1、華 川 醫 院科主任工作手冊科 室： 住院部內科 姓 名： 李先順 年 度： 2015 目 錄1、科室人員花名冊2、院科負責人綜合目標考核評分表3、科主任工作職責4、部分醫療質量統計指標參考值醫療質量統計指標參考值5、科室年度工作計劃6、科室質量管理方案7、科室質量管理組織8、科室質量管理員職責9、科室質量管理與持續改進計劃10、科室工作重點和小結11、科室質量控制小組活動記錄12、臨床、醫技、藥劑溝通記錄13、科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表14、科室工作檢查記錄15、科室醫務人員出勤登記表16、新技術、新項目登記表17、學術活動登記表18、學術論文發表登記表19、進修生登記表20、其他備注

2、事宜科室人員花名冊姓 名職稱學歷所定專業任職時間入科時間出科時間年度考評院科負責人綜合目標考核評分表項目考評要求分值檢查方式評分標準實得分扣分理由管理水平 （40）科室職工遵守院紀院規，無遲到早退，上班無等喊，如職工有違紀做到本科有記錄并與院記錄一致。8由分管領導查：科室內排班記錄、本科職工的考勤記錄，行管人員查每日工作日志科室內無排班及考勤記錄不得分，本科人員有違紀行為未記錄一次扣2分，未教育處理上報分管領導一次扣2分，扣完為止。每周一次大掃除，每月一次大檢查，重大活動隨時組織，每次做到有記錄沒參加或不清潔的科室記錄到人有處理意見，按時參加月底的清潔檢查8由分管領導評：查平時臨時每周每月清潔

3、衛生及工作記錄沒有組織督促一次扣3分，出現不清潔科室或個人一次扣0.5分，對不清潔科室或個人沒有處理一次扣1分。上述扣完為止。科室以病人為中心,認真接待病人的投訴處理,對因個人因素處理不當致病人投訴的按院規得到處理并有記錄及改進辦法;每月有一次針對本科人員的問卷調查.滿意率達95%以上8由分管領導核查:查問卷調查表,院辦和科室內投拆處理記錄。病人有投訴科室內無記載或未匯同分管領導共同處理不得分。無問卷調查表一次扣3分.滿意率下降一個百分點扣工作運轉有序，科室人員分工合理，對院委會會議精神傳達并落實.周會及學習會議能組織,科主任手冊完成有序質量良好8由院辦查；會議簽到、內容記錄及科主任手冊。看工

4、作是否責任到人。科室人員分工不明無職責及記錄不得分。無故未組織會議一次扣3分，每次會議無簽到及無故不參加人員無處理記錄一次1分科內財務管理規范，各種收費到位無掉收，私收，亂收行為，合作醫療、醫保無扣款，公有財產無流失。有科室增收節支方案，對領導提醒節約意識有改正辦法及處理意見8由財務負責人查：查科內財務管理制度，日常財務數據統計是否完善，有無單位財產損失。查合作醫療及醫保扣款情況，查固定資產登記情況。財務每月核實衛生材料支出比，分管后勤領導隨時發現有水電浪費隨時記載管理中出現財務漏洞不得分，無本科統計數據分析扣2分，無正當理由導致合作醫療或醫保扣款100-500元內扣1分，500-1000元扣

5、2分，1000-2000元扣3分，2000元以上不得分，固定資產流失扣2分。增收節支整改措施不力一次扣0.5分。工作質量（30）有院、科兩級下達的明確工作質量標準，有科內每個崗位有質量管理方案及考核辦法，并每月有考核結果，對考核結果有整改措施10由相關科室的分管領導查：科主任手冊及考核記錄科室無質量管理方案及考核辦法不得分，未組織質量考核及記錄一次扣3分，對本科室日常發生的差錯未管理未處理視情節一次扣0。55分，對當月通報的問題無整改措施或未整改扣一次3分有本科室明確的經濟任務指標，及業務發展規劃，開展新技術新業務并組織實施10由分管領導查：統計數字和指標；由分管領導科室業務發展的新項目落實情

