1、病例標題 姓名： 醫(yī)院： 科室： 職稱： 能全力在重癥顱腦外傷病人中的應(yīng)用 姓名：朱振華 醫(yī)院：長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院 科室：重癥醫(yī)學科 職稱：初級職稱 患者基本資料 性別：男 年齡：55歲 體重：80KG BMI（體重/身高2）：25.83 治療所在科室：ICU 臨床表現(xiàn) 主訴：“車禍傷伴意識障礙3h” 既往史：無 陽性個人史和家族史：無 診治經(jīng)過 診斷：重型閉合性顱腦外傷，急性硬膜下 血腫，腦挫裂傷，腦疝 治療方法： 1、入院急診行 ：開顱血腫清除，去骨瓣減壓術(shù) 2、術(shù)后帶氣管導(dǎo)管入住重癥醫(yī)學科 診治經(jīng)過 1、術(shù)后給予脫水降顱壓，營養(yǎng)神經(jīng)，抑酸； 2、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定； 3、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

2、； 4、營養(yǎng)支持? 病人需要營養(yǎng)支持么？病人需要營養(yǎng)支持么？ 重癥顱腦外傷病人代謝特點 患者機體處于高分解高代謝狀態(tài) （蛋白質(zhì)代謝、脂代謝、糖代謝改變） 應(yīng)激性胃腸道粘膜屏障受損（消化道出血，腸源 性感染） 胃腸道吸收功能障礙（胃癱，消化不良 ,應(yīng)激性血 糖升高） 高代謝狀態(tài)在創(chuàng)傷后3-5天將達到高峰期。 神經(jīng)外科重癥患者營養(yǎng)狀況面臨的挑戰(zhàn) 營養(yǎng)需求增加營養(yǎng)需求增加 營養(yǎng)攝入減少營養(yǎng)攝入減少 代謝亢進 能量消耗 顯著提高 對營養(yǎng)需求增加 意識障礙致外源 性營養(yǎng)攝入明顯 減少 營養(yǎng)不足致： 免疫功能低下 傷口愈合不良 死殘率增加 神經(jīng)修復(fù)功能代償 下降 顱腦創(chuàng)傷患者持續(xù)高分解代謝的結(jié)局 肌 肉

3、群 內(nèi) 臟 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 應(yīng) 顱腦創(chuàng)傷患者如未得到及時合理的營養(yǎng)支持，將導(dǎo)致營養(yǎng)不良： SIRS/CARS MODS 臨床不良預(yù)后增加： 應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率增加 CUSHING Ulcer MOF發(fā)生率大于90% 切口愈合困難 感染等并發(fā)癥增加 應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機制 應(yīng)激 交感神經(jīng)興奮 兒茶酚胺大量釋放 消化道平滑肌收縮 胃黏膜缺血 胃壁G細胞分泌胃泌素 胃酸增加 胃酸進入小腸，一過性抑制胃蠕動 胃排空障礙 食物滯留 生長抑素 對胃泌素 調(diào)節(jié)紊亂 促進 黏膜糜爛、潰瘍、出血 禁食、腸外營養(yǎng) 重癥顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高達40-50% 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用

4、早期腸內(nèi)營養(yǎng)對應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用 l緩沖胃酸 l給黏膜直接提供能量 l誘導(dǎo)粘液分泌 l促進黏膜血流 l刺激腸內(nèi)淋巴組織，增強免疫 持續(xù)EN可將胃內(nèi)pH降低至3.5，間斷EN無此作用 創(chuàng)傷后12h內(nèi)早期EN對應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（SUP）較西咪替丁和抗酸劑更有效 機理 張麗婭張麗婭.能全力預(yù)防顱腦外傷并發(fā)上消化道出血的臨床觀察能全力預(yù)防顱腦外傷并發(fā)上消化道出血的臨床觀察.現(xiàn)代醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院.2005;5(7):82-3 方法： 能全力組： 術(shù)后424小時內(nèi)開始以輸液泵經(jīng)營 養(yǎng)管泵入能全力，初始速度30ml/ 小時， 普通鼻飼組： 按常規(guī)肛門排氣后插鼻飼管喂普 通全流，從 小量開始逐漸增至 1500ml

