縱膈惡性畸胎瘤臨床路徑（2010年版）一、縱膈惡性畸胎瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為縱膈惡性畸胎瘤（ICD10C381C383，M9080/3）行縱膈腫瘤切除術ICD9CM3343。（二）診斷依據。根據臨床診療指南胸外科分冊中華醫學會編著，人民衛生出版社。1臨床癥狀胸痛、胸悶、咳嗽、發熱、上腔靜脈綜合征等癥狀。2輔助檢查胸部X線、CT/MRI、穿刺活檢、DSA。3鑒別診斷生殖細胞腫瘤、淋巴瘤、胸骨后甲狀腺腫、侵襲性胸腺瘤、縱膈型肺癌、淋巴結核等。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南胸外科分冊中華醫學會編著，人民衛生出版社。行縱膈腫瘤切除術。（四）標準住院日為18天。（五）進入路徑標準。1第一診斷必須符合ICD10C381C383,M9080/3縱膈惡性畸胎瘤疾病編碼。2當患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備5天。1必需的檢查項目（1）血常規、尿常規、糞便常規隱血試驗；（2）肝功能測定、腎功能測定、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、肺功能；（4）影像學檢查胸部X線片、胸部CT/MRI、心臟彩超、腹部超聲。2根據患者病情，可選擇的項目動脈血氣分析、纖維支氣管鏡、食管鏡；腦CT或MRI；DSA；骨掃描；縱膈腫瘤穿刺活檢；血清甲胎蛋白（AFP）、絨毛膜促性腺激素（HCG）、乳酸脫氫酶（LDH）；生殖系統檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。2建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。術前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物；術后預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院第6天。1麻醉方式氣管插管全身麻醉。2手術方式行縱膈惡性畸胎瘤切除術視病變侵襲范圍行聯合臟器擴大切除術；3手術置入物人工血管、胸壁修復等人工修復材料，止血材料。4術中用藥抗菌藥物。5輸血視手術出血情況決定。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。（九）術后住院恢復12天。1必須復查的檢查項目血常規、肝腎功能、電解質、胸部X線等。2根據病情可選擇檢查項目胸部CT、DSA等檢查。3術后用藥抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行。術后預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。（十）出院標準。1病人病情穩定，體溫正常，手術切口愈合良好。2沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1有影響手術的合并癥，術前需要進行相關的診斷和治療。2術后出現肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發癥，需要延長治療時間。二、縱膈惡性畸胎瘤臨床路徑表單適用對象第一診斷縱膈惡性畸胎瘤（ICD10C381C383,M9080/3）行縱膈腫瘤切除術ICD9CM3343。患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標準住院日18天時間住院第1天住院第25天住院第36天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及檢查申請單主管醫師查房初步確定治療方案上級醫師查房術前評估及討論，確定手術方案術前準備完成病程記錄、上級醫師查房記錄、術前小結等病歷書寫向患者及家屬交代病情及圍手術期注意事項簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、授權委托同意書手術術者完成手術記錄住院醫師完成術后病程上級醫師查房向患者家屬交待病情及手術情況術后注意事項重點醫囑長期醫囑胸外科二級護理其他醫囑臨時醫囑血常規、尿常規、糞便常規隱血試驗肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查心電圖、胸片、肺功能胸部CT/MRI、心臟彩超、腹部超聲根據病情可選作動脈血氣分析、腦CT/MRI；全身骨掃描；縱膈腫瘤穿刺活檢；血清甲胎蛋白（AFP）、絨毛膜促性腺激素（HCG）、乳酸脫氫酶（LDH）；生殖系統檢查其他醫囑長期醫囑胸外科二級護理其他醫囑臨時醫囑擬明日全麻下行縱膈腫瘤切除術術前6小時禁食水術前晚灌腸術前備皮留置尿管留置胃管備血術前鎮靜藥物及膽堿酯酶抑制劑（視病情）備術中抗菌藥物其他醫囑長期醫囑胸外科特級或一級護理禁飲食，清醒后6小時進流食體溫、心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監測吸氧胸管/縱膈引流，記量持續導尿，記24小時出入量霧化吸入應用抗菌藥物臨時醫囑鎮痛藥物其他醫囑主要護理工作介紹病房環境和設備入院護理評估輔助戒煙宣教、備皮等術前準備提醒患者術前禁食水呼吸功能鍛煉觀察病情變化心理和生活護理保持呼吸道通暢病情變異記錄無有，原因12無有，原因12無有，原因12護士簽名醫師簽名時間住院第47天（術后第1天）住院第517天（術后第211）天住院第1218天（出院日）主要診療工作上級醫師查房住院醫師完成病程書寫注意生命體征及肺部呼吸音觀察胸腔/縱膈引流及切口情況鼓勵并協助患者排痰拔尿管必要時纖支鏡吸痰上級醫師查房住院醫師完成常規病歷書寫注意生命體征及肺部呼吸音必要時纖支鏡吸痰視病情復查血常規、肝腎功能、電解質、血糖及胸片切口換藥，視情況拔胸腔/縱膈引流管視情況停用或調整抗菌藥物切口拆線（視切口愈合情況）上級醫師查房，明確可以出院向患者及家屬交代出院后注意事項完成出院小結、出院診斷書等重點醫囑長期醫囑胸外科一級護理普食霧化吸入應用抗菌藥物胸管引流記量停記尿量停吸氧停心電監護其他醫囑臨時醫囑止痛拔尿管切口換藥復查胸片、血常規、肝腎功能、電解質其他醫囑長期醫囑胸外科二級護理停胸腔/縱膈引流計量停霧化停用或調整抗菌藥物其他醫囑臨時醫囑拔胸腔/縱膈引流管切口換藥復查胸片、血常規、肝腎功能