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文檔簡(jiǎn)介

1、慢加急性肝衰竭(ACLF)共識(shí)討論-肝衰竭定義和分型診斷,王宇明 第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 感染病專(zhuān)科分院,APASL關(guān)于ACLF共識(shí)討論的過(guò)程,各種形式、所有可包含的共識(shí)和印度共識(shí) 對(duì)所有可用數(shù)據(jù)和共識(shí)進(jìn)行綜述 印度共識(shí) 2整天的研討 活數(shù)據(jù)共享 推薦意見(jiàn)的雛形呈現(xiàn) 達(dá)成一致的共識(shí)和未解決的遺留問(wèn)題 循證醫(yī)學(xué) 定義、診斷、疾病持續(xù)時(shí)間的意見(jiàn) 列出清單 最后在網(wǎng)站上發(fā)表 在2008年APASL會(huì)議上發(fā)布,肝衰竭包括的范圍 類(lèi)型、時(shí)間限線和基礎(chǔ) 目前定義存在的空白 新定義的需要 新定義包含的內(nèi)容 病原學(xué) 普遍性 臨床特點(diǎn) 診斷 治療 預(yù)后,慢加急性肝衰竭相關(guān)問(wèn)題,機(jī) 制,慢性肝炎和亞急性肝壞死的比較

2、,26w,肝衰竭發(fā)生的時(shí)間限線,1w,超急性,急性,4w,8w,先前無(wú)肝病,亞急性,慢性肝衰竭,AASLD,日本,法國(guó) 中國(guó),英國(guó),美國(guó),急性肝衰竭,慢加急肝衰竭,4w,6w,8w,12w,美國(guó),印度,英國(guó),慢性肝炎/ 慢性肝病,自發(fā)失代償慢性肝病,正常肝臟,失代償,器官衰竭,肝功能逐漸惡化,死亡或 肝移植,急性打擊,慢性肝衰竭的急性打擊,時(shí)間(年),正常肝臟,失代償,器官衰竭,肝功能逐漸惡化,死亡或 肝移植,急性打擊,慢加急肝衰竭的結(jié)局,恢復(fù)到基線,死亡或肝移植,時(shí)間(年),慢性肝損害,急性肝損害,慢性肝損害,急性肝損害,急性和慢性肝打擊,定義和分型,ACLF定義:英國(guó),肝功能急劇惡化,病史

3、超過(guò)24周;通常伴誘發(fā)事件,導(dǎo)致臨床癥狀急劇加重,伴有黃疸、肝性腦病和/或肝腎綜合征和高SOFA/APACH評(píng)分,Sen S. Williams R, Jalan R. Liver 2002,非臨床定義 SOFA:器官衰竭是必要的,遲發(fā)的特性 時(shí)間限線:2-4周?,嚴(yán)重性評(píng)估模糊 時(shí)間和分值變化? 強(qiáng)調(diào)肝病?,ALCF 定義要求(美國(guó),kamath),ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)(無(wú)ALF或失代償肝硬化) 臨床 生化 放射學(xué) 組織學(xué) ACLF的鑒別標(biāo)準(zhǔn)(有可能在其他情況下出現(xiàn)) 共同標(biāo)準(zhǔn)(出現(xiàn)在ALF或失代償肝硬化) 腹水、顱內(nèi)壓增高,定義ACLF (Diedier Samuel,法國(guó)),定義患者組:同

4、源、異種疾病 按照病因分組和預(yù)后依賴,不包含在定義中 組織病理學(xué)有幫助,推薦經(jīng)頸靜脈肝活檢以評(píng)價(jià)潛在肝硬化或嚴(yán)重纖維化 定義預(yù)后模型 獲得ICU和非ICU患者的數(shù)據(jù) 肝衰竭進(jìn)展的時(shí)間過(guò)程: 2周 定義治療標(biāo)準(zhǔn):評(píng)估治療的效果,日本的ALF/SALF/ACLF(Yasuhiro Takikawa),慢加急肝衰竭定義 已知或未知慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的急性肝衰竭,伴有腦病和凝血酶原活動(dòng)度降低(40%) 采用臨床癥狀持續(xù)時(shí)間而不是黃疸出現(xiàn)時(shí)間,ACLF現(xiàn)行定義存在的缺陷,基本定義 慢性肝病患者出現(xiàn)ALF表現(xiàn) 肝衰竭之外的器官功能紊亂 必須,多少? 凝血障礙 未考慮凝血功能的評(píng)價(jià)(包括MELD) 膽紅素水

