.,手的應用解剖Appliedanatomyofthehand,解剖教研室周庭永,.,一、概述Theintroductionofthehand,據資料表明，失去一只手，喪失勞動力40%；失去一雙手，喪失勞動力80%，生活不能自理。由此可以看出，防治手的疾患，是一個重要的課題。每一個醫務工作者必須正確掌握手在功能上和結構上的特點，否則很難有效地處理好手的外傷和疾病。,.,（一）手的功能1.運動器官手以腕骨、掌骨、指骨及連接為樞紐，以手內、外肌為動力，在神經系統的支配下可以完成各種精細復雜的運動。2.感覺器官手的掌側面，特別是末節指腹有豐富的感覺神經分布。通過手的觸摸，不僅可以感受痛、溫度、觸、壓等各種刺激，而且還可辨別物體的大小、形狀、質地等(即實體覺和兩點間辨別覺)。,.,（二）手的結構為適應功能上的需要，手的結構變得更為復雜和完善。體現在下述兩點上。1.手的范圍不大（占體表皮膚面積的2%），但結構的種類和數目繁多，而且安排緊湊，關系復雜。因此，一旦受傷、感染時，受累結構之多是可以想象的。2.手除上述結構之外，在其周圍還有脂肪組織、結締組織等包裹，這些組織與手的功能相適應，分化出一系列結構，包括脂肪墊、筋膜、滑膜、腱鞘、韌帶和腱旁組織等，它們在手統稱為支持性結構，這些結構在保證手的功能和完成手的各項運動中起著必不可少的作用。,.,二、手掌Thepalm,（一）皮膚特點1.厚而堅韌，移動性小。2.從組織學上看，手掌皮膚有豐富的汗腺，但無毛囊和皮脂腺。3.皮膚的乳頭層內豐富的血供和神經末梢。4.手掌皮膚上有皮紋。腕遠側橫紋：相當于腕中關節線,適平腕橫韌帶的近側緣,其中點深面正對掌長腱。魚際紋：遠側端彎向掌橈側緣，適對示指掌指關節;近側端與腕遠側橫紋中點相交其深面有正中神經通過。,.,（二）淺筋膜特點1.掌心部分較厚，形成脂肪墊，而在兩魚際處較薄。2.內有許多垂直的纖維隔，將皮膚與深筋膜緊密相連。故皮膚移動性較小；由于此特點，在外傷時不能輕易將皮膚割掉，以免縫合時困難。3.有許多細小的淺動脈，但伴行靜脈較少。淺靜脈和淺淋巴管吻合成網，因手掌側握持時常受壓，故手掌的血液和淋巴除正中部分流向前臂外，其余均流向手背，并經指蹼間隙與深靜脈，深淋巴管相交通。4.在手尺側小魚際表面的淺筋膜中有一塊退化的皮肌，即掌短肌（受尺神經支配），此肌收縮可使皮膚皺折，在攀援動物此肌較發達。,.,（三）深筋膜特點1.在腕前區增厚形成兩條韌帶（1）腕掌側韌帶（2）腕橫韌帶（屈肌支持帶）腕管（Thecarpalcanal）：腕骨溝與腕橫韌帶之間的間隙，內有有十二個結構通行。腕尺側管（Theulnarcarpalcanal）：位于腕橫韌帶與腕掌側韌帶之間，內有尺神經、動脈、靜脈通過。腕橈側管（Theradialcarpalcanal）：腕橫韌帶分層之間，其內有橈側腕屈肌腱。,.,2.深筋膜在手掌中央部形成掌腱膜(thepalmaraponeurosis)特點(1)為厚而致密的腱性組織。(2)由縱橫交織的纖維構成。(3)呈三角形。指蹼間隙Websspaces(theassociationforamina)的交通：向近側：可通手掌深層間隙。向遠側：可隨蚓狀肌管通向指背。向淺層：可通手掌皮下。向背側：可通手背皮下。