1、 機械通氣治療進展 北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 曹照龍 定義： 機械通氣即用人工方法或機械裝置的通氣 以代替、控制或輔助病人呼吸，以達到增 加通氣量、改善換氣功能、減輕呼吸功消 耗、維持呼吸功能等為目的的一切措施。 一）基本功能：1、產(chǎn)生呼吸驅(qū)動力；2、調(diào)節(jié)吸氣 時間和吸入氣量；3、完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化；4、 呼氣時間、氣流和壓力的調(diào)節(jié)；5、完成呼氣向吸氣 的轉(zhuǎn)化。 二）次級功能：1、調(diào)節(jié)吸氧濃度；2、加溫、加濕； 3、壓力安全閥。 三）通氣方式的調(diào)節(jié)和實施 四）附屬功能：報警、監(jiān)測、記錄。 通氣機的功能組成 機械通氣的歷史 1926年 Drinker 發(fā)明鐵肺（療效差、氣道管理困難）。 195

2、8年 正壓通氣應(yīng)用于臨床。 1981年 Servo 900C, engstrom 的呼吸機開發(fā)出PSV。 1989年 美國偉康公司研制出雙水平正壓通氣（ BiPAP)。 1992年 Zapol 提出“容積損傷” ，呼吸機相關(guān)的肺損傷 稱為“氣壓容積傷”，故提出小潮氣量通氣，即 PHC ventilation 90年代以來，由于智能化和電子制造技術(shù)的發(fā)展，許多 新的通氣模式應(yīng)用于臨床，如PAV、TGI 機械通氣機的切換方式： 1、壓力切換 2、容積切換 3、時間切換 4、流速切換 新型呼吸機均為以上兩種或以上切換方式的結(jié)合 常用呼吸機類型（一） Drager EV-A、 Evita-、 、 Dr

3、ager Evita- 常用呼吸機類型（二） SIMENS Servo 900C /300A SIMENS Servo 900C SIMENS Servo 300A 常用呼吸機類型( 三) BEAR:1000-、 Bear 1000- 常用呼吸機類型(四) Puritant-Bennet: 7200 740 760 840 PB-840 常用呼吸機類型(四) Puritant-Bennet: 7200 常用呼吸機類型 （五） Newport 150 200 300 Newport 150 常用呼吸機類型（七） Hamilton series Galineo 、 Mozart 、 Raphal

4、Volume Controlled Ventilation Pressure Controlled Ventilation pause PIP PIP plateau plateau PIPplateau= pause Volume VentilationPressure Ventilation pause flowpressure 正壓通氣對機體的影響 1、對呼吸系統(tǒng)的影響：增加通氣量、改善氣體交換、減 少呼吸功。但對呼吸的壓力、流速、容積曲線、氣道阻 力和呼吸中樞均有不良影響。 2、對循環(huán)系統(tǒng)的影響：回心血量減少、心肌收縮力下降， 導(dǎo)致心輸出量下降、低血壓。 3、對消化功能的影響：胃腸道黏

5、膜上皮損傷、瘀血，腹 脹。 4、對肝腎功能的影響 機械通氣的指征 機械通氣不以PaCO2和PaO2的絕對值為主要考慮， 而以 PaCO2和PaO2上升和下降的速度為主，尤其是病 人出現(xiàn)神志障礙時，需立即上機治療。 原則：早上機、早脫機、防止呼吸機依賴。 機械通氣的適應(yīng)癥 1、各種原因所致的慢性呼吸衰竭加重 2、重癥哮喘、ARDS、嚴(yán)重肺水腫的呼吸支持 3、上氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾患、安眠藥中毒所致呼 吸衰竭 4、呼吸停止和全麻恢復(fù)期的呼吸支持。 機械通氣的相對禁忌癥 張力性氣胸和縱隔氣腫、肺大泡； 大咯血、食管氣管瘺、嚴(yán)重誤吸； 急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭。 聯(lián)接方式 1、面罩或鼻罩：方便迅速

