1、本word文檔 可編輯 可修改202.中國女性尿路感染診療專家共識(2017）要點女性尿路感染概述（一）定義和分類女性尿路感染是指發生在女性，由病原微生物在腎臟、輸尿管、膀胱和尿道異常繁殖所致的急性或慢性炎癥，按照不同的標準有以下分類：1.按照女性的特有狀態分為：非妊娠絕經前尿路感染、妊娠尿路感染和絕經后尿路感染。2.按照臨床表現分為：單純性尿路感染、復雜性尿路感染、反復發作性菌尿和尿道綜合征。3.按照解剖部位分為：上尿道感染（腎盂腎炎）和下尿道感染（膀胱炎和尿道炎）。（二）病因學我國女性尿路感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，大腸埃希菌是首位的病原菌，其次是革蘭陽性球菌、克雷伯菌及假單胞菌屬，后

2、者在妊娠期和絕經后的女性尿路感染中尤為常見。病原菌以單一菌種多見，但在復雜性尿路感染可見兩種以上細菌混合感染，并可合并厭氧菌及真菌感染。（三）易感因素1.生理結構：2.避孕用品：3.妊娠期易感因素：4.絕經后易感因素：（四）診斷依據患者癥狀、體格檢查、實驗室和影像學檢查進行診斷。中段尿標本培養的病原學檢查是診斷尿路感染的金標準。1.美國感染疾病學會（IDSA）2011年和歐洲臨床微生物學和感染疾病學會（ESCMID）2015年發布的尿路感染診斷的病原學標準：2.我國國家衛生和計劃生育委員會頒布的現行尿路感染的病原學診斷標準：（1）新鮮中段尿沉渣革蘭染色后用油鏡觀察，細菌1個/視野；（2）新鮮中

3、段尿細菌培養計數105CFU/ml；（3）膀胱穿刺的尿培養陽性。符合上述指標之一者，可診斷尿路感染。（五）治療1.一般性治療：去除誘發尿路結構及功能異常的因素；合理休息、多飲水、堿化尿液等。2.針對病原菌的治療：在留取清潔中段尿樣本進行病原學培養之后，進行經驗性治療，根據藥敏試驗結果來選擇抗感染藥物。二、女性單純性尿路感染（一）定義及流行病學急性單純性尿路感染分為急性單純性下尿路感染和急性單純性腎盂腎炎。（二）臨床表現及診斷1.臨床表現：（1）尿道炎：發作性尿痛、尿頻、多無尿血和恥骨聯合上疼痛。（2）膀胱炎：通常表現為尿頻、尿急、尿痛及下腹部疼痛。30%的患者可見血尿。一般無全身感染癥狀，體溫

4、正常或僅有低熱。（3）急性腎盂腎炎：尿急、尿頻、尿痛、腰痛、排尿困難等泌尿系統癥狀，同時可伴由發熱、寒戰、惡心、嘔吐等全身癥狀，嚴重的出現膿毒血癥。體檢時肋脊角壓痛及腎區叩痛可陽性。2.實驗室及影像學檢查：新鮮清潔中段尿每高倍視野白細胞5個，清潔中段尿細菌培養陽性。可伴血白細胞升高，中性粒細胞比例增高，血沉增快等，泌尿系超聲篩查是否存在尿路結構的異常。3.診斷：主要通過臨床表現、實驗室及影像學檢查進行診斷，需排除尿路畸形、腎積水、尿潴留等復雜性因素。新鮮清潔中段沉渣沒高倍視野白細胞5個，提示尿路感染；尿細菌學檢查是診斷尿路感染金標準。（三）治療推薦首先留取尿液標本行細菌學檢查，再開始經驗性治療

