氣道管理及氧療,急診科 張凱凱,一般氣道管理人工氣道的管理,氣管,預防和解除上呼吸道梗阻預防誤吸 便于吸出呼吸道分泌物機械通氣改善通氣、糾正缺氧,1、舌（根）后墜；2、嘔吐物、痰液、血液堵塞；3、異物堵塞；4、外傷導致的結構破壞。,舌根后墜是引起上呼吸道梗阻的最常見原因,心跳驟停;昏迷;麻醉術后、鎮靜劑（安定類）、止痛劑（度冷?。┑氖褂?、麻醉泵;肥胖、老年患者、大手術后.,看聽心率、血壓的改變血氣分析變化家屬向你報告,上呼吸道梗阻低氧血癥、高碳酸血癥 心率血壓心跳停止,注意：在梗阻解除前，其他任何的生命支持、復蘇手段都是無效的。病人情況將快速惡化。,推舉下頜法：術者雙手對稱向前推下頜使患者 舌體前移，氣道開放。,單手EC,雙手EC,四種方式： 1、口插管 2、鼻插管 3、氣管切開 4、環甲膜穿刺術,保證氣道（上呼吸道）通暢避免誤吸注意：重在管理，重在預防,病人很少突然惡化，而是我們突然發現病人惡化了預防的重要性、早期發現病人處于生命危險狀態的重要性、早期干預的重要性,人工氣道的建立和維護是危重病搶救主要方法之一；維持通暢的氣道，是保證患者安全的前提；急救醫生必須掌握的重要技術之一。,人工氣道管理,保持呼吸道通暢確保給予高濃度氧氣確保給予設定的潮氣量以維持有效通氣防止誤吸,保護氣道允許有效吸痰提供緊急情況下的給藥途徑,經口氣管插管 較難耐受使用較粗的管道,可提供更有效通氣經鼻氣管插管 較易耐受 使用較細的管道, 氣道阻力較高 有鼻腔創傷和出血的危險,根據是否暴露聲門分為 （1）明視 （2）盲視 院前急救常用方法經口明視氣管內插管指利用喉鏡顯露聲門，在明視下把氣管導管送入氣管內，是最確切，迅速而普遍應用的氣管內插管法。,由于昏迷、無反射、心跳停止導致的無法保護呼吸道患者無法有效呼吸搶救者無法用常規途徑對無反應患者進行通氣患者在呼吸心跳停止后發生的呼吸暫停,喉水腫急性喉炎頸椎骨折嚴重凝血功能障礙巨大主動脈瘤 沒有絕對禁忌，只有相對禁忌！,現在使用的氣管導管均由聚氯乙烯制成，且為高容量、低壓套囊。,導管接頭,充氣管,導氣管,套囊,導管內徑選擇 成人：女性內徑7.08.0 ，距門齒21cm 男性內徑7.58.5， 距門齒23cm 經鼻插管時深度應比經口插管的深度多3cm左右,麻醉喉鏡是用來顯露喉和聲門，以便明視下進行氣管內插管的器械。由鏡柄和喉鏡片兩個部分組成。,氣管導管喉鏡管芯牙墊膠布,簡易呼吸器聽診器注射器石蠟油,經口氣管插管操作,經口氣管插管操作,判斷氣管插管是否進入氣道,看：呼氣時人工氣道內有白霧監測生命體征、氧飽和度、膚色、腹部變化聽：雙肺呼吸音、胃部有無氣過水聲主氣道內？雙肺呼吸運動度、呼吸音是否一致主氣道內的位置？ 隆突上方2-3cm、第2、3胸椎水平經驗估計：經口插管（22+2）cm 經鼻插管（272）cm 兒童12（年齡/2）cm金標準：氣管鏡、胸片,一、保證人工氣道通暢二、減少或延遲“導管相關性肺炎”的發生,人工氣道梗阻的特點 隱蔽性原因復雜危害嚴重：潮氣量呼吸頻率反比呼吸 產生內源性PEEP，通氣惡化 呼吸作功增加，呼吸肌疲勞 影響對病人的評估，尤其在撤機時。,人工氣道梗阻的常見原因氣管插管扭曲氣管插管位置不佳外部受壓 痰痂形成,如何發現人工氣道梗阻對于不明原因的人機對抗、撤機困難、 血氣惡化者皆需排除人工氣道梗阻壓力時間、流速時間波形的特征性改變吸痰管進入不暢可以通過纖支鏡、更換氣管插管來明確,“導管相關性肺炎”發病基礎人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進入下呼吸道的機制（上呼吸道加溫、加濕、過濾功能、纖毛運動）人工氣道的存在使得咳嗽的能力和效率下降,發生基礎,細菌通過霧化、冷凝水倒流、吸痰操作等由氣管插管內進入，導致肺炎發生細菌由氣管插管的氣囊上方進入下呼吸道，導致肺炎發生（主要途徑）,預防措施,1、吸入氣體的過濾、加溫加濕（37 ，濕度100）2、保留患者咳嗽功能，促進氣道分泌物排出3、減少經氣囊吸入。,CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias, 2003Drakulovic et al, Lancet, 1999,354:1851,In the absence of medical contraindication(s).,半臥位,減少或延遲“導管相關性肺炎”的發生,減少或延遲“導管相關性肺炎”的發生,聲門下持續吸引,氣囊管理,氣囊壓力20cmH2O-30cmH2O,口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細菌的分泌物的吸入是細菌進入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑，氣囊壓力不足將使VAP的風險增加46倍,氣囊管理20cmH2O氣囊壓力35cmH2O壓力過高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死壓力過低則氣囊上方的分泌物易進入下呼吸道引起肺部感染現在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現漏氣，應觀察套管的位置及氣道壓力值。