6、況。對科室經濟數字掌握不準扣2分，未按計劃按月組織實施落實扣2分。有科室內業務學習計劃，并按月落實，做好記錄，考核學習結科內職工掌握較好10由分管領導查；科室學習計劃，學習簽到記錄，學習筆記本，查看考核試卷，現場抽查考核職工知識了解情況無繼續教育規劃與記錄、未組織學習不得分。科內年青職工考核不合格一名扣1分。業務考試不及格一名扣1分。個人工作作風（15）科室之間協作精神強。每月一次各科室溝通。相關科室反映的問題有記錄并有反饋處理意見并落實5由分管領導查：查科室溝通記錄，聽相關科室的反映情況。科室間無溝通機制扣2分；科室間不能主動配合反映至院辦一次扣2分。對溝通的問題重復出現不處理一次扣2分。能

7、帶頭遵守單位考勤制度，打卡規范。請假講程序，向院長匯報，總值班備案，科室安排妥當無誤。5由分管領導查：考勤記載及打卡記錄、院辦請假記錄考勤、打卡違紀一次扣0.5分。一次請假不講程序扣2分。顧大局，識大體，對院領導安排的中心工作和臨時性指排工作盡心盡力。帶頭執行各項規章制度5聽院領導班子反映：查院辦會議每次工作安排完成情況和各種檢查結果。對院領導安排工作不能認真完成一次扣1分，一項院、科規章制度不能遵守扣2分，扣完為止，。因不服從安排工作不能落實全扣。統籌安排（15）工作做到月計劃、周安排，有記錄，對安排的事情做到有記錄并落實15由分管領導和院辦查、聽、看：每月工作計劃安排表每月無計劃無安排不得

8、分，一項工作不落實按比例扣分。科主任工作職責1、在院長領導下，負責本科室的醫療、教學、科研及行政管理工作，組織完成各項指令性任務。2、負責制定本科室的工作計劃，并具體組織實施，督導檢查。3、領導本科人員完成日常性工作，并及時傳達有關會議精神。4、定時查房，共同研究解決重癥疑難病人診斷與治療的難、疑點問題。5、督導檢查各級醫護人員對各項規章制度的執行情況及技術操作常規的執行情況，嚴防醫療差錯、醫療糾紛及醫療事故的發生。6、定期定時參加門診、會診、出診及決定科內病員的轉科、轉院處理，并組織疑難病病例討論。7、領導全科人員進行業務培訓，技術考核工作。統一安排進修、實習生的工作。8、嚴抓醫德醫風教育，

9、始終堅持廉潔行醫以病人為中心的主題。9、負責科內、科間各種關系的協調，協調處理多環節因素的投訴。10、完成院長交辦的其他工作任務。部分醫療質量統計指標參考值醫療質量統計指標參考值序號醫療質量統計指標參考值序號醫療質量統計指標參考值12345678910111213入出院診斷符合率手術前后診斷符合率入院三日確診率住院急、危、重癥搶救成功率院內急診會診到位時間臨床診斷與放射診斷符合率無菌手術切口甲級愈合率無菌手術切口感染率住院病人轉診率住院產婦死亡率活產新生兒死亡率一級護理合格率醫療護理技術操作合格率 90 % 95 % 90 % 70 %10分鐘 90 % 95 % 0.5% 3 % 0.02

10、% 0.5 % 80 % 90 %14151617181920212223242526護理文書書寫合格率急救物品完好率常規器械消毒滅菌合格率昏迷、癱瘓病人褥瘡發生數一人一針一管執行率門診病歷書寫合格率飲片中藥處方稱量誤差b超檢查陽性率x線機檢查陽性率臨床生化檢驗室間質評參與率特殊藥品管理使用規范率醫療事故發生數重大醫療過失行為和醫療事故報告率 90 %100 %100 %0100 % 90 % 5 % 30 % 50 %100 %100 %0100 %科室2015年度工作計劃 為了確保醫院醫療安全和醫保安全； 進一步提高社會效益和經濟效益，使醫院朝著良性可持續發展之路不斷向前， 特制訂如下（2