5、，首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物，72h顯效者無需換藥，否則應根據藥敏結果更改抗生素。1.非藥物治療：多飲水，對反復發生的單純性尿路感染，囑患者改變生活習慣，如排便習慣、避孕方法等。2.藥物治療：（1）下尿路感染：可選用半合成青霉素或頭孢菌素類抗生素，任選一種連用3d。應用上述抗生素可同時口服碳酸氫鈉片。衣原體感染患者要根據藥敏試驗結果，半合成四環素類、大環內酯類藥物的使用要有明確指征，同時應充分權衡利弊，決定是否采用。（2）急性腎盂腎炎：輕、中度腎盂腎炎推薦以口服藥物門診治療為主，療程1014d，推薦首選第三代頭孢菌素類藥物治療。重癥腎盂腎炎推薦以靜脈用藥住院治療為主，療程1014d，。推薦首

6、選第三代頭孢菌素類藥物治療。當藥敏結果為革蘭陽性病原菌時，選擇應用青霉素+-內酰胺酶抑制劑。患者體溫恢復正常后3d改為口服抗生素，完成14d療程。當藥敏結果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）陽性時總療程延長至1421d。三、女性復雜性尿路感染（一）定義及流行病學復雜性尿路感染是指患者伴有導致尿路感染發生或者治療失敗風險增加的合并癥，存在尿路結構或功能異常，或其他潛在疾病。（二）臨床表現及診斷1.臨床表現：臨床表現復雜多樣，差異很大。部分患者可為無癥狀性菌尿；也可表現為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、發熱、腰痛和腎區叩擊痛；嚴重者可出現腎乳頭壞死、腎周圍膿腫、尿膿毒癥和腎功能損傷。2.復雜性尿路

7、感染的診斷標準：尿培養陽性，且至少存在1條潛在復雜因素。對于無癥狀性復雜性尿路感染，需要連續2次尿培養（至少間隔24h）菌落計數105CFU/ml，并且為同一細菌。3.復雜因素的診斷：懷疑有腎臟先天性畸形、尿路梗阻或者老年患者應常規進行影像學檢查，首選超聲檢查，已明確是否存在尿路梗阻、結石、腫瘤等病變，可選尿路平片（KUB）和靜脈尿路造影（IVU）。超聲和KUB+IVU有陽性發現時可選擇CT或磁共振（MRI）進一步明確診斷。對于反復發作的血尿及尿路刺激征的高危或者建議膀胱鏡檢查。（三）治療復雜性尿路感染的治療包括對尿路感染本身及合并癥和復雜因素的治療。對于無癥狀性菌尿，不建議常規抗感染治療。對

8、于癥狀性尿路感染，除進行抗感染治療外，需要進行去除或減輕復雜因素的治療，必要時給予營養支持治療。1.抗生素治療：推薦口服抗生素，若患者不能耐受或藥效不佳時可胃腸外用藥，不推薦預防性應用抗生素防止尿路感染。經驗治療需要判斷可能病原體的細菌譜并結合當地細菌耐藥狀況，膀胱泌尿系結構和功能異常和潛在疾病的嚴重程度。根據病情選擇廣譜頭孢類抗生素、經腎排泄的氨芐青霉素/-內酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類。初始經驗性治療可選用氨芐青霉素/-內酰胺酶抑制劑、第二/三代頭孢菌素；初始治療失敗或嚴重病例經驗治療可選用哌拉西林/-內酰胺酶抑制劑、第三頭孢菌素、碳青霉烯類等。一般療程1014d，或癥狀控制后繼續用藥35d，

9、療程與潛在疾病的治療密切相關。2.抗真菌治療：無癥狀真菌尿路感染一般不必給予抗真菌治療，但對于中性粒細胞減少、近期接受泌尿道手術、尿培養陽性且尿液鏡檢發現真菌菌絲、長期使用激素和/或免疫抑制劑及腎移植等高危人群則需要用藥。經驗選用從腎排泄的氟康唑，耐藥可給予伊曲康唑、氟胞嘧啶或卡泊芬凈，結合病情也可考慮應用兩性霉素B，單用或聯合應用。3.處理尿路結構或功能異常：4.隨訪：治療結束前、后59d級46周行細菌培養和藥敏試驗。四、女性反復發作的尿路感染（一）定義指在12個月內出現尿路感染3次貨3次以上，可分為復發和重新感染。（二）臨床表現及診斷反復發作尿路感染的療程表現包括排尿困難、尿頻、尿急、尿痛

