肝性腦病診斷與治療專家共識肝性腦病（HEPATICENCEPHALOPATHY，HE）是臨床上常見的一種以代謝紊亂為基礎的神經精神異常綜合征，是嚴重肝病常見的并發癥及死亡原因之一，發病機理比較復雜。為更好地規范HE的臨床診療工作，中華實驗與臨床感染病雜志（電子版）和中國肝臟病雜志（電子版）組織全國知名肝病專家就當前我國HE的命名、診斷及治療等方面的問題進行了廣泛討論，并參考國內外相關文獻，形成如下共識。表1推薦方案的循證醫學證據等級證據等級數據類型IIIMETA分析或多項隨機的試驗結果單項隨機試驗或非隨機的實驗研究結果病例報道研究或專家的推薦意見1肝性腦病的概念及臨床分型11肝性腦病的概念HE是由急、慢性肝功能衰竭或各種門體分流（PORTOSYSTEMICVENOUSSHUNTING）引起的、以代謝紊亂為基礎的、并排除了其他已知腦病的中樞神經系統功能失調綜合征。該綜合征具有潛在的可逆性。臨床上可以表現為程度和范圍較廣的神經精神異常，從只有用智力測驗或電生理檢測方法才能檢測到的輕微異常，到人格改變、行為異常、智力減退，甚至發生不同程度的意識障礙。過去所稱的肝性昏迷（HEPATICCOMA），在現在看來只是HE中程度相當嚴重的一期，并不能代表HE的全部。12肝性腦病的臨床分型121根據HE病因的不同可分為下列3種類型【1】A型急性肝功能衰竭（ACUTELIVERFAILURE）相關的HE，常于起病2周內出現腦病癥狀。亞急性肝功能衰竭時，HE出現于212周，可有誘因。B型門體旁路性（PORTALSYSTEMICBYPASS）HE，患者存在明顯的門體分流，但無肝臟本身的疾病，肝組織學正常。臨床表現和肝硬化伴HE者相似。這種門體分流可以是自發的或由于外科或介入手術造成。如先天性血管畸形、肝內或肝外水平門靜脈的部分阻塞（包括外傷、類癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝狀態所致的門靜脈及其分支栓塞或血栓形成），以及淋巴瘤、轉移性腫瘤、膽管細胞癌壓迫產生的門靜脈高壓，而引起門體分流。C型慢性肝病、肝硬化基礎上發生的HE，常常伴門脈高壓和（或）門體分流，是HE中最為常見的類型。其中肝功能不全是腦病發生的主要因素，而門體分流居于次要地位。根據HE臨床癥狀的輕重又可將C型肝性腦病分為輕微HE（MINIMALHE，MHE）及有臨床癥狀的HE（SYMPTOMATICHE，SHE）。表2C型肝性腦病的亞型MHE無臨床及常規生化檢測的異常，僅用神經心理學或神經生理方法檢測方法才能檢測到智力、神經、精神等方面的輕微異常SHE主要表現在認知、精神和運動的障礙。又可分為發作性和持續性兩類發作性HE有誘因的HE常常在進食大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿劑應用后發生自發性HE無明確誘因即可發生復發性HE1年內有2次或以上肝性腦病發作持續性HE輕型HE相當于WESTHAVEN1級重型HE相當于WESTHAVEN23級治療依賴性HE經藥物治療癥狀可迅速緩解，但停藥后很快加重在我國，大多數HE為C型，即在慢性肝病、肝硬化基礎上發生的，常常伴門脈高壓和門體分流；而A型及B型相對較少。2肝性腦病的發病機制HE發病機制迄今尚未完全闡明，目前已提出多種學說。其發生的疾病基礎是急性、慢性肝功能障礙和（或）門體分流，致腸道吸收的毒性物質不能由（或不經過）肝臟解毒、清除，直接進入體循環，透過血腦屏障到達腦組織而引起中樞神經系統功能紊亂，是多種因素綜合作用的結果。其中高血氨被公認為最關鍵因素之一【2】，特別是在慢性肝病、肝硬化和（或）有門體分流相關的HE。各種原因所致氨生成增多及清除減少均可引起血氨升高。氨對中樞系統的毒性作用主要是干擾腦能量代謝，其次還可影響中樞興奮性神經遞質如谷氨酸及抑制性神經遞質谷氨酰胺、氨基丁酸（GAMAAMINOBUTYRICACID,GABA）的平衡而產生中樞抑制效應。其他尚有假性神經遞質學說，如鱆胺與苯乙醇胺取代了正常的神經遞質時，則神經傳導發生障礙。GABA受體復合物的作用、支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例失衡、腦細胞水腫學說、星形細胞功能失調、硫醇、短鏈脂肪酸毒性、錳沉積等也參與其發生【3】。3肝性腦病的常見誘發因素A型HE因急性肝功能衰竭引起大量肝細胞破壞，殘存肝細胞不能有效清除毒物而導致中樞神經系統功能紊亂。相當于內源性HE，又稱非氨性腦病，常常無明確誘因；單純B型HE在我國少見；慢性肝功能不全或伴有門體分流的患者，肝臟尚能處理有限的代謝毒物，一旦這些毒物產生增多，超過肝臟的代償能力，即發生C型HE。C型HE的發生在很大程度上與下列誘因有關。31攝入過量的含氮食物慢性肝功能衰竭或伴有門體分流的患者對蛋白質食物的耐受性較差，尤其是動物蛋白，進食過多，蛋白在腸道被細菌分解，產生大量氨及芳香族氨基酸，而誘發HE。