1、本word文檔 可編輯 可修改126.國家基層高血壓防治管理指南2017要點：ACEI和ARB。ACEI與ARB降壓作用機制相似，應至少具備一種；B：受體阻滯劑；C：CCB，即鈣通道阻滯劑，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常用于降壓；D：利尿劑，噻嗪類利尿劑常用于降壓。基層高血壓管理流程診療關鍵點1.血壓測量“三要點”：安靜放松，位置規范，讀數精準2.診斷要點：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日三次超標確診3.健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運動，戒煙限酒心態平4.治療“三原則”：達標、平穩、綜合管理5.基層高血壓轉診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發、難控制高血壓診斷一、血壓測量（一）測量

2、方式1.診室血壓：基層醫療衛生機構應以診室血壓作為確診高血壓的主要依據；2.家庭自測血壓：作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷（家庭自測血壓方法詳見手冊）；3.動態血壓監測：有條件的基層醫療衛生機構可采用，作為輔助診斷及調整藥物治療的依據。（二）測量儀器1.選擇經認證的上臂式電子血壓計或符合標準的臺式水銀柱血壓計，定期校準。2.袖帶的大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑，常規袖帶長2226cm，寬12cm，上臂臂圍大者應換用大規格袖帶。（三）測量方法規范測量“三要點”：安靜放松，位置規范，讀數精準。安靜放松：去除可能有影響的因素（測量前30分鐘內禁止吸煙、飲咖啡或茶等，

3、排空膀胱），安靜休息至少5分鐘。測量時取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，不說話。位置規范：上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓計也應置于心臟水平）；袖帶下緣應在肘窩上2.5cm（約兩橫指），松緊合適，可插入12指為宜。臺式水銀柱血壓計測量時，聽診器胸件置于肱動脈搏動最明顯處，勿綁縛于袖帶內。讀數精準：電子血壓計直接讀取記錄所顯示的收縮壓和舒張壓數值；水銀柱血壓計，放氣過程中聽到的第1音和消失音（若不消失，則取明顯減弱的變調音）分別為收縮壓和舒張壓，眼睛平視水銀柱液面，讀取水銀柱凸面頂端對應的偶數刻度值，即以0，2，4，6，8結尾，如142/94mmHg。避免全部

4、粗略讀為尾數0或5的血壓值。注意：（1）首診測量雙上臂血壓，以后通常測量讀數較高的一側。若雙側測量值差異超過20mmHg，應轉診除外繼發性高血壓。（2）確診期間的血壓測量，需間隔12分鐘重復測量，取兩次讀數的平均值記錄；若收縮壓或舒張壓的兩次讀數相差5mmHg以上，應測量第3次，取讀數最接近的兩次的平均值記錄。二、診斷標準1.以診室血壓測量結果為主要診斷依據：首診發現收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，建議在4周內復查兩次，非同日3次測量均達到上述診斷界值，即可確診；若首診收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉診；無明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并

5、安靜休息后復測仍達此標準，即可確診，建議立即給予藥物治療。2.診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結合動態血壓監測或家庭自測血壓輔助診斷。動態血壓和家庭自測血壓診斷高血壓的標準見表1，具體參見手冊；無條件的，建議轉診。表1診室及診室外高血壓診斷標準（SBP和/或DBPmmHg）診室140和/或90動態血壓監測白天135和/或85夜間120和/或7024小時130和/或80家庭自測血壓135和/或853.注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發性高血壓等需轉診的情況（見下文“轉診”章節）。4.特殊定義：白大衣高血壓：反復出現的診室血壓升高，而診室外的動態血壓監測或家庭自測血壓正常。單純性收縮

6、期高血壓：收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg。三、評估目的是評估心血管病發病風險、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基礎。初診時及以后每年建議評估一次。評估內容包括病史、體格檢查及輔助檢查：病史：既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病、外周動脈粥樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發心血管病家族史；吸煙、飲酒史。體格檢查：血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認有無下肢水腫等。輔助檢查：血常規、尿常規、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖（識別有無左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動等）。有條件者可選做：動態血壓監測、超聲心動

7、圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。高血壓治療一、治療原則高血壓治療三原則：達標、平穩、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發癥的發生和死亡風險，因此：首先要降壓達標。不論采用何種治療，將血壓控制在目標值以下是根本。其次是平穩降壓。告知患者長期堅持生活方式干預和藥物治療，保持血壓長期平穩至關重要；此外，長效制劑有利于每日血壓的平穩控制，對減少心血管并發癥有益，推薦使用。第三，對高血壓患者應進行綜合干預管理。選擇降壓藥物時應綜合考慮其伴隨合并癥情況；此外，對于已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的患者，應考慮給予抗血小板及調脂治療，以降低心血管疾病再發及死亡風險。二、降壓