10、、搬貨不伴有血尿，多無全身癥狀或比較輕微。診斷依據包括臨床表現，既往尿路感染病史及細菌學檢查（清潔中段尿培養細菌數105CFU/ml）。（三）治療1.一般治療：2.藥物治療：（1）初次治療的方案同單純性尿路感染，反復發作需根據尿培養病原學結果選擇敏感抗生素。（2）非復雜性反復發作膀胱炎的女性患者，能夠通過自我診斷判斷病情，可選擇短期對尿路感染常見菌敏感的抗生素治療，但若治療48h后癥狀無緩解需專科就診。（3）對于常規抗生素治療無效的反復發作患者可給予持續性抗生素治療，如甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲噁唑（TMP-SMX）；呋喃妥因、頭孢氨芐、喹諾酮類等1次/d，逐漸減量至3次/周，口服612個月至停藥，

11、再評估病情。3.預防性治療：需在根治性抗生素治療12周后，并且尿培養結果轉為陰性方可實施。五、妊娠期尿路感染（一）妊娠期及流行病學妊娠期尿路感染是指妊娠期各種微生物侵及尿路引起的炎癥，主要表現為無癥狀性菌尿、急性膀胱炎和急性腎盂腎炎。（二）臨床表現及診斷1.臨床表現：（1）無癥狀細菌尿：（2）急性膀胱炎：（3）急性腎盂腎炎2.診斷：應結合病史、體格檢查并評估胎兒健康狀況。診斷標準與非妊娠婦女相同，清潔中段尿培養是診斷金標準。（三）治療1.無癥狀細菌尿和急性膀胱炎：妊娠期無癥狀性菌尿應給予抗生素徹底治療，急性膀胱炎應給予充分治療。體外藥敏試驗不是治療的唯一依據，選擇尿中藥物能達到有效濃度的抗菌藥

12、物。表1妊娠期無癥狀性菌尿或膀胱炎的治療方案（抗生素方案/療程）阿莫西林500mg，1次/8h，口服35d阿莫西林/克拉維酸500mg，1次/12h，口服35d頭孢氨芐500mg，1次/8h，口服35d2.急性腎盂腎炎：如果癥狀輕微，并能夠密切隨診，可門診給予抗生素治療，推薦的靜脈用抗生素治療方案如表2.臨床癥狀改善后可改為口服抗生素繼續治療，總療程710d。表2妊娠期急性腎盂腎炎的治療方案（抗生素方案）頭孢曲松鈉12g，靜脈注射或肌肉注射，1次/24h哌拉西林/他唑巴坦3.3754.5g，靜脈注射，1次/6h頭孢吡肟1g，靜脈注射，1次/12h亞胺培南-西司他丁500mg,靜脈注射，1次/6h氨芐青霉素2g，靜脈注射，1次/6h3.合并尿路結構噁功能異常：治療原則同非妊娠婦女的復雜性尿路感染，糾正尿路異常因素，選擇敏感的抗生素治療710d。4.預防：妊娠期婦女應在妊娠后的前3個月進行篩查，行尿常規檢查。并于首次就診時常規行中段尿培養；對于標本污染、既往有反復感染病史及尿路結構異常的患者進行再次篩查。六、絕經后尿路感染（一）定義及流行病學絕經后尿路感染是指女性月經完全停止1年以上發生的尿路感染。（二）臨床表現及診斷絕經后尿路感染多是非復雜性尿路感染，臨床表現長為無癥狀性菌尿，少數表現為癥狀性尿路感染和反復發作的尿路感染，后者時間可達1年以上。診斷應綜合考慮病史和體