口服銨鹽、尿素、蛋氨酸等使含氮物質吸收增加，也可使血氨升高而誘發HE。32消化道大出血致腸道內大量積血（每100ML血相當于食入1520G蛋白），可使腸道產氨增加，同時由于血液中缺乏異亮氨酸，當積血被消耗吸收后，血中亮氨酸、纈氨酸增加，刺激支鏈氨基酸脫氫酶活性增加，使血中支鏈氨基酸分解增加，加重了支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比例的失衡。失血后血容量不足，腦缺血、缺氧，還可增加中樞神經系統對氨及其他毒性物質的敏感性。33感染如自發性腹膜炎、肺炎、尿路感染、菌血癥等，可增加組織分解，代謝產氨增多；同時可繼發內毒素血癥，可加重肝損傷，增加血腦屏障的通透性，促發HE。34電解質紊亂低血鈉能影響細胞內外滲透壓而導致腦水腫，誘發HE；低血鉀常合并代謝性堿中毒，常由于大量利尿或放腹水引起堿中毒，體液中H減少，NH4容易變成NH3，有利于腸道氨的吸收及血氨通過血腦屏障誘發HE。35氮質血癥各種原因所造成的血容量不足，厭食、腹瀉或限制液體用量、應用大量利尿劑或大量放腹水，而發生腎前性氮質血癥；肝腎綜合征或其他原因所致的腎性氮質血癥，均可導致血氨升高。36便秘使腸道來源的氨及其他毒性物質與腸黏膜的接觸時間延長，吸收增加。37低血糖可使腦內脫氨作用降低。38鎮靜劑鎮靜、催眠藥可直接與腦內GABA苯二氮卓受體結合，對大腦產生抑制作用。4肝性腦病的臨床表現及分期HE的臨床表現因基礎病的性質、肝細胞損傷的程度、快慢及誘因的不同很不一致。且和其他代謝性腦病比并無特異性。早期表現為MHE，常無明確的臨床癥狀，只有通過神經心理及智能測試才能測出，進一步可發展為有癥狀型HE。A型HE發生在急性肝功能衰竭基礎上，常在起病數日內由輕度的意識錯亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表現，如黃疸、出血、凝血酶原活動度降低等。C型HE以慢性反復發作的性格、行為改變甚至木僵、昏迷為特征，常伴有肌張力增高、腱反射亢進、撲翼征、踝陣攣陽性，或巴彬斯基氏征陽性等神經系統異常。多數患者在初期為復發型，隨后癥狀轉為持續型。常有進食蛋白等誘因，亦可以是自發的或因停用治療HE的藥后發生。C型HE患者除腦病表現外，還常伴有慢性肝損傷、肝硬化等表現。根據患者意識障礙程度、神經系統表現及腦電圖改變，參照我國實用內科學，可將HE分為04期，但各期可重疊或相互轉化【4】（表3）。表3肝性腦病臨床分期分期認知功能障礙及性格、行為異常的程度神經系統體征腦電圖改變【10】0期（輕微型肝性腦病）無行為、性格的異常，只在心理測試或智力測試時有輕微異常無正常波節律1期（前驅期）輕度性格改變或行為異常，如欣快激動或沮喪少語。衣冠不整或隨地便溺、應答尚準確但吐字不清且緩慢、注意力不集中或睡眠時間倒錯（晝睡夜醒）可測到撲翼樣震顫不規則的本底活動（和節律）2期（昏迷前期）睡眠障礙和精神錯亂為主、反應遲鈍、定向障礙、計算力及理解力均減退、言語不清、書寫障礙、行為反常、睡眠時間倒錯明顯、甚至出現幻覺、恐懼、狂躁。可有不隨意運動或運動失調。腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣陽性、巴氏征陽性、撲翼征明顯陽性持續的波，偶有波3期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主、但能喚醒，醒時尚能應答，但常有神志不清或有幻覺。仍可引出撲翼征陽性、踝陣攣陽性、腱反射亢進、四肢肌張力增高，椎體征陽性普通的波，一過性的含有棘波和慢波的多相綜合波4期（昏迷期）神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時對痛覺刺激有反應；深昏迷時對各種刺激均無反應。淺昏迷時腱反射和肌張力仍亢進、踝陣攣陽性、由于不合作撲翼征無法檢查、深昏迷時各種反射消失持續的波，大量的含棘波和慢波的綜合波亦可參考國外廣泛使用的WESTHAVEN半定量分級表【2】（見附錄1）對患者的神經精神狀態進行分析、GLASGOW昏迷分級表【2】（見附錄2）對患者意識障礙程度進行分析，用簡易HE嚴重程度評分表進行分析（見附錄8）。但最近HASSANEIN等推出的HESA（HEPATICENCEPHALOPATHYSCORINGALGORITHM，附錄3）【5】評分法在反應神經精神狀態方面可能更客觀、準確，更具可操作性。5輔助檢查除肝功能異常，如膽紅素升高、酶膽分離、凝血酶原活動度降低等。有助于HE診斷的檢查包括51血氨正常人空腹靜脈血氨為635G/L（血清）或4765G/L（全血）。在B型、C型HE時血氨升高、而A型HE的血氨常正常。52血漿氨基酸失衡支鏈氨基酸減少、芳香族氨基酸增高、二者比值1（正常3），但因需要特殊設備，普通化驗室無法檢測。