8、目標高血壓患者的降壓目標是：收縮壓140mmHg且舒張壓90mmHg。年齡80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標為：收縮壓150mmHg且舒張壓90mmHg。三、生活方式干預對確診高血壓的患者，應立即啟動并長期堅持生活方式干預，即“健康生活方式六部曲”限鹽減重多運動，戒煙限酒心態平。一些生活方式干預方法，不但可明顯降低血壓，也可預防心血管病，如戒煙、減輕體重、適度運動等，應大力提倡。各類生活方式干預目標及降壓效果見表2。根據患者具體情況，與患者共同討論需要改善的生活方式，制定最終目標，每次隨訪根據改善情況設定近期的具體目標，為患者提供咨詢、鼓勵其堅持。為提高可行性，可根據患者意愿，

9、每次有針對性地選擇12項需改善的生活方式，持續督促、追蹤。四、藥物治療（一）啟動藥物治療時機所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預的同時立即啟動藥物治療。僅收縮壓160mmHg且舒張壓100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫生也可根據病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預最多3個月，若仍未達標，再啟動藥物治療。（二）降壓藥物選擇盡量選用證據明確、可改善預后的五大類降壓藥物，即ACEI、ARB、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文根據英文單詞的首字母，分別以A、B、C、D簡稱。A：ACEI和ARB。兩類藥物降壓作

10、用明確，尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充足證據證明可改善預后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護作用，但雙側腎動脈狹窄、肌酐（Cr）3mg/dl（265mol/L）的嚴重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計劃妊娠患者禁用。ACEI類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經性水腫的可能，但少見。B：受體阻滯劑。可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應用，應待

11、病情平穩后。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用受體阻滯劑。以受體阻滯作用為主的和受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴重心動過緩患者，如心率55次/分、病態竇房結綜合征、二度或三度房室傳導阻滯。哮喘患者禁用。大劑量應用時對糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。C：CCB。最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強，耐受性較好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見的不良反應是頭痛、踝部水腫等。D：利尿劑，噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于

12、老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發生率也相應增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪12.5mg，每日一次。利尿劑與ACEI或ARB類藥物合用，可抵消或減輕其低鉀的副作用。痛風患者一般禁用噻嗪類利尿劑。嚴重心力衰竭或慢性腎功能不全時，可能需要應用袢利尿劑如呋塞米，同時需補鉀，此時建議轉診至上級醫院進一步診治。近年來由上述五大類藥物組合而成的固定劑量復方制劑,由于服用方便，易于長期堅持，已成為高血壓治療的新模式，推薦使用。其他有明確降壓效果的藥物，包括復方利血平片、復方利血平氨苯蝶啶片等根據患者情況仍可使用。基層常用

13、降壓藥物用法、適應證、禁忌證及不良反應見附件。（三）藥物治療方案根據患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優選長效藥物。除心力衰竭及體位性低血壓風險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始，具體參見附件。1.無合并癥高血壓藥物治療方案第一步：收縮壓160mmHg且舒張壓100mmHg：單藥起始，可選擇C、A、D或B。B尤其適用于心率偏快者。起始劑量觀察24周，未達標者加量，或更換另一種藥物，或直接聯合使用兩種藥物（見聯合藥物推薦），每調整一次觀察24周；收縮壓160mmHg和/或舒張壓100mmHg：推薦兩種藥物聯合使用，如C+A，A+D，C+D，或

14、C+B，或者選用相應的固定劑量復方制劑。未達標則采用如上方法增加劑量或更換方案，每調整一次治療觀察24周。第二步：上述兩藥聯合方案血壓仍未達標，加用第三種藥物,可選C+A+D或C+A+B。第三步：三種藥物足量，觀察24周仍未達標，可直接轉診；也可A、B、C、D四類藥物合用，24周仍未達標再轉診。2.有合并癥高血壓藥物治療方案（注：合并癥急性期建議轉診治療）合并心肌梗死：首選A+B，小劑量聯用，避免出現低血壓。若未達標可加量，仍未達標加用長效C或D（包括螺內酯）；合并心絞痛：可選擇B或A或C，可聯用，仍未達標加用D；合并心力衰竭：A+B，小劑量聯用，合并鈉水潴留時加用D，一般選擇袢利尿劑，并補鉀