11、015年） 工作計劃： 一2015年總的工作任務： 年度科室質量管理方案 年度科室質量管理組織 年度科室質量管理員職責 年度科室質量管理與持續改進計劃 一月科室工作重點和小結 工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數一月科室質量控制小組活動記錄活動時間： 地點： 主持人：參加人員：活動主題：內容：一月臨床、醫技、藥劑溝通記錄參會時間： 地點： 主持人：參加人員：溝通內容：改進措施：一月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表發生時間當事人事件名稱事件簡要經過科室處理意見上級處理意見一月科室工作檢查記錄檢查時間檢查內容檢查結果被檢查者

12、一月科室醫務人員出勤登記表姓 名12345678910111213141516171819202122232425262728293031備注：正常月休，事假，病假，其他假二月科室工作重點和小結 工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數二月科室質量控制小組活動記錄活動時間： 地點： 主持人：參加人員：活動主題：內容：二月臨床、醫技、藥劑溝通記錄參會時間： 地點： 主持人：參加人員：溝通內容：改進措施：二月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表發生時間當事人事件名稱事件簡要經過科室處理意見上級處理意見二月科室工作檢查記錄檢查時間檢查

13、內容檢查結果被檢查者二月科室醫務人員出勤登記表姓 名12345678910111213141516171819202122232425262728293031備注：正常月休，事假，病假，其他假三月科室工作重點和小結 工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數三月科室質量控制小組活動記錄活動時間： 地點： 主持人：參加人員：活動主題：內容：三月臨床、醫技、藥劑溝通記錄參會時間： 地點： 主持人：參加人員：溝通內容：改進措施：三月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表發生時間當事人事件名稱事件簡要經過科室處理意見上級處理意見三月科室工作

14、檢查記錄檢查時間檢查內容檢查結果被檢查者三月科室醫務人員出勤登記表姓 名12345678910111213141516171819202122232425262728293031備注：正常月休，事假，病假，其他假四月科室工作重點和小結 工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數四月科室質量控制小組活動記錄活動時間： 地點： 主持人：參加人員：活動主題：內容：四月臨床、醫技、藥劑溝通記錄參會時間： 地點： 主持人：參加人員：溝通內容：改進措施：四月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表發生時間當事人事件名稱事件簡要經過科室處理意見上級

15、處理意見四月科室工作檢查記錄檢查時間檢查內容檢查結果被檢查者四月科室醫務人員出勤登記表姓 名12345678910111213141516171819202122232425262728293031備注：正常月休，事假，病假，其他假五月科室工作重點和小結 工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數五月科室質量控制小組活動記錄活動時間： 地點： 主持人：參加人員：活動主題：內容：五月臨床、醫技、藥劑溝通記錄參會時間： 地點： 主持人：參加人員：溝通內容：改進措施：五月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表發生時間當事人事件名稱事件簡要

16、經過科室處理意見上級處理意見五月科室工作檢查記錄檢查時間檢查內容檢查結果被檢查者五月科室醫務人員出勤登記表姓 名12345678910111213141516171819202122232425262728293031備注：正常月休，事假，病假，其他假六月科室工作重點和小結 工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標出勤率業務學習次數會議與病例討論收治病人數會診次數搶救次數患者死亡人數六月科室質量控制小組活動記錄活動時間： 地點： 主持人：參加人員：活動主題：內容：六月臨床、醫技、藥劑溝通記錄參會時間： 地點： 主持人：參加人員：溝通內容：改進措施：六月科室投訴或科室差錯（缺陷）登記表發生時間當事人事件名稱事件簡要經過科室處理意見上級處理意見六月科室工作檢查記錄檢查時間檢查內容檢查結果被檢查者六月科室醫務人員出勤登記表姓 名12345678910111213141516171819202122232425262728293031備注：正常月休，事假，病假，其他假七月科室工作重點和小結 工作要點工作總結存在問題改進措施數量指標