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文檔簡介

1、精品文檔昌平區醫院新生兒住院病人風險評估表科室床號住院號般 資 料姓名性別年齡職業民族初步診斷入院時間入院方式：產科轉入門診抱入 急診抱入外院轉入病史采集、體檢：經管醫師值班醫師 進修醫師聯絡人電話與患者關系態度：關心 不關心過于關心 無人照顧第 次入院基 本 情 況 評 估病情簡介：呼吸：口 正常 呼吸急促 呼吸困難 吸氧 氣切插管 其他：哭聲：有力微弱 無 ：膚色：紅潤周圍性紫紺 中心性紫紺 蒼白黃疸 皮疹 其他：肌張力：正常高弱：反應：正常差：新生兒反射：哺乳反射吸吮反射擁抱反射握持反射其它.體格檢杳：TPR頭圍體重陽性體征：無有：重要的輔助檢杳：無有：特殊的陰性體征：無有：風 險 因

2、素 評 估生產史：平產 剖宮產 宮內窒息 生后窒息 其他： 母孕期疾?。喝迅甙Y貧血 糖尿病 其他：家族史：父母近親遺傳病 傳染病 其他：其他：無 有：苴丿、它不良后果及預后：患者及家屬注意事項：診療計劃：評估等級： 一般 病重 病危處置結果：收治 轉院護理等級： 特級護理一級 護理二級 護理 三級護理收集資料時間提供資料者簽名評估醫師簽名主治醫師簽名科主任簽名住院病人再評估表科室 床號 姓名性別年齡住院號由普通病例轉變成危重癥病例：否是原因:患者目前情況: 意識狀態： 自主能力：. 體格檢查:清楚正常嗜睡全癱煩躁截癱昏迷偏癱其它其它_ 體重病陽性體征：無有：情變重要的輔助檢查：無有：化時特殊的

3、陰性體征：無有：評估觀察病情：及時不及時原因危急值處理：及時不及時原因調整治療方案：正確不正確理由上級醫師查看病人：及時不及時 原因執行醫囑：及時不及時原因輸血：及時不、及時原因醫務人員之間病情及治療方案討論交流：及時不及時原因病情危重或發生變化，醫患溝通：良好欠佳沒有溝通無法溝通其它對心理不穩定患者進行心理干預：是否原因：會診：否是會診科室（院內、院外）轉科：否是轉科、轉院TPRBP評估等級： 護理等級： 一般 特級護理病重 病危一級護理二級 護理三級護理評估醫師簽名主治醫師簽名科主任簽名評估時間出 院 刖 評 估出院時患者情況：意識狀態：清楚嗜睡煩躁昏迷其它自主能力：正常全癱截癱偏癱其它.體格檢杳：TPRBP體重陽性體征：無有：重要的輔助檢查：無 有:特殊的陰性體征：無 有：出入院診斷：符合不符合出院時療效判斷：痊愈 好轉 轉院 自動出院 出院后的隨訪

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