53神經心理和智能測試對輕微型HE的診斷有重要幫助。目前該測試方法有多種，但多數受患者年齡、性別、受教育程度影響。推薦使用數字連接試驗A（NUMBERCONNECTIONTESTA，NCTA）、數字連接試驗B（NUMBERCONNECTIONTESTA，NCTB）、軌跡描繪試驗（LINETRACINGTEST,LTT）、構建能力測試（BRIEFVISUOSPATIALMEMORYTESTREVISED，BVMTR，附錄5）、畫鐘試驗（CLOCKDRAWINGTEST,CDT）【6】（附錄6）、數字符號試驗（DIGITSYMBOLTEST，DST）、系列打點試驗（SERIALDOTTINGTEST）等（具體做法及評分見附錄4A4E）。這些檢測方法與受教育程度的相關性小，操作非常簡單方便，可操作性好。簡易智能量表（附錄7）亦可較好地反應神經精神輕微損害的情況，但耗時較多（一次檢查需要510分鐘），可在臨床研究中采用。54神經生理測試541腦電圖檢查常在生化異常或精神異常出現前腦電圖就已有異常。主要表現為節律變慢。這種變化通常先出現在兩側前額及頂部，逐漸向后移。腦電圖的變化對HE并非特異性改變，在尿毒癥性腦病等其他代謝性腦病也可以有同樣的改變，但變化的嚴重程度與臨床分期有很好的相關性。542誘發電位的檢測誘發電位有多種，但其中以內源性事件相關誘發電位P300診斷HE的敏感性最好。但由于受儀器、設備、專業人員的限制，僅用于臨床研究中。543臨界閃爍頻率（CRITICALFLICKERFREQUENCY，CFF）的檢測該方法原用于檢測警戒障礙患者的臨界閃爍頻率，可反映大腦神經傳導功能障礙。近來在217例西班牙肝硬化患者及健康人群的對照研究中發現，CFF可敏感地診斷出輕度HE（包括輕微HE及HE1期），具有敏感、簡易、可靠的優點。但由于CFF診斷MHE的檢測剛剛起步，其診斷價值仍需進一步臨床應用才能作出更客觀評價【7】。55影像學檢查顱腦CT及MRI可發現腦水腫。錳沉積可造成星形膠質細胞結構的改變，在頭顱核磁共振檢查中可發現額葉皮質腦萎縮、蒼白球、核殼內囊T1加權信號增強。此外，頭顱CT及核磁共振檢查的主要意義在于排除腦血管意外、顱內腫瘤等疾病。6診斷與鑒別診斷61診斷依據目前尚無HE診斷的金標準，主要依賴于排他性診斷。在診斷HE時需從以下幾方面考慮。611有引起HE的基礎疾病，但不同類型的HE，其肝臟基礎疾病有所差異。A型者無慢性肝病病史，但存在急性肝衰竭；B型者有門體分流的存在，但無肝臟疾病基礎；C型常有嚴重肝病和（或）廣泛門體分流的病史如肝硬化、肝癌、門體靜脈分流術后等。612有神經精神癥狀及體征，如情緒和性格改變、意識錯亂及行為失常、定向障礙、嗜睡和興奮交替、肌張力增高、撲翼樣震顫、踝陣攣及病理反射陽性等，嚴重者可為昏睡、神志錯亂甚至昏迷。613雖無神經精神癥狀及體征，但學習、理解、注意力、應急和操作能力有缺陷。神經心理智能測試至少有2項異常。臨界閃爍頻率異常可做為重要參考。614有引起HE（C型、B型）的誘因，如上消化道出血、放腹水、大量利尿、高蛋白飲食、服用藥物如鎮靜劑等、感染等誘發HE發生的因素。曾發生過HE對診斷有重要的幫助。A型者常無誘因。615排除其他代謝性腦病如酮癥酸中毒、低血糖、尿毒癥等所致的腦病、中毒性腦病、神經系統疾病如顱內出血、顱內感染、精神疾病及鎮靜劑過量等情況。以上5項中具備1、3、4、5項者可診斷為有臨床癥狀的HE；如具備2、3、4、5項，則可診斷為輕微型HE。根據神經精神癥狀的輕重對HE進行分期，或參照WESTHAVEN半定量分級表、GLASGOW昏迷分級表或HESA評分法進行分級。62鑒別診斷在作出HE的診斷前需與以下疾病相鑒別。621精神病以精神癥狀如性格改變或行為異常等為唯一突出表現的HE易被誤診為精神病。因此，凡遇有嚴重肝臟疾病或有門體分流病史的患者出現神經、精神異常，應警惕HE的可能。622其他代謝性腦病酮癥酸中毒患者有糖尿病病史，常因感染、應急或暴飲暴食、酗酒等誘發，表現為糖尿病癥狀加重、并出現食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、頭暈、頭痛、神志模糊、嗜睡，測血糖常大于167MMOL/L（300MG/DL），尿酮體陽性。低血糖血糖過低可致昏迷，常伴有交感神經興奮，頭暈、心悸、出冷汗等。血糖檢測常低于28MMOL/L，補充糖后癥狀可消失。腎性腦病亦可有智力障礙、譫妄、幻覺、撲翼樣震顫、嗜睡、甚至昏迷等，但患者有急、慢性腎臟疾病的基礎，有氮質血癥的證據，內生肌酐清除率下降，血尿素氮、肌酐升高，或有腎臟器質性損害。肺性腦病可表現為頭痛、頭昏、記憶力減退、精神不振、工作能力降低等癥狀。繼之可出現不同程度的意識障礙，輕者呈嗜睡、昏睡狀態，重則昏迷。撲翼樣震顫、踝陣攣陽性等。但患者有呼吸系統疾病的基礎，伴有缺氧及二氧化碳潴留的表現。