,.,當手掌指蹼處刺傷時，可引起指蹼間隙的感染，此區的膿腫可形成啞鈴狀，即在皮下和掌間隙層分別形成膿腫，此外，感染易可沿蚓狀肌管蔓延至手背，由于手背皮膚及皮下組織疏松，故手背處腫脹明顯，但檢查時最疼的地方仍在掌側。掌腱膜可因某種原因發生攣縮。治療，早期手術切斷或切除病變的掌腱膜。(4)兩側與魚際、小魚際筋膜相延續，在魚際的尺側和小魚際的橈側向深層發出兩片肌間隔，分別附于第一和第五掌骨，此即掌內、外側隔（亦稱內、外側肌間隙），這兩片肌間隔與掌的深筋膜共同將手掌深層分為三個骨筋膜鞘（肌室）。,.,內側肌室（小魚際鞘）：有小魚際的三塊肌肉，小指屈肌腱和腱鞘及至內側鞘小指的血管、神經。外側肌室（魚際鞘）：有魚際的三塊肌肉，拇長屈肌腱和腱鞘及至拇指的外側鞘血管、神經。中間肌室（中間鞘）：其內主要有淺血管、神經層。8條指淺、深屈肌腱和尺側囊，4條蚓狀肌及掌間隙等。,.,（四）淺血管神經層1.掌淺弓（Thesuperficialpalmararch）組成、分支、體表投影2.正中神經（Themediannerve）：肌支：（1）返支：支配魚際肌（拇收肌除外）。定位：在舟骨結節遠側3cm，此處損傷時對手的功能影響很大（喪失對掌功能）。（2）發支至第1、2蚓狀肌。皮支：分布于手掌橈側2/3及橈側31/2手指的皮膚。3.尺神經淺支（Thesuperficialbranchoftheulnarnerve）：為皮支，分布于手掌尺側1/3及尺側11/2手指的皮膚。,.,（五）屈指肌腱、滑膜囊及蚓狀肌層1.屈指肌腱（Thetendonsofflexordigtorum）屈指肌腱從前臂開始至手指止點，經過了腕、掌、指，在其全過程中，不同部位有不同的特點，因而斷裂后處理原則也不一樣。根據其構造特點和處理原則，可以把屈指肌腱分為五個區。,.,區：指淺屈肌腱止點至指深屈肌腱止點（末節指骨底），在此區腱鞘內只有指深屈肌腱。區：指腱鞘開始至指淺屈肌腱止點（中節指骨中段），此區內，淺、深屈肌腱都包在狹長的指腱鞘內。近側半指淺屈肌腱覆蓋并包繞指深屈肌腱；遠側半指淺屈肌腱分為兩股，形成腱裂孔，自此深肌腱淺出。此區肌腱損傷，處理最困難，且吻合后易粘連。區：腕橫韌帶遠側緣至指腱鞘（相當于掌指關節）近側部分，肌腱包在滑膜囊內遠側部分：2、3、4指的肌腱裸露，但肌腱側面附有蚓狀肌，這部分肌腱損傷時，較易處理。區：腕管內，由于腕管狹窄，結構較多，9條肌腱被兩個滑膜囊包繞，故此區損傷時處理較困難，特別是術后粘連。區：腕橫韌帶近側緣以上部分，此區內肌腱是分開的，腱周圍有很多疏松的腱旁組織，故肌腱損傷時易吻合。,.,2.滑膜囊（thesynovialbursa）特點（1）橈側囊包繞拇長屈肌腱，由前臂至拇指末節底。并與拇指腱滑膜鞘相通。（2）尺側囊包繞指淺、深屈肌腱，包裹2、3、4指腱者遠端終于掌心水平。在尺側與小指腱滑膜鞘相通，直達末節指底。（3）兩囊在腕管內大多數相通（約71.4%）。當滑膜囊感染時（化膿性滑膜囊炎），臨床表現為，手部腫脹廣泛，波及手掌、小指和拇指，壓痛明顯。處理原則：切開引流，尺側切口引流尺側囊；魚際切口引流橈側囊。,.,（六）掌間隙（Thepalmarfasciaspace）層此層介于屈指肌腱、尺側囊與掌骨和骨間肌筋膜之間，被掌中隔分為外側的魚際間隙和內側的掌中間隙，正常時均為潛在性，內為疏松結締組織所填充，感染積膿時才顯現。,.,1.