5、平 不同的MARS治療對(duì)結(jié)果有影響 至今未達(dá)成共識(shí) 目前仍缺乏前瞻性預(yù)后評(píng)估,共識(shí):ACLF肝衰竭的定義背景,發(fā)病機(jī)制:尚需更進(jìn)一步的研究 黃疸:T.Bil5mg/dl(85mol/L)和凝血障礙(INR1.5或凝血酶原活動(dòng)度40%) 腹水和腦病:由體格檢查確定,共識(shí):ACLF肝衰竭的定義,在慢性肝病(先前診斷或未診斷) 基礎(chǔ)上,因急性誘因作用,臨床表現(xiàn)為黃疸和凝血障礙,4周內(nèi)并發(fā)腹水和/或肝性腦病,型:代償肝硬化 參與事件(主要打擊) 酒精性肝炎 病毒性肝炎 藥物性肝炎 手術(shù) 感染 型:失代償肝硬化 參與事件 感染 出血,ACLF的分型,誘 因,ACLF的急性誘因定義,感染性因素 嗜肝或非嗜

6、肝病毒 乙型肝炎(顯性或隱性)或丙型肝炎再活化 其他影響肝臟的感染因素 非感染性因素 酒精:4周內(nèi)飲酒史 肝毒藥物,中草藥 自身免疫性肝炎或Wilson病發(fā)作 靜脈曲張出血(未達(dá)成共識(shí)) 外科手術(shù) 未知的肝毒因素,臨床特點(diǎn)(Rajiv Jalan,英國(guó)),主要病理生理事件 炎癥、器官功能障礙、中性粒細(xì)胞功能障礙 SIRS與APACHE和MELD相比是較好的死亡預(yù)測(cè)指標(biāo) 非對(duì)稱(chēng)性二甲基精氨酸(一氧化氮合酶抑制劑)和對(duì)稱(chēng)性二甲基精氨酸(SDMA) 二甲基精氨酸評(píng)分1.23提示高病死率 IMAR(Ischemia modified albumin)的作用,ACLF的急性誘因,東方 主要與感染性病原相

7、關(guān) 嗜肝和非嗜肝病毒 乙型肝炎的再活化(顯性/隱性)或丙型肝炎 其他影響肝臟的感染因素 西方 主要與非感染因素相關(guān) 酒精:4周之內(nèi)的飲酒史 肝毒藥物,草藥 自身免疫性肝炎突發(fā)或Wilson病 外科手術(shù),遠(yuǎn)東地區(qū)急性肝損害病因,Cheng VCC et al Seminar in liver disease,乙型肝炎相關(guān)ACLF,自發(fā)性 免疫清除期 免疫逃逸期 化療或免疫抑制治療后HBV再活化 核苷類(lèi)似物 停藥 耐藥,HBsAg陰性陽(yáng)性病人化療后的HBV再活化,Hoofnagle et al Ann intern Med 1982,經(jīng)化療的癌癥病人HBV再活化的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)因素*,*多變量分析結(jié)果