血PAO2下降、PACO2增高，二氧化碳結合力增高及血PH值降低。623神經系統疾病顱內出血、顱內腫瘤常有神經系統定位體征，前者可有高血壓病史。頭顱CT或核磁共振檢查可發現病灶。顱內感染有發熱及感染中毒癥狀、腦膜刺激征，腦脊液檢查可協助診斷。瑞氏綜合征（REYESYNDROME），由臟器脂肪浸潤所引起的以腦水腫和肝功能障礙為特征的一組癥候群，突出的臨床表現為肝損害和腦損害，化驗檢查常有血氨高、血糖低、凝血酶原時間延長、血清轉氨酶升高、血膽紅素不高等，易被誤診為急性HE。但REYESYNDROME常常發生在上呼吸道感染，并服用水楊酸鹽（阿斯匹林）制劑后的兒童。肝臟的活體組織檢查見肝細胞內有大量脂肪滴有助于確診。624中毒性腦病藥物和毒物如一氧化碳、酒精、重金屬如汞、錳等可引起中毒性腦病，詳細了解病史有助于鑒別。酒精性肝病亦可引起HE，需與酒精中毒性腦病鑒別。63診斷流程（圖1）診斷HE1期（前驅期）診斷輕微型HE神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時對痛覺刺激有反應，腱反射和肌張力仍亢進、踝陣攣陽性、由于不合作撲翼征無法檢查；深昏迷時對各種刺激均無反應，各種反射消失。HE4期（昏迷期）的表現排除精神病、其他代謝性腦病、顱內器質性疾病、瑞氏綜合征、中毒性腦病等。神經精神癥狀肝臟疾病及門體分流的基礎肝性腦病進行分期昏睡和精神錯亂為主。喚醒時尚能應答，但常有神志不清或有幻覺。定向障礙、計算力及理解力均減退、言語不清、書寫障礙、行為反常、睡眠時間倒錯明顯、甚至出現幻覺、恐懼、狂躁。撲翼征陽性、踝陣攣陽性、腱反射亢進、四肢肌張力增高，椎體征陽性；有無診斷HE4期（昏迷期）HE3期（昏睡期）的表現HE2期（昏迷前期）的表現有無診斷HE3期（昏睡期）有無診斷HE2期（昏迷前期）無有HE1期（前驅期）的表現睡眠障礙和精神錯亂為主反應遲鈍、定向障礙、計算力及理解力均減退、言語不清、書寫障礙、行為反常、睡眠時間倒錯明顯、甚至出現幻覺、恐懼、狂躁。腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣陽性、巴氏征陽性、撲翼征明顯陽性輕度性格改變或行為異常，如欣快激動或沮喪少語。衣冠不整或隨地便溺、應答尚準確但吐字不清且緩慢、注意力不集中或睡眠時間倒錯（晝睡夜醒）需進行神經心理、智能測試，兩項以上異常A型B型C型（輕微型、有癥狀型）HE分型圖1肝性腦病的診斷流程注其他代謝性腦病包括酮癥酸中毒、低血糖昏迷、腎性腦病、肺性腦病等；顱內器質性疾病包括顱內出血、顱內腫瘤、顱內感染等；中毒性腦病包括藥物、毒物、重金屬及酒精中毒引起的腦病7治療原則及措施HE是多種因素綜合作用引起的復雜代謝紊亂，應從多個環節采取綜合性的措施進行治療。并根據臨床類型、不同誘因及疾病的嚴重程度設計不同的治療方案。早期識別、及時治療是改善HE預后的關鍵，因此在確定MHE存在時就要積極治療。71去除誘因C型HE多有各種各樣的誘因。積極尋找誘因并及時排除可有效阻止HE的發展。例如食管曲張靜脈破裂大出血后可發展成HE，積極止血、糾正貧血、清除腸道積血等有利于控制HE；積極控制感染、糾正水電解質紊亂、消除便秘、改善腎功能等亦為控制HE所必須的基礎治療。72輕微肝性腦病的治療MHE患者多無明顯癥狀及體征，但患者可能會有日常活動中操作能力的降低或睡眠障礙。治療方案調整飲食結構，適當減少蛋白攝入量參照本稿731節；可試用不吸收雙糖如乳果糖、乳梨醇等參照本稿7412節；睡眠障礙者切忌用苯二氮卓類藥物，以免誘發臨床型的HE（）。73對癥及支持治療HE患者往往食欲不振或已處于昏迷狀態，不能進食，需要積極給予營養支持。731腸內營養傳統的觀念認為限制蛋白飲食可減少腸道產氨、防止HE的惡化。但近來研究發現肝硬化HE患者常常伴有營養不良，嚴格限制蛋白攝入雖能防止血氨升高，但可使患者的營養狀況進一步惡化，加重肝損害、增加死亡的風險。而正氮平衡有利于肝細胞再生及肌肉組織對氨的脫毒能力。最近CRDOBA等【8】對30例發作型HE進行的臨床隨機對照研究，顯示14天的觀察期內低蛋白飲食組（蛋白攝入量由0G/D，3天后增至12G/D，以后每3天倍增一次，至最后2天增至12G/D）與正常蛋白飲食組（12G/KG）比，HE發作無明顯差異，兩組患者的蛋白合成率相當，但低蛋白組患者蛋白分解率明顯增高。歐洲臨床營養與代謝協會2006年修訂的肝病腸內營養指南【9】建議肝病患者每日供應非蛋白熱量146167KJ/KG（3540KCAL/KG），并給予每日1215G/D的蛋白攝入。推薦措施急性HE及3、4期HE開始數日要禁食蛋白（），清醒后每23天增加10G，逐漸增加蛋白至12G/KG（）；1、2期HE則開始數日予低蛋白飲食（20G/D），每23天增加10G，如無HE發生，則繼續增加至12G/KG（）。蛋白種類以植物蛋白為主，其次是牛奶蛋白。