6、、無創(chuàng)傷；漏氣、死腔大、 胃腸脹氣 2、氣管插管：緊急時使用，損傷小，可留管2周左右； 吸痰不方便，長期使用可致聲帶損傷和喉狹窄。 3、氣管切開：死腔小、吸痰容易、患者可進食、可長 期使用；感染、氣管狹窄、說話困難、損傷周圍組織。 高容量、低壓力 硅膠管 型號 7.5 8.0 8.5 Tracheostomy COPD、氣管切開患者 常用通氣模式選擇（一） 控制呼吸：容積控制、壓力控制 輔助呼吸：同步間隙指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（PSV） 呼氣末正壓通氣（PEEP） 持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 高頻通氣（HFV） Pressure Ventilation Volume delive

7、ry varies Inspiratory pressure constant Inspiratory flow varies Inspiratory time set by clinician tttttt a vvovolume Ventilation nVolume delivery constant nInspiratory pressure varies nInspiratory Inspiratory flow constant nInspiratory time by set flow and Vt nspiratory time determined by set flow a

8、nd Vt Volume ventilation 常用通氣模式選擇（二） 成比例輔助通氣（PAV） 氣管內(nèi)吹氣技術(shù)（TGI） 液體通氣和部分液體通氣（PLV） 俯臥位通氣 反比通氣（IRV） 無創(chuàng)通氣（NIPPV） 呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（一） 需根據(jù)不同病情、不同的病理生理狀 態(tài)，治療后病人的反應(yīng)調(diào)整通氣方式和 參數(shù)，掌握各種通氣方式和參數(shù)的生理 效應(yīng)和特點，盡量減少副作用。 呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)（二） 1、潮氣量： 5-7ml/kg, 分鐘通氣量6-8升/分 2、呼吸頻率：16-20次/分 3、呼吸比：1.5-2.5/1 4 、吸氣壓力：20-30cmH2O 5、吸氣流速和波型選擇 6、吸氧濃度 7、P

9、EEP的調(diào)節(jié) 8、報警限的設(shè)置 9、自主呼吸和呼吸機的協(xié)調(diào) 機械通氣患者的監(jiān)測（一） 臨床觀察：神志、自主呼吸、胸廓運動、心率、血壓、 口唇和甲床紫紺、球結(jié)膜水腫、兩肺呼 吸音。 通氣功能監(jiān)測：潮氣量、分鐘通氣量、VD/VT、氣道 （床旁肺功能）阻力、胸肺順應(yīng)性、呼吸功、最大吸 氣壓。 機械通氣患者的監(jiān)測（二） 氣體交換功能監(jiān)測： PaO2 SaO2 CaO2 PA-aO2 PaCO2 潮氣末CO2分壓 (PetCO2）和濃度 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 血氣分析：剛上機時，需2-4小時測一次，以后每天 測1-2次。上機的目的只求PH達到正常，PaCO2 PaO2維持在60-70mmHg即

10、可。 每天監(jiān)測血尿常規(guī)、生化 、電解質(zhì)，必要時監(jiān)測 便潛血、胃內(nèi)引流物潛血。 機械通氣患者的監(jiān)測（四） 機械通氣機的撤離（一） 呼吸機撤離指征： 1、神志清楚、循環(huán)穩(wěn)定、營養(yǎng)狀況改善、感染控制。 2、自主呼吸增強、出現(xiàn)人機對抗、咳嗽有力。 3、血氣在一段時間內(nèi)穩(wěn)定。 4、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂得到糾正。 5、各重要臟器功能的維持和改善。 6、向病人講明撤機的目的和要求，病人能夠予以配 合。 機械通氣機的撤離（二） 呼吸機撤離方法： 1、T型管撤機技術(shù) 2、CPAP 3、SIMV 4、PSV 5、SIMV+PSV 6、MMV 機械通氣的并發(fā)癥（一） 1、與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥 插管損傷、

11、導(dǎo)管過深、導(dǎo)管脫出、皮下縱隔氣腫 2、機械通氣直接引起的并發(fā)癥 通氣不足或過度、氣壓容積傷、低血壓休克、胃腸脹氣 肺不張。 3、肺內(nèi)感染（VAP） 吸痰、暴露在空氣中、使用H2受體拮抗劑、使用類固 醇激素。 Closed-System Endotracheal Suctioning Catheter part of ventilator circuit Maintains ventilator support Sheathed catheter prevents contamination May save money May be used up to one week 機械通氣的并發(fā)癥（二