,減少或延遲“導管相關性肺炎”的發生,氣囊充氣法1、機械通氣時發現漏氣就給氣囊充氣2、用手指感覺充氣囊的充盈度3、氣囊內注入氣體的容量4、最小漏氣技術、最小閉合容積5、應用氣囊測壓表。,減少或延遲“導管相關性肺炎”的發生,氧療,缺氧與低氧血癥的含義一樣嗎？氧療是否一定能有效糾正各類缺氧？,缺氧、低氧血癥、氧療的概述氧療的目的、適應癥氧療的實施氧療的目標和形式,氧療的內容提要,氧療的內容提要,缺 氧：氧是生命活動所必須的物質，如果組織得不到足 夠的氧或不能充分利用氧，組織的代謝、功能、甚至形態結構都可能發常改變，這一過程稱為缺氧。低氧血癥：是指循環系統中的氧分壓低于正常，定義為PaO2低于60mmHg，PaO2是判斷有無低氧血癥的唯一指標。氧氣療法（oxygen therapy簡稱為氧療）：指通過給氧，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度 (SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2），糾正各種原因造成的缺氧狀態，促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。,缺氧、低氧血癥及氧療的定義,低張性缺氧,循環性缺氧,組織性缺氧,血液性缺氧,(大氣21%),缺氧的類型,Hb,細 胞,組織供氧量減少,組織利用氧障礙,1.低張性缺氧常見于高山病、COPD、 先天性心臟病等,2.血液性缺氧常見于貧血、CO中毒、高血紅蛋白血癥等,3.循環性缺氧常見于休克、心力衰竭、栓塞等,4.組織性缺氧常見于氰化物中毒、大量放射性照射等,糾正低氧血癥或可疑的組織缺氧降低呼吸功緩解慢性缺氧的臨床癥狀預防和減輕心肺負荷,心跳呼吸驟停低氧血癥（PaO224 bpm）對于新生兒, PaO2 50 mmHg或SaO2 4L/min,對局部黏膜刺激性大 3. 7L/min病人難以耐受,1,4,不耐受,BEST,氧流量,(單位L/min）,氧氣濃度與流量的關系,(單位L/min ）,氧流量,33%,1,3,4,25%,45-50%,換算方法：FiO2(%) 21+4氧流量,29%,2,面罩法,將面罩置于患者的口鼻部供養，氧氣自下端輸入，呼出的氣體從面罩兩側孔排出(見下圖）。由于口、鼻部都能吸入氧氣，效果較好。給氧時必須由足夠的氧流量，一般需要6-8L/min。適用于張口呼吸且病情較重的患者。,面罩給氧法簡單面罩,優點：可以提供較高流量的吸入氧分數,面罩給氧法簡單面罩,低氧血癥比較嚴重的型呼衰如：哮喘；肺炎嚴重貧血,適用范圍,ARDS,面罩給氧法簡單面罩,簡單面罩氧流量的調節范圍5-8L/min為最合適的8L/min,由于儲備腔固定未變，吸入氣中氧濃度很少增加。,BEST,5,8,CO2 蓄積,氧濃度很少增加,氧流量,(單位L/min）,面罩給氧法簡單面罩,5,6,7-8,氧流量,55-60%,40%,45-50%,吸入氧濃度與氧流量的關系,(單位L/min）,氧氣頭罩法,將患者頭部置于頭罩里，罩面上有多個孔，可以保持罩內一定的氧濃度、溫度和濕度（見下圖）。頭罩與頸部之間要保持適當的空隙，防止二氧化碳潴留及重復吸入。此法主要用于小兒。,氧氣枕法,氧氣枕是一長方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調節器可調節氧流量，氧氣枕沖入氧氣，接上鼻導管即可使用（見下圖）。此法可用于家庭氧療、危重患者的搶救或轉運途中，以枕替代氧氣裝置。,（1）低濃度給氧：又稱控制性氧療，FiO260%以上。應用于單純缺氧而無二氧化碳 潴留的患者，如成人呼吸窘迫綜合癥、心肺復蘇后的生命支持階段。（4）高壓氧療：指在特殊的加壓艙內，以2-3kg/cm的壓力給予100%的氧吸入。主要用于一氧化碳中毒、氣性壞疽等。,氧療類型,給氧的方法分類,非控制性氧療,非控制性氧療,鼻導管、鼻塞、鼻咽導管給氧法普通面罩給氧法：吸氧面罩包括麻醉面罩、部分重復吸收面罩、無重復吸收面罩氧帳或頭罩給氧法,空氣稀釋面罩吸氧法呼吸機給氧法,控制性氧療,給氧的方法分類,氧療的效果評價,患者的全身情況：患者由煩躁不安變為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩、皮膚紅潤溫暖、發紺