因植物蛋白含甲硫氨酸和芳香族氨基酸較少，而支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮的排出；同時植物蛋白中含有非吸收的纖維素，經腸菌酵解產酸有利于氨的排出。盡量避免用動物蛋白（致腦病作用最強）。口服或靜脈補充必需氨基酸及支鏈氨基酸有利于調整氨基酸比例的平衡、促進正氮平衡，增加患者對蛋白的耐受性。同時要予足夠的熱量每日146167KJ/KG（3540KCAL/KG），以碳水化合物為主。不能進食者可予鼻飼，必要時可予靜脈營養補充。732鋅的補充鋅是催化尿素循環酶的重要的輔助因子，肝硬化患者，尤其是合并營養不良時常常存在鋅缺乏。口服鋅制劑還可減少腸道對二價陽離子如錳的吸收。但迄今所進行臨床研究尚不能確定鋅對改善HE有積極的治療作用【11】。還需有嚴格的臨床對照研究來探討其應用價值。733水、電解質和酸堿平衡低血鈉、低血鉀、高血鉀、堿中毒均是誘發HE的重要因素，應根據血電解質水平及血氣分析結果積極予糾正。應根據前1天的尿量決定每日補液量（尿量1000ML），總量應控制在2500ML之內。734加強基礎治療有低蛋白血癥者可靜滴血漿、白蛋白以維持膠體滲透壓。補充白蛋白還可促進肝細胞的修復；有腦水腫者應可用20甘露醇或與高滲糖交替快速靜脈點滴；并給予足夠的維生素B、維生素C、維生素K、ATP和輔酶A等有助于改善腦的能量代謝。74針對發病機理采取的措施741減少腸道內氨及其他有害物質的生成和吸收7411清潔腸道引起HE的毒物主要來自腸道，故清潔腸道以減少氨及其他毒性物質產生和吸收在HE的防治中非常重要。可導瀉或灌腸來清除腸道內的積血、積食及其他毒性物質。推薦用法口服或鼻飼25硫酸鎂3060ML導瀉；亦可用不吸收的雙糖如乳果糖300500ML，加水500ML進行灌腸，尤其適用于門體分流性HE。7412降低腸道PH，抑制腸道細菌生長不吸收雙糖的應用【12】如乳果糖（LACTULOSE）、乳山梨醇（LACTITOL）。乳果糖是人工合成的含酮雙糖，由于人體消化道內沒有分解乳果糖的酶，所以在胃及小腸內不被分解和吸收，至結腸后被腸道細菌酵解生成低分子的乳酸、醋酸，使腸腔PH降低，減少NH3的形成并抑制氨的吸收；不吸收雙糖在腸道中分解產生的有機微粒可增加腸腔滲透壓，再加上其酸性產物對腸壁的刺激作用可產生輕瀉的效果，有利于腸道內氨及其他毒性物質的排出；不吸收的雙糖做為益生元在結腸內還可抑制產氨、產尿素酶細菌的生長，減少氨的產生。不良反應主要是腹部不適、腹脹、腹痛、食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等。不吸收的雙糖的雜糖含量低（2），對于有糖尿病或乳糖不耐癥者亦可應用。但有腸梗阻時禁用。多項隨機對照研究顯示乳果糖或乳山梨醇較安慰劑能更顯著地改善HE，提高患者的生活質量，但是否提高患者的生存率尚不確定【12,13】。推薦用法急性HE【2】，開始用45ML口服（或鼻飼），以后每1小時追加1次，直到有大便排出；適當調整劑量以保證每日23次軟便為宜（通常用量為1545ML，每812小時1次）（）；亦可用乳果糖300ML加水1升，采用頭低腳高位保留灌腸1小時（以使灌腸液盡可能到達右半結腸）。對于慢性HE，則不需要每小時追加用量。乳山梨醇為乳果糖衍生物，作用機制及療效與乳果糖相同，但口感好，有更好的耐受性。常用量為05G/KG，每日2次，以保持每日24次軟便為宜（）。益生菌制劑的應用含雙歧桿菌、乳酸桿菌的微生態制劑可通過調節腸道菌群結構，抑制產氨、產尿素酶細菌的生長。以減少腸道氨及其他毒性物質的產生及吸收，亦可與益生元制劑合用。最近一項開放性研究，將190例肝硬化患者（其中55有MHE）隨機分成3組，分別接受乳果糖3060ML/D，或益生菌膠囊（包括乳酸桿菌、糞鏈球菌的四聯活菌制劑）或同時接受兩兩種處理治療1個月后，患者在神經心理測試、P300聽覺誘發電位及血氨等指標上均有明顯的改善，但三組間療效相當【14】。推薦用法雙歧三聯活菌制劑，23粒，3次/日；地衣芽孢桿菌2粒，3次/日（）。抗菌藥物的應用可作為不吸收雙糖的替代品治療急、慢性HE。過去常用口服吸收很少的氨基糖甙類抗菌藥如新霉素可抑制結腸細菌的過度生長，但最近隨機安慰劑對照研究并未顯示新霉素的應用可給HE患者帶來益處，且長期服用仍有耳、腎毒性的風險，對小腸黏膜的功能有影響；甲硝唑可抑制腸道厭氧菌、改善HE，但長期服用可能會有胃腸道不適或神經毒性【15】；非氨基糖苷類抗菌藥利福昔明（RIFAXIMIN）是利福霉素的衍生物，具有廣譜、強效的抑制腸道內細菌生長，口服后不吸收，只在胃腸道局部起作用。研究顯示，利福昔明550MG，每日2次，持續6月，與安慰劑相比能顯著預防HE的發生【16,17】。在治療慢性HE時，利福昔明與乳果糖、新霉素效果相當或更優，且對聽神經及腎功能無毒性【17,18】。推薦用法甲硝唑025G，每日2次（）；利福昔明1200MG/D，分3次（）。