15、，可加螺內酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。合并心力衰竭患者起始聯用A和B，主要用于改善預后，應注意血壓偏低者起始劑量宜小，緩慢加量；合并腦卒中：可選擇C、A、D，未達標者可聯合使用；合并糖尿病：首選A，未達標者加用C或D；合并慢性腎臟疾病：首選A，未達標者加用C或D。肌酐水平首次超出正常范圍，建議降壓治療方案由上級醫院決定。合并外周動脈粥樣硬化病：初始選擇C、A、D或B均可，單藥未達標可聯合用藥，同“無合并癥高血壓藥物治療方案”。但慎用非選擇性受體阻滯劑如普萘洛爾。有合并癥高血壓治療方案推薦見表3。（四）用藥注意事項每次調整藥物種類或劑量后建議觀察24周，評價藥物治療的有效性，避免

16、頻繁更換藥物，除非出現不良反應等不耐受或需緊急處理的情況。ACEI與ARB一般不聯用。A與B不作為兩藥聯用的常規推薦，除非針對心肌梗死、心力衰竭患者。（五）已用藥患者的治療方案調整建議已達標：無合并癥的高血壓患者，如已用藥達標，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療；未達標：建議采用上述治療方案調整藥物。因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達標為根本，允許使用其他類別降壓藥物。已服藥達標的患者，出現偶爾的血壓波動，應注意排除誘因，避免依據單次血壓測量值頻繁調整藥物。（六）綜合干預管理高血壓患者選擇降壓藥物時應綜合考慮伴隨的合并癥，如上文所述；對于已患心血管疾病患者及具有某

17、些危險因素的患者，應考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發及死亡風險。具體建議如下：1.小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩定控制在150/90mmHg以下建議服用：阿司匹林75100mg，每日1次（活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。2.他汀等調脂藥物：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，應長期服用他汀類藥物，必要時加用其他調脂藥物，使LDL-C降至1.8mmol/L以下；無上述心血管病，但合并下述疾病或情況也應服用他汀類等調脂藥物：（1）慢性腎臟疾病；（2）糖尿病；（3）嚴重高膽固醇血癥：TC7.2mmol/L或

18、LDL-C4.9mmol/L；（4）至少具有下述三項危險因素中的兩項：吸煙；HDL1mmol/L；45歲男性或55歲女性。其中高血壓合并慢性腎臟疾病患者，建議LDL-C降至1.8mmol/L以下；其他情況建議LDL-C降至2.6mmol/L以下。不符合上述情況，但LDL-C3.4mmol/L的高血壓患者，建議服用他汀類藥物將LDL-C降至3.4mmol/L以下（具體見表4）。表4高血壓合并相關疾病或情況的調脂目標（高血壓合并疾病/情況LDL-C目標值）冠心病；缺血性卒中；外周動脈粥樣硬化病；慢性腎臟疾病1.8mmol/L糖尿病TC7.2mmol/L或LDL-C4.9mmol/L；/吸煙+HDL

19、1mmol/L吸煙+45歲男性或55歲女性；/HDL-C1mmol/L+45歲男性或55歲女性2.6mmol/LLDL-C3.4mmol/L（不符合上述情況）3.4mmol/L具體用藥如辛伐他汀2040mg，每晚1次；阿托伐他汀1020mg，每日1次；瑞舒伐他汀510mg，每日1次，若LDL-C不達標可適當增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀察36個月，如LDL-C未能達標，建議轉診治療。他汀類藥物總體耐受性好，但有導致肌病、橫紋肌溶解、轉氨酶升高等副作用的可能，且隨劑量增加風險升高。對初始用藥的患者，6周內應復查血脂、轉氨酶和肌酸激酶，無不良反應且LDL-C達標后，

20、可調整為612個月復查一次。他汀類藥物具體劑量、降脂效能及使用注意事項見手冊。（七）血壓180/110mmHg的緊急處理1.血壓180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發癥的臨床癥狀：（1）口服短效降壓藥物，如卡托普利12.525mg，或硝苯地平10mg或美托洛爾25mg口服，1小時后可重復給藥，門診觀察，直至降至180/110mmHg以下；（2）仍180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉診；（3）2448h降至160/100mmHg以下，之后調整長期治療方案；（4）注意：嚴禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。2.血壓180/110mmHg，伴有心、腦、腎急性并發癥的臨床癥狀：（1）立即轉診；（2）等待轉診過程中，可參照手冊做簡單處理。轉診需轉診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發性高血壓以及多種藥物無法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議基層就診。轉診后24周基層醫務人員應主動隨訪，了解患者在上級醫院的診斷結果或治療效果，達標者恢復常規隨訪，預約下次隨訪時間；如未能確診或達標，仍建議在上級醫院進一步治療。初診轉診（1）血壓顯著升高180/110mmHg，經短期處理仍無法控制；（2）懷疑新出現心腦腎并發癥或其他嚴重臨床情況；（3）妊娠和哺乳期女性；（4）發病年齡30歲；（5）伴蛋白尿或血尿；（6