5、/天 早期應(yīng)用能全力的腸內(nèi)營養(yǎng)組上消化道出血發(fā)生率明顯降低 0 5 10 15 20 早期EN組 （能全力） （n=100） 傳統(tǒng) 普通鼻飼組 （n=100） 6% 15% 發(fā)生率（%） p12分 或 APACHE II16 分 2535 kcal/kgd 輕癥臥床2025 kcal/kgd 重癥急性應(yīng)激期GCS16 分 20一25 kcal/kgd 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇？ 神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識2009 胃腸道功能正常患者： 首選整蛋白標準配方（D級推薦）， 有條件時選用 含有膳食纖維的整蛋白標準配方（A級推薦）。 便秘患者： 選用含不溶性膳食纖維配方（D級推薦）。 限制液體入量

6、患者： 選用高能量密度配方（D級推薦）。 神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)專家共識2010 腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇推薦意見： 能全力系列是含 混合型膳食纖維的 整蛋白標準配方 能全力1.5是高能量 密度的整蛋白配方 臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊（2008版 ） 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇？ 唯一含專利mf6配方的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 （可溶性膳食纖維比例高達：47%） 臨床驗證： 有效減少腹瀉和便秘、延緩血糖波動等 減少胃腸并發(fā)癥 減少上消化道出血 能全力：神經(jīng)外科顱腦損傷患者首選的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 不同類型膳食纖維的生理功效 1 Schweizer TF.中國臨床營養(yǎng)雜志.2000;8(1):46-7 2 胡青鋼,鄭

7、啟昌.腸內(nèi)營養(yǎng)對肝功能受損病人術(shù)后腸粘膜屏障的影響.2002;9(1):1-4 3 Green CJ.Fibre in enteral nutrition.2001;20(suppl1):23-39 4 Wolever TMS,Jenkins DJA.In:Spiller DA ed.CRC handbook of dietary fiber in human Nutrition.2nd ed.Boca Raton,FL:CRC;1993:111-52 可溶性膳食纖維 低聚果糖u在結(jié)腸內(nèi)全部酵解成短鏈脂肪酸，維 持腸道上皮細胞的正常生長和功能。 （機械/化學/免疫屏障） u刺激益生菌生長，維護

8、正常菌群平衡 ， 保護腸粘膜屏障 （生物屏障） u減少腹瀉 u減緩血糖升高，維護血糖平穩(wěn) 菊粉 阿拉伯膠 不溶性膳食纖維 大豆纖維u增加糞便體積和水分 u促進腸道運動，減少腸道轉(zhuǎn)運時間， 防止細菌易位，保護腸粘膜屏障 （生物屏障） u減少便秘 耐消化淀粉 纖維素 益生元益生元 在腸道內(nèi)酵解產(chǎn)生SCFA（短鏈脂肪酸）： 1.可為腸道上皮細胞提供能量，維護腸道 細胞正常形態(tài)和功能。 2.選擇性增殖腸道內(nèi)有益菌的生長、抑制 有害菌繁殖，雙相調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡， 維護腸道屏障。 益生元可有效調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，減少腹瀉并發(fā)癥 益生元 低聚果糖 菊粉 益生元 供能 抑制有害菌生長 酵解 可溶性膳食纖 維在腸

9、道內(nèi)全 部酵解 產(chǎn)生短鏈 脂肪酸- SCFA 短鏈脂肪酸- SCFA是腸道粘膜 ，尤其是結(jié)腸粘 膜細胞的最主要 營養(yǎng)底物 維護和保護腸粘膜結(jié)構(gòu)的完整性，維護腸屏障功能 可溶性膳食纖維的藥理作用 促進 胃腸道動力 維護腸道結(jié)構(gòu) 和屏障功能 降低 腹瀉發(fā)生 增加 腸道正常菌群 減少便秘 延緩 血糖波動 膳食纖維表現(xiàn)出的臨床效果 第一階段治療經(jīng)過 入室第二天，我們給予整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)，胃管泵入 能全力1.5， 30ml/h，總量為500ml，750kcal,病人無并 發(fā)癥，胃內(nèi)儲留量較少； 第三天，胃管泵入能全力1.5， 50ml/h，總量為500ml， 750kcal,病人仍然能耐受，胃內(nèi)儲留

