高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表姓名性別出生年月民族身份證號碼政治面貌入學(xué)前戶口城鎮(zhèn)農(nóng)村學(xué)生本人基本情況孤殘是否單親是否烈士子女是否詳細(xì)通訊地址家庭通訊信息郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況家庭成員情況影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭人均年收入（元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況。家庭遭受自然災(zāi)害情況。家庭遭受突發(fā)意外事件。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況。家庭成員失業(yè)情況。家庭欠債情況。其他情況。簽章學(xué)生本人學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門經(jīng)辦人簽字單位名稱（加蓋公章）年月日院（系）專業(yè)年級班級注此表供學(xué)生申請家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定和申請國家助學(xué)貸款用。可復(fù)印。請如實(shí)填寫，到家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門核實(shí)蓋章后交到學(xué)校。高等學(xué)校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表姓名性別出生年月民族身份證號碼政治面貌家庭人均年收入元學(xué)院系專業(yè)學(xué)生本人基本情況年級班在校聯(lián)系電話學(xué)生陳述申請認(rèn)定理由學(xué)生簽字年月日注可另附詳細(xì)情況說明。A家庭經(jīng)濟(jì)一般困難B家庭經(jīng)濟(jì)比較困難民主評議推薦檔次C家庭經(jīng)濟(jì)特殊困難陳述理由評議小組組長簽字年月日詳細(xì)通訊地址民政部門信息郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）定決定院（系）意見經(jīng)評議小組推薦、本院（系）認(rèn)真審核后，同意評議小組意見。不同意評議小組意見。調(diào)整為。工作組組長簽字年月日校學(xué)生資助管理中心意見經(jīng)學(xué)生所在院（系）提請，本機(jī)構(gòu)認(rèn)真核實(shí)，同意工作組和評議小組意見。不同意工作組和評議小組意見。調(diào)整為。負(fù)責(zé)人簽字年月日（加蓋部門公章）注此表一式兩份，學(xué)院和學(xué)生資助管理中心各一份。普通本科高校、高等職業(yè)學(xué)校國家助學(xué)金申請表姓名性別出生年月民族政治面貌入學(xué)時間身份證號碼聯(lián)系電話本人情況大學(xué)學(xué)院系班照片家庭戶口A、城鎮(zhèn)B、農(nóng)村家庭人口總數(shù)家庭月總收入人均月收入收入來源家庭經(jīng)濟(jì)情況家庭住址郵政編碼姓名年齡與本人關(guān)系工作或?qū)W習(xí)單位家庭成員情況申請理由200字申請人簽名年月日學(xué)校審核意見（公章）年月日本人承諾本人申請理由和所提供材料真實(shí)。如有弄虛作假行為，愿意無條件退回所獲獎（助）學(xué)金，并接受相應(yīng)處理。承諾人年月日家庭貧困證明學(xué)校貴校學(xué)生其家長屬本地居民，其家庭基本情況如下；、家庭人口人，家庭年收入約元、主要收入來源（填寫）、目前家庭主要困難收入來源單一勞動力較少醫(yī)療支出較大其他填寫詳細(xì)困難原因（填寫）學(xué)生簽名年月日確屬貧困家庭，特此證明。村委會（街道