1、本word文檔 可編輯 可修改263.小腸出血診治專家共識意見（2018年，南京）要點1.常規內鏡：常規內鏡包括上消化道內鏡和結腸鏡，為小腸出血的初步檢查。2.膠囊內鏡：目前，膠囊內鏡檢查已成為小腸疾病的一線檢查技術和小腸出血的主要診斷方法之一。3.小腸鏡：小腸鏡是目前小腸疾病的主要檢查手段。探條式小腸鏡已不再應用，推進式小腸鏡也已較少應用。目前，應用最廣泛的是各種器械輔助式小腸鏡。推進式小腸鏡：雙氣囊小腸鏡（DBE）：單氣囊小腸鏡（SBE）：螺旋管式小腸鏡（SE）：（三）CT/MRI小腸影像學檢查CTMR小腸影像學檢查作為非侵入性檢查，易被患者接受。可以在相對短的時間內完成對整個小腸疾病的評

2、價，觀察到腹部實質臟器及腸腔內外情況，并可顯示病變及毗鄰血管、淋巴結之間的關系，有利于術前評估。作為小腸出血影像學的初步篩查，應首選小腸計算機斷層掃描造影（CTE）。MRI檢查雖無X射線且對軟組織分辨率高，但相對費時，空間分辨率也不如CT檢查。1.小腸CTE和計算機斷層掃描血管造影（CTA）：CTA對急性小腸出血的診斷價值較高，適用于活動性出血（出血速率0.3mL/min）患者。在行小腸CTE檢查時，可對動脈、靜脈血管進行三維重建。所以小腸CTE可同時完成CTA和計算機斷層掃描靜脈成像（CTV）檢查。這種一次檢查就完成腹、盆腔臟器和血管的多期掃描，稱之為“一站式檢查”，對小腸疾病的診斷非常實用

3、和有效，但不適用于急性大出血患者。2.小腸磁共振成像造影（MRE）：目前，小腸MRE檢查應用于小腸出血診斷的相關研究較少，其診斷價值尚不明確。（四）血管造影與CTA不同，血管造影是一項有創性檢查，適用于活動性出血（出血速率0.5mL/min）患者，對小腸出血的診斷率約為50。對于血流動力學不穩定的急性小腸大出血患者，可首選血管造影。血管造影的優點在于能直接進行血管栓塞治療，止血率較高。缺點為其屬有創性檢查及存在輻射暴露，同時有發生腎功能衰竭、缺血性腸炎等并發癥的風險。血管造影對腫瘤和血管發育不良造成的出血性病變診斷價值較大。（五）核素掃描核素掃描僅對活動性出血（出血速率0.10.5mL/min

4、）有診斷價值，診斷率約為50，尤其適用于間歇性和延遲性小腸出血，不適用于大出血患者。（六）X線鋇劑檢查小腸鋇劑檢查包括全小腸鋇劑造影和小腸鋇劑灌腸。全小腸鋇劑造影對小腸出血的診斷率不高，并且假陰性率較高。（七）手術探查和術中內鏡檢查如以上多種檢查手段仍未能明確病因，且反復出血嚴重影響患者生命質量或生命時，建議行手術探查和術中內鏡檢查。三、小腸出血診治推薦流程近年來，研究證據更為充分，現對診治流程進行優化，見圖。四、小腸出血的治療（一）支持治療對于小腸出血患者的治療，尤其是對急性大出血患者，應先復蘇再明確診斷。首先要根據患者的臨床狀態、循環容量缺失程度、出血速度、年齡和并發癥情況，給予適當的補液

5、及輸血治療，以維持生命體征，并創造條件進行病因診斷。大多數慢性或間歇性出血患者都會存在不同程度的缺鐵性貧血，因此建議給予補鐵治療以糾正貧血。（二）內鏡下治療小腸鏡的出現使小腸出血的治療變得更為準確、有效，因為可在內鏡直視下進行止血治療。治療方法可結合當地醫療條件和醫師對技術的熟悉程度，選擇燒灼、鈦夾或局部注射、噴灑止血劑等治療手段，異位靜脈曲張和藍色橡皮大皰痣綜合征可采用硬化劑注射。（三）血管造影下栓塞主要用于小腸急性大出血，方法主要包括選擇性動脈內加壓素治療、超選擇性微線圈栓塞或合用明膠海綿或聚乙烯醇栓塞等。該治療方式快速、有效，但有可能發生小腸壞死，須密切監測。（四）藥物治療1.生長抑素及

6、其類似物：生長抑素及其類似物在急性消化道出血治療中的短期應用較為廣泛，長期應用對胃腸道毛細血管擴張和藍色橡皮大皰痣綜合征引起的慢性腸道出血有一定的治療作用，其機制可能與抑制血管生成和內臟血流有關。推薦用法：先用奧曲肽100g皮下注射，3次/d，共4周，第周起采用長效奧曲肽20mg每月肌內注射1次，療程6個月；或蘭瑞肽（lanreotide，一種長效生長抑素八肽類似物）90mg每月肌內注射1次。2.沙利度胺：為谷氨酸衍生物，對血管擴張引起的小腸出血有效，可能與其抗血管生成作用有關。推薦用法：沙利度胺100mg，每日1次或分次服用。（五）外科治療隨著內鏡技術的不斷發展，手術治療小腸出血已不再是一線

7、治療手段。但對于小腸腫瘤、經保守治療無效的大出血、小腸穿孔、小腸梗阻和不明原因的反復出血等仍是手術治療的指征。小腸出血診治流程推薦意見1.對于反復出血或既往檢查不完善的患者，可考慮重復進行常規內鏡檢查（推薦級別強，證據水平為低質量）。2.如果兩次常規內鏡檢查均未明確出血原因，下一步應該檢查小腸（推薦級別強，證據水平為中等質量）。3.膠囊內鏡是常規內鏡檢查陰性、懷疑小腸血管性疾病或黏膜疾病出血患者的首選檢查方法（推薦級別強，證據水平為中等質量）。4.小腸CT造影是常規內鏡檢查陰性、懷疑梗阻、懷疑小腸腫瘤或其他疾病出血、或膠囊內鏡檢查陰性患者的首選影像學檢查方法（推薦級別強，證據水平為很低質量）。5.優先行小腸鏡檢查一般用于有膠囊內鏡檢查禁忌證、出血量較大或考慮行內鏡下治療的患者（推薦級別強，證據水平為高質量）。6.對于以上多種檢查手段未能明確病因或無法行小腸鏡檢查，并且反復出血嚴重影響生命質量或生命的患者，推薦手術探查和術中進行內鏡檢查（推薦級別強，證據水平為低質量）。7.對于經膠囊內鏡或小腸鏡檢查發現活動性出血灶，并且同時存在進行性貧血加重或活動性出血的患者，如有條件，應采取內鏡下止血治療（推薦級別強，證據水平為很低質量）。8.內鏡下治療措施應根據當地醫療條件、患者病因和治療應答情況綜合決定（推薦級別為有條件推薦，證據水平為中等質量）。9.