10、量仍較少； 第四天，胃管泵入能全力1.5 ，60ml/h，總量為1000ml, 1500kcal,病人出現(xiàn)返流，降低泵入速度至30ml/h，無改 善，暫停泵入能全力 第一階段治療結(jié)果 第一階段 第一階段治療結(jié)果 原因：患者因本階段 -患者重型閉合性顱腦外傷，急性硬膜下血腫，腦 挫裂傷，腦疝 患者限液，正確選用EN,并早期給予整蛋白纖維 型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（能全力1.5），但急于達到目標 量，致胃潴留有誤吸風險、直接停用EN 致使第一階段能量不足，低蛋白血癥糾正的較慢 33 胃腸道并發(fā)癥 胃潴留（gastric retention）或稱胃排空延遲 （delayed gastric emptying）是

11、指胃內(nèi)容物 積貯而未及時排空。凡嘔吐出46小時以前攝 入的食物，或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量 200ml者，表示有胃潴留存在。 34 胃潴留可能帶來的后果 誤誤 吸吸 胃腸道并發(fā)癥 A7. Either gastric or small bowel feeding is acceptable in the ICU setting. Critically ill patients should be fed via an enteral access tube placed in the small bowel if at high risk for aspiration or after sh

12、owing intolerance to gastric feeding. (Grade: C) 高誤吸風險或胃喂養(yǎng)不耐受病人可啟動小腸 喂養(yǎng) 美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南 短期(4周)腸 內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng) (A級推薦)。 中國：神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識2011 返流和誤吸高風險患者：可啟動小腸喂養(yǎng) 復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管 （Flocare Bengmark） 復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管 （Flocare Bengmark） 紐迪希亞公司 胃腸道功能 置管時機結(jié)果 卒中及腦外傷患者發(fā)生 后24小時內(nèi)患者可有 胃癱，但可以較好耐受 空腸營養(yǎng) 24小時內(nèi)自行通過率 可以達到5

13、0%，72小時 的通過率更高 50%的患者獲得 小腸內(nèi)營養(yǎng) 促胃動力藥：提高幽門后置管成功率 國外：胃復(fù)安，紅霉素 國內(nèi)：嗎丁啉 復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管 置管當天：鼻腸管 管頭位于幽門口 置管后1天：鼻腸管 管頭位于空腸 40 胃潴留防治： 抬高床頭30-45 營養(yǎng)液連續(xù)恒溫勻速泵注 定時回抽胃內(nèi)容物測量胃殘留量（GRV) GRV150ml，減慢營養(yǎng)液泵注速度20-50% GRV300ml，暫停營養(yǎng)液泵注 停止泵注2小時后，再次評估GRV，決定仍然 中斷或重新開始泵注。 胃腸道并發(fā)癥 第二階段治療經(jīng)過 隨后我們給病人留置鼻腸管； 加用促胃動力藥物； 小劑量給入，逐步加量，觀察病人耐受性 術(shù)后第6天

14、重新開始腸內(nèi)泵入能全力，從小劑量泵入能 全力1.5 30ml/h，營養(yǎng)液恒速恒溫泵入，無并發(fā)癥； 第7天，鼻腸管泵入能全力1.5 50ml/h，總量500ml, 病人耐受良好； 第9天，鼻腸管泵入能全力1.5 70ml/h，總量1000ml, 病人依然耐受良好； 第13天，能全力1.5加量至1500ml，速度80ml/h,病人 未出現(xiàn)并發(fā)癥； 第15天，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出ICU 白蛋白變化情況 第二階段第二階段 第二階段治療結(jié)果 患者白蛋白升高：第6天至第9天，白蛋白2841g/L 患者病情穩(wěn)定，小腸喂養(yǎng)耐受，逐漸恢復(fù)足量 第15天復(fù)查白蛋白42.6g/L，病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)到普通病房 治療得失 第

15、一階段正確選用EN，起始輸注速度（30ml/h） 耐受，但急于求成，3天 內(nèi)想達到目標量1900kcal ，患者出現(xiàn)胃潴留； 第二階段值得肯定是在患者出現(xiàn)返流有誤吸風險 時，置入復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支 持，加速了患者的康復(fù)。 不足之處是在置入復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，患者吸 收功能有障礙時最好能選用經(jīng)過預(yù)消化的短肽配 方更符合生理 。（預(yù)消化的短肽配方當時醫(yī)院斷 藥） 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 中華外科雜志 2006年9月第44卷第17期 患者能否經(jīng)口禁食經(jīng)口進食（可攝入80%以上的營養(yǎng)） 胃腸有無功能腸外營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng) 消化吸收功能是否正常整蛋白配方 預(yù)消化配方/單體配方 否 有 否 是 能 無 消化或吸收功能障礙患者：消化或吸收功能障礙患者： 選用短肽型或氨基酸型