抗菌藥物與不吸收雙糖的聯合應用回顧性資料分析顯示，對于難治性的HE,該兩類藥合用可顯著降低患者的住院率及住院時間，但潛在的治療效益還有待進一步研究【19】。742促進氨的代謝、拮抗假性神經遞質、改善氨基酸平衡7421降血氨藥物門冬氨酸鳥氨酸（LORNITHINELASPARTATE，OA）是一種二肽。其中鳥氨酸作為體內鳥氨酸循環的底物，可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鳥氨酸氨基甲酰轉移酶的活性，促進尿素的合成；門冬氨酸作為谷氨酰胺合成的底物，在體內轉化為谷氨酸、谷氨酰胺的過程中可消耗血氨。因此，門冬氨酸鳥氨酸可促進腦、肝、腎消耗和利用氨合成尿素、谷氨酸、谷氨酰胺而降低血氨。門冬氨酸還參與肝細胞內核酸的合成、間接促進肝細胞內三羧酸循環的代謝過程，以利于肝細胞的修復。臨床研究顯示，與安慰劑對照組相比，20/DOA靜脈點滴，可明顯降低空腹血氨、餐后血氨，并改善HE患者的精神狀態分級【20】。口服OA亦可改善HE患者數字連接試驗、撲翼樣震顫及EEG的檢查結果【21】。推薦用法急、慢性HE在24小時內可給予40G，清醒后逐漸減量至20G/D。由于靜脈耐受方面的原因，每500ML溶液中溶解不要超過30G。輸入速度最快不要超過5G/H，以免引起惡心、嘔吐等不良反應（）。精氨酸是肝臟合成尿素的鳥氨酸循環中的中間代謝產物，可促進尿素的合成而降低血氨。臨床所用制劑為其鹽酸鹽，呈酸性、可酸化血液、減少氨對中樞的毒性作用。推薦用法25的鹽酸精氨酸4080ML，加入葡萄糖中靜脈點滴，每日1次（）。且可糾正堿血癥。谷氨酸鹽谷氨酸鈉、谷氨酸鉀可作為谷氨酰胺合成的底物而降低血氨，并能調整血鉀和血鈉的平衡。但近年來認為谷氨酸鹽只能暫時降低血氨，不能透過血腦屏障，不能降低腦組織中的氨，且可誘發代謝性堿中毒，反而加重HE；另外，腦內過多的谷氨酰胺產生高滲效應，參與腦水腫的形成，不利與HE的恢復。因此，目前臨床上已不再推薦使用。7422拮抗假性神經遞質的作用內源性苯二氮卓類似物與抑制性神經遞質氨基丁酸受體結合對中樞神經系統產生抑制作用是HE發生機制之一。理論上應用該受體拮抗劑氟馬西尼（FLUMAZENIL）治療HE是可行的，560例較大規模的臨床研究顯示治療組與對照組腦功能的改善率分別為15與3【2】，另有12項對照研究對765例患者的分析顯示，氟馬西尼可明顯改善HE，但未顯示有長期效益或提高患者生存率。因此，目前只在曾用過苯二氮卓類藥物的HE患者可考慮應用；多巴能神經遞質的活性降低也是HE的機理之一，但在臨床對照研究中應用溴隱亭、左旋多巴，除可部分改善患者椎體外系癥狀外，并未能給HE患者帶來更多益處。推薦用法考慮可能用過苯二氮卓類藥物者可用氟馬西尼1MG（單一劑量）靜脈注射（）；對于有椎體外系體征用其他治療方案效果不佳者可考慮口服溴隱亭30MG，日2次（）。7423改善氨基酸平衡口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假神經遞質的形成。1個對5項研究的薈萃分析顯示靜脈輸注支鏈氨基酸可明顯改善HE的癥狀，雖其中2項研究及另外1項研究用支鏈氨基酸并未能降低HE的病死率【3】，但在近年的2項大型研究中（分別對174例及622例肝硬化患者的隨機對照研究）顯示應用支鏈氨基酸不僅可以減少HE的發生，還可提高患者的營養狀態、改善肝功能、降低肝衰竭的發生，提高生存率。另有研究顯示，支鏈氨基酸可刺激肝細胞再生，而降低肝衰竭的發生。攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復患者的正氮平衡是有效的，還可增加患者對蛋白食物的耐受性，改善腦血液灌流【11】。不良反應主要有惡心、嘔吐、過敏反應等，故輸注速度宜慢。推薦用法每日250500ML，靜脈點滴（）。75基礎疾病的治療A型及C型HE的病因分別是急、慢性肝功能衰竭，因此，積極治療肝衰竭（參照肝衰竭防治指南），可從根本上防治HE。751改善肝功能對于病毒性肝炎引起的慢性肝衰竭，用核苷（酸）類似物抗病毒治療，減輕或消除肝臟的炎癥、壞死、促進肝細胞再生，有助于恢復肝臟的代謝、解毒功能。對于急性肝衰竭，由于病情進展迅速，抗病毒治療可能很難奏效。752人工肝支持系統可分為非生物型、生物型及混合型三種，但目前臨床上廣泛應用的主要是非生物型，包括血液透析、血液濾過、血漿置換、血液灌流、血漿吸附等方式。人工肝支持系統可代替肝臟的部分功能，清除體內積聚的毒物，為肝細胞的再生提供條件和時間，也是等待肝移植的過渡療法，可用于急、慢性HE。但如果是急性肝衰竭或終末期肝病晚期，則肝移植是唯一有希望的治療。753肝移植對于內科治療不滿意的各種頑固性、嚴重HE，原位肝移植是一種有效的手段。754阻斷門體分流從理論上講，對于門體分流嚴重的患者，采用介入或手術永久性或暫時性部分或全部阻斷門體分流，可改善HE。