8、,Lau hepatol intl 2008,HBV再活化相關(guān)的免疫抑制,癌癥的強(qiáng)烈化療 免疫調(diào)節(jié)藥物(抗細(xì)胞因子) 心臟、腎臟和肝移植 骨髓移植 HIV感染引起的嚴(yán)重免疫缺陷,Lau hepatol intl 2008,利妥昔單抗(抗CD-20)增加隱性乙型肝炎病人發(fā)生暴發(fā)性肝炎的風(fēng)險(xiǎn),224例連續(xù)的惡性淋巴瘤經(jīng)利妥昔單抗治療的隱性乙型肝炎病人納入研究 20%發(fā)生暴發(fā)性肝炎 隱性乙型肝炎的定義:HBsAg陰性-, PCR測(cè)定HBV DNA+,COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析,Hui and Lau et.al. Gastroenterology 2005,英國(guó)ACLF病因,Aliment Pharma

9、col Ther 2006,德國(guó)ACLF病因,澳大利亞ACLF病因,Eur J Gastroenterol hepatolo 2000,丹麥ACLF病因,Liver Transpl 2001,韓國(guó)ACLF病因,Liver Int 2005,中國(guó)ACLF病因,Transpl Proceedings 2005,中國(guó)ACLF病因,Indian Gastroenterol 2007,診斷和鑒別診斷,ACLF綜合征的臨床特性,肝功能異常 黃疸、低蛋白血癥,腹水 循環(huán)障礙 在ACLF中,肝硬化循環(huán)改變進(jìn)一步加重;其中包括平均動(dòng)脈壓( MAP)、全身血管阻力(SVR)、腎血流量(RBF) MARS相關(guān)研究證

10、明可以引起通過(guò)有效地改善ACLF的血流動(dòng)力學(xué),提高患者生存率 多器官衰竭 門(mén)體分流型肝性腦病(PSE) 肝腎綜合征(HRS) 高病死率,Sen Liver 2002, Helmy, hepatology 2001,Liver transpl 2001,膽紅素結(jié)果與疾病的嚴(yán)重性,膽紅素升高水平與ACLF嚴(yán)重性一致 膽紅素水平高于ALF (!) ACLF經(jīng)MARS治療采用膽紅素作為納入標(biāo)準(zhǔn)(20mg/dl) 人工肝支持系統(tǒng)降低血清膽紅素提高患者生存率,Mitzner, liver transpl 2000 B: bypass; C: cirrhosis,Ferenci P, et al. Hepa

11、tology, 2002, 35:716-721,Sherock S. 2004,表 急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鑒別,圖 急性肝衰竭與進(jìn)展性肝硬化患者全身和局部血流的變化比較,Jalan R. J Hepatol, 2005, 42: S115S123,ALF: 急性肝衰竭 SALF: 亞急性肝衰竭 ACLF: 慢加急性肝衰竭 CLF: 慢性肝衰竭,692例肝衰竭患者的生存曲線,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍感染病研究所,有(無(wú))肝硬化基礎(chǔ)肝衰竭預(yù)后因素不同,有肝硬化 PI=0.022 Age+1.075HE +0.275LogeALT+0.362 LogeTB 0.751LogePTA 0.21

12、7 LogeBUN 無(wú)肝硬化 PI=0.016Age+1.148 HE0.294 LogeTB 0.826LogePTA,* HE(肝性腦病)有=1,無(wú)=0,預(yù)后指數(shù)(PI),第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍感染病研究所,圖 171例肝衰竭(肝硬化 有/無(wú))預(yù)后判斷ROC曲線,PI預(yù)測(cè)結(jié)果明顯優(yōu)于MELD公式和Child-Pugh評(píng)分,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍感染病研究所,Classification of Liver Failure,Acute Liver Failure (ALF) Encephalopathy within 8 wks of onset disease Acute-on-Chro

13、nic Liver Failure (A-CLF) precipitated by sepsis, bleeding, alcohol Chronic decompensation (CLF) progression of end stage liver disease Clinical manifestations similar encephalopathy, jaundice, hepatorenal syndrome, systemic vasodilatation, but differences in severity & in patho-physiol. disturbance,新方案的優(yōu)點(diǎn),符合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的最新認(rèn)識(shí) 以肝細(xì)胞壞死為主者可歸入ALF或SALF - 二者以2周為界 以肝功能失代償為主者可歸入ACLF或C

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