12、） 機械通氣相關(guān)性肺損傷（VALI） Ventilator Associated Lung Injury 發(fā)生率4-15%，主要表現(xiàn)為： 1、肺泡外氣體：包括肺間質(zhì)、縱隔、皮下氣腫、氣 胸、氣腹。 2、彌漫性肺實質(zhì)損傷：包括肺泡上皮和血管內(nèi)皮損 傷、水腫、出血、肺透明膜形成、炎細(xì)胞浸潤、肺泡 不張。 機械通氣的并發(fā)癥（三） 根據(jù)發(fā)生機制可將VALI分四類：氣壓傷、容積傷、萎陷傷 和生物傷。 文獻認(rèn)為，氣道壓本身與VALI沒有關(guān)系，而通氣容量則 是引起VALI的主要原因。理由是：1、號手吹號時氣道壓 高達150cmH2O而無肺損傷；2、動物實驗中束縛胸腹限制 肺膨脹，氣道峰壓增加并不增加肺損傷；

13、3、以負(fù)壓作高 容量通氣導(dǎo)致的肺水腫與同等容量的正壓通氣相當(dāng)，甚至 更加嚴(yán)重；4、潮氣量（VT）與VALI之間存在量-效關(guān)系。 機械通氣的并發(fā)癥的防治（一） 肺泡運動可理解為一種曲線運動，主要有兩個力：一個 是使肺泡向外的擴張力，另一個是與擴張力方向垂直的 切變力。 VALI是擴張力和切變力相互作用的結(jié)果，如ARDS的肺 損傷在低容積時主要是切變力，在高容積時主要是擴張 力。 機械通氣的并發(fā)癥的防治（二） 根據(jù)靜態(tài)P-V曲線，設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP（略高于低拐點，一 般在15 cmH2O左右） 設(shè)置PEEP應(yīng)注意：1、臨床所測定的P-V曲線為動態(tài)的但 在充分的肌松情況下，與靜態(tài)P-V曲線有良好相關(guān)

14、性。 2、P-V曲線與氣道、肺有關(guān)，還與患者胸腹部的順應(yīng)性有 關(guān)，僅根據(jù)P-V曲線確定的PEEP可能不妥，最好測患者的 食道內(nèi)壓，再求得跨肺壓。 機械通氣的并發(fā)癥的防治（三） 小潮氣量 5-7ml/kg 氣道壓力釋放通氣（APRV）靠預(yù)設(shè)的周期性PEEP 釋放來提供部分通氣支持；可降低氣道峰壓和氣壓 傷危險，增加潮氣量和每分通氣量。 成比例輔助通氣（PAV） 允許性高碳酸血癥（PHC） 機械通氣患者的營養(yǎng)支持 機械通氣患者處于應(yīng)激狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝增加，脂肪 氧化、糖原異生和蛋白質(zhì)分解明顯增強。 營養(yǎng)不良對患者的危害：呼吸肌疲勞、呼吸中樞驅(qū)動 性下降、肺內(nèi)感染、肺水腫、肺表面活性物質(zhì)減少。 評價營

15、養(yǎng)不良的指標(biāo) 處理：35-42千卡/公斤，先胃腸外，后胃腸內(nèi)。 無創(chuàng)通氣（無創(chuàng)通氣（non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV） n通過鼻面罩或口鼻面罩等界面將呼吸機通過鼻面罩或口鼻面罩等界面將呼吸機 與病人進行使用，而不需要進行氣管插管與病人進行使用，而不需要進行氣管插管 或氣管切開或氣管切開 n現(xiàn)在臨床常用的現(xiàn)在臨床常用的NIPPV包括包括 BiPAP (bi-level positive airway pressure) CPAP (continuous positive airway pressure) BiPAP 優(yōu)點優(yōu)點 n減