但由于門脈高壓的存在，該方法可增加消化道出血的風險，應權衡利弊。8預防81進行健康教育，讓患者熟悉易導致HE的誘發因素，盡可能避免各種誘因的發生。82合理安排飲食，對于有肝硬化、曾發生過HE的患者避免高蛋白飲食，避免使用大劑量利尿劑。83指導患者家屬注意觀察患者性格及行為變化，推薦家屬用“簡易HE嚴重程度評估方法”（見附錄5）檢查患者，以便早發現、早治療。參考文獻1FERENCIP,LOCKWOODA,MULLENK,ETALHEPATICENCEPHALOPATHYDEFINITION,NOMENCLATURE,DIAGNOSIS,ANDQUANTIFICATIONFINALREPORTOFTHEWORKINGPARTYATTHE11THWORLDCONGRESSESOFGASTROENTEROLOGY,VIENNA,1998HEPATOLOGY,2002,357167212BLEIAT,CORDOBAJHEPATICENCEPHALOPATHYAMJGASTROENTEROL,2001,96196819763RIORDANSM,WILLIAMSRTREATMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHYNENGLJMED,1997,3374734794朱疇文，朱無難肝性腦病見陳灝珠主編實用內科學北京人民衛生出版社2007，202620335HASSANEINTI,HILSABECKRC,PERRYWINTRODUCTIONTOTHEHEPATICENCEPHALOPATHYSCORINGALGORITHMHESADIGDISSCI,2008,535295386符應征,謝俊維畫鐘試驗和MMSE在輕微肝性腦病診斷中的應用醫學臨床研究,2007，8128012827ROMEROGOMEZM,CORDOBAJ,JOVERR,ETALVALUEOFTHECRITICALFLICKERFREQUENCYINPATIENTSWITHMINIMALHEPATICENCEPHALOPATHYHEPATOLOGY,2007,458798858CORDOBAJ,LOPEZHELLINJ,PLANASM,ETALNORMALPROTEINDIETFOREPISODICHEPATICENCEPHALOPATHYRESULTSOFARANDOMIZEDSTUDYJHEPATOL,2004,4138439PLAUTHM,CABREE,RIGGIOO,ETALESPENGUIDELINESONENTERALNUTRITIONLIVERDISEASECLINNUTR,2006,2528529410石虹，劉厚鈺肝性腦病的臨床診斷見賈林、李兆申主編，肝性腦病，北京，人民軍醫出版社2007,9410511MORGANMY,BLEIA,GRUNGREIFFK,ETALTHETREATMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHYMETABBRAINDIS,2007,2238940512PRASADS,DHIMANRK,DUSEJAA,ETALLACTULOSEIMPROVESCOGNITIVEFUNCTIONSANDHEALTHRELATEDQUALITYOFLIFEINPATIENTSWITHCIRRHOSISWHOHAVEMINIMALHEPATICENCEPHALOPATHYHEPATOLOGY,2007,455495913ALSNIELSENB,GLUUDLL,GLUUDCNONABSORBABLEDISACCHARIDESFORHEPATICENCEPHALOPATHYCOCHRANEDATABASESYSTREV,2004,2CD00304414SHARMAP,SHARMABC,PURIV,ETALANOPENLABELRANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALOFLACTULOSEANDPROBIOTICSINTHETREATMENTOFMINIMALHEPATICENCEPHALOPATHYEURJGASTROENTEROLHEPATOL,2008,2050651115ALSIBAEMR,MCGUIREBMCURRENTTRENDSINTHETREATMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHYTHERCLINRISKMANAG,2009,561762616BASSN,MULLENK,SIGALS,ETALRIFAXIMINISEFFECTIVEINMAINTAININGREMISSIONINHEPATICENCEPHALOPATHYRESULTSOFALARGE,RANDOMIZED,PLACEBOCONTROLLEDTRIALJHEPATOL,2009,50SUPPL1S5317MASA,RODESJ,SUNYERL,ETALCOMPARISONOFRIFAXIMINANDLACTITOLINTHETREATMENTOFACUTEHEPATICENCEPHALOPATHYRESULTSOFARANDOMIZED,DOUBLEBLIND,DOUBLEDUMMY,CONTROLLEDCLINICALTRIALJHEPATOL,2003,38515818JIANGQ,JIANGXH,ZHENGMH,ETALRIFAXIMINVERSUSNONABSORBABLEDISACCHARIDESINTHEMANAGEMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHYAMETAANALYSISEURJGASTROENTEROLHEPATOL,2008,201064107019MANTRYPS,MUNSAFSDOESTHEADDITIONOFRIFAXIMINTOLACTULOSEREDUCETHESEVERITYOFHEPATICENCEPHALOPATHYASINGLECENTEREXPERIENCEABSTRACTHEPATOLOGY,2008,48517A,47220AHMADI,KHANAA,ALAMA,ETALLORNITHINELASPARTATEINFUSIONEFFICACYINHEPATICENCEPHALOPATHYJCOLLPHYSICIANSSURGPAK,2008,1868468721POOJL,GONGORAJ,SANCHEZAVILAF,ETALEFFICACYOFORALLORNITHINELASPARTATEINCIRRHOTICPATIENTSWITHHYPERAMMONEMICHEPATICENCEPHALOPATHYRESULTSOFARANDOMIZED,LACTULOSECONTROLLEDSTUDYANNHEPATOL,2006,5281288附錄1WESTHAVEN半定量分級表【1】附錄2GLASGOW昏迷分級表【2】最高分為15分，最低分為3分，小于12分為嚴重肝性腦病。附錄3肝性腦病評分法（HEPATICENCEPHALOPATHYSCORINGALGORITHM，HESA）【3】4級試圖叫醒病人，但是病人不能開睜眼睛病人對簡單的命令沒有反應，無運動反應病人對聲音刺激無反應以上三項都滿足，為肝性腦病4級，否則繼續檢查3級嗜睡測試期間病人很難保持清醒，再次叫醒亦困難精神錯亂病人定向力喪失或不能參加檢查病人不能正確表述所在地點有奇怪的行為和或不恰當的發怒陣攣/強直/眼球震顫/巴彬斯基征智力測試從20倒數到1背英文字母表從1開始，每次加3，一直數每項都對為2分，總分為6分；得分為0分，為精神錯亂；可判斷為3級肝性腦病；得分小于4為反應遲動三項以上滿足，為3級肝性腦病2級昏睡病人非常困倦，但是在評估期間能夠保持醒著喪失時間定向力病人不能準確說出日期、時間發音含糊病人發音含糊，不能被人理解腱反射亢進行為失常檢測期間有不恰當的行為反應力遲動智力測試的4分以下，近期記憶力下降焦慮簡單計算能力下降得到2個或2個以上，同時得到3個或3個以上，就可以診斷為2級肝性腦病否則繼續檢測睡眠時間倒錯，睡眠太多或太少，需要藥物來幫助睡眠撲翼征陽性復雜計算障礙33；24；45。只要乘法或除法中有一項是錯誤，就是計算能力減退。注意時間縮短構建能力下降欣快沮喪4項以上符合為1級肝性腦病HE分級附錄4A數字連接試驗NCTA、B數字連接試驗NUMBERCONNECTIONTEST,NCT分A、B兩型。NCTA將任意排列的1至25數字按順序連接起來。NCTB將1至13和A至L按1A、2B對等順序連接,如在連接過程中出現錯誤，要立即糾正并從糾正處繼續下去。記錄所需的時間，包括糾正錯誤所花的時間。NCTA應用廣泛，NCTB因受教育和文化程度的影響,特異性低,已日漸少用。附錄4B軌跡描繪試驗（LINETRACINGTEST,LTT）在兩條線中間畫線，不要越過或接觸兩線，描繪中不能移紙、也不能將筆離開紙面。盡可能減少錯誤，從開始描繪計算總共花費的時間，同時計算錯誤的積分（與界線相連但未越過為1，越過但未到紙邊為2，越過紙邊為3，按錯誤的類型及次數累計）。附錄4C系列打點試驗（SERIALDOTTINGTEST）等具體做法及評分見附錄4A4D。在下列10行圓圈中打點，盡可能打在中心，先練習兩行，然后開始，并計算所花費的時間。附錄4D數字符號試驗DIGITSYMBOLTEST，DST、按照示例將下面空格中填上相應的符號，計算總共花費的時間。附錄5構建能力測試（監測近期記憶能力）BRIEFVISUOSPATIALMEMORYTESTREVISEDBVMTR6個測試，每個2分，總分12分；小于6分為構建能力受損。附錄6畫鐘試驗要求患者在白紙