16、少氣管插管率及其合并癥減少氣管插管率及其合并癥 n降低病死率降低病死率 n增加舒適度增加舒適度 n操作簡單操作簡單 缺點缺點 n人機配合人機配合 n漏氣漏氣 無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證 l l治療治療急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 , COPD ,危重哮危重哮 喘喘,ARDS,心源性肺水腫。心源性肺水腫。 l l 康復(fù)治療康復(fù)治療, COPD等緩解期患者等緩解期患者,神經(jīng)肌神經(jīng)肌 肉疾病肉疾病,睡眠呼吸暫停等。睡眠呼吸暫停等。 l l 預(yù)防呼吸衰竭預(yù)防呼吸衰竭 上腹部手術(shù)的患者肺功上腹部手術(shù)的患者肺功 能差能差,高齡高齡,肥胖肥胖,可術(shù)前適應(yīng)可術(shù)前適應(yīng),術(shù)后支持術(shù)后支持,避免避免 呼衰發(fā)生。呼

17、衰發(fā)生。 無創(chuàng)通氣的禁忌證無創(chuàng)通氣的禁忌證 n 吸氣壓吸氣壓30cmH2O n 短時間使用，病情繼續(xù)惡化短時間使用，病情繼續(xù)惡化 n 分泌物多、打嗝、惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹脹分泌物多、打嗝、惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹脹 n 經(jīng)多方調(diào)節(jié)，人機配合不良經(jīng)多方調(diào)節(jié)，人機配合不良 n 面部畸形或手術(shù)面部畸形或手術(shù) n 上呼吸道損傷、阻塞、氣管食道瘺上呼吸道損傷、阻塞、氣管食道瘺 n 易誤吸性疾病（腦血管疾病）易誤吸性疾病（腦血管疾病） 鼻面罩和口鼻面罩（一）鼻面罩和口鼻面罩（一） 鼻面罩鼻面罩 鼻面罩和口鼻面罩（二）鼻面罩和口鼻面罩（二） n口鼻面罩口鼻面罩 鼻面罩和口鼻面罩的優(yōu)缺點比較鼻面罩和口鼻面罩的優(yōu)缺點比

18、較 口鼻面罩口鼻面罩鼻面罩鼻面罩 口腔漏氣和張口呼吸口腔漏氣和張口呼吸+- 氣道壓力氣道壓力+- 牙齒狀態(tài)影響牙齒狀態(tài)影響+- 死腔死腔-+ 交流交流-+ 進食、進水進食、進水-+ 咯痰咯痰-+ 誤吸和吞咽氣體誤吸和吞咽氣體-+ 幽閉恐懼癥幽閉恐懼癥-+ 舒適性舒適性-+ 幾種常用的幾種常用的BiPAP呼吸機呼吸機 n吸呼轉(zhuǎn)換的模式吸呼轉(zhuǎn)換的模式 n觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度 n吸氣和呼氣壓力范圍吸氣和呼氣壓力范圍 操作順序操作順序(一一) 帶上面罩，接上呼吸機帶上面罩，接上呼吸機 戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2- 5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置。）

19、，將系帶固定面罩，處于舒適位置。 開開Bi-PAP呼吸機（呼吸機（S或或S/T）。調(diào)吸氣壓）。調(diào)吸氣壓 （IPAP）至）至8cmH2O，PEEP 2 cmH2O。 將呼吸機管道接上面罩。將呼吸機管道接上面罩。 調(diào)系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止。調(diào)系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止。 佩帶鼻面罩佩帶鼻面罩 使用下頜托防止經(jīng)口漏氣使用下頜托防止經(jīng)口漏氣 佩帶口鼻面罩佩帶口鼻面罩 調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理 呼吸頻率（呼吸頻率（f）、）、IPAP、 PEEP和吸呼比和吸呼比 調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧），至脈氧 儀飽和度（儀飽和度（SPO2）達）達90-95%。 監(jiān)測監(jiān)測f、節(jié)律、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和和SPO2， ， 穩(wěn)定穩(wěn)定20分鐘后抽動脈血氣分析，再調(diào)各種參分鐘后抽動脈血氣分析，再調(diào)各種參 數(shù)。數(shù)。 n漏氣漏氣 ：同步性差，延遲吸氣向呼氣切換同步性差，延遲吸氣向呼氣切換 VT,舒適度舒適度，依從性，依從性 n鼻面部損傷：材料，鼻面部損傷：材料，IPAP 40cmH2O n胃脹氣：胃脹氣：IPAP30cmH2O、不自主吞、不自主吞 咽、昏迷咽、昏迷 n吸入性肺炎：主要見于口鼻