掌中間隙（Themidpalmarspace）,前界3、4、5屈指肌腱，2、3、4蚓狀肌和尺側囊,后界3、4、5掌骨，骨間肌及骨間掌側筋膜,內側界掌內側隔,外側界掌中隔,境界,.,掌中間隙的交通遠側：經2，3，4蚓狀肌管與3，4，5指背交通。近側：經腕管與前臂屈肌后間隙交通。此間隙的感染可由指蹼間隙或由3、4、5指腱鞘感染擴展而來，另一方面，此間隙的感染也可擴展至前臂屈肌后間隙。臨床表現為掌心消失，手指微屈，活動劇痛。處理：經3、4指蹼間隙切開引流。,.,2.魚際間隙（Thethenarspace）,前界示指屈指肌腱、第一蚓狀肌和掌中隔,后界拇收肌及筋膜,內側界掌中隔,外側界掌外側隔,境界,.,魚際間隙的交通遠側：經第一蚓狀肌管與示指背相通。近側：為盲端。此間隙的感染可由示指腱鞘炎擴展而來，同時此間隙的感染也可經掌中隔擴展至掌中間隙。臨床表現為拇指指蹼腫脹，鈍圓，拇指外展位，活動劇痛。處理：經虎口處切口。,.,（七）深血管神經層此層包括掌淺弓和尺神經深支。1.掌深弓（Thedeeppalmararch）組成：分支：體表投影：2.尺神經掌深支（Thedeepbranchoftheulnarnerve）其分支均為肌支，支配小魚際諸肌，第3、4蚓狀肌，拇收肌及7塊骨間肌。,.,（八）掌骨、骨間肌及拇收肌,.,三、手指（Thefingers）（掌側）手指掌側的層次結構有以下特點（一）皮膚1.神經末梢和小血管比手掌皮膚更為豐富，在指腹處觸覺特別靈敏，故外傷時應盡量保留。2.指掌側有三條橫紋：（）近側橫紋適對近節指骨的中部，中、遠橫紋與指關節相當（）橫紋的兩端為指掌側與背側的分界標志。（）末節指腹的皮紋在法醫學上有十分重要的意義。3.指端背側有指甲，為指背皮膚的衍生物。,.,（二）淺筋膜1.指掌側皮下組織聚集成球，且有垂直纖維隔將皮膚連于腱鞘。2.在指橫紋處，無皮下組織，皮膚與腱鞘直接相連，故此處割傷時，應考慮肌腱是否有斷裂；而刺傷時，則易引起腱鞘炎，如炎癥繼續發展，可導致下述結果：（）拇指與小指的腱鞘炎，可分別蔓延至橈側囊與尺側囊。（）中、環、小指的腱鞘炎，可擴散至掌中間隙。（）示指腱鞘炎，可擴散至魚際間隙。,.,3.手指的血管、神經位于淺筋膜內每個指均有兩條指掌側固有動脈和兩條指掌側固有神經，彼此伴行，它們行于各指掌側與背側交界線偏掌側處。在指端指掌側固有動脈的末支吻合成網，血管豐富，故指端在1cm內斷指，再植時不需作血管吻合亦可存活。,.,4.指髓間隙（thepulpspace）（指髓）位于末節指骨遠側4/5的皮膚和骨膜之間。間隙的近側端有纖維隔將指遠側橫紋處的皮膚連于指深屈肌腱的末端，而間隙的兩側、前面和遠側均為堅韌的皮膚，因此使指腹處的皮膚與骨膜之間形成一指端密閉間隙，即指髓間隙。當指端感染腫脹時，密閉間隙壓力增高，而壓迫神經末梢和血管，可引起劇烈疼痛，如處理不及時，還可引起末節指骨缺血壞死，但末節指骨的基底部常可幸免，因基底部為單獨的血供，來自關節支，在第二節指骨時已發出。處理：早期在指端側方切開減壓（不是切開引流）。,.,（三）指腱鞘（Thetendonsheath）指腱鞘為包圍在屈指淺、深肌腱表面的鞘管，由兩層組織構成，外層為腱纖維鞘；內層為腱滑膜鞘。1.腱纖維鞘（thefibroustendonsheath）：由手指深筋膜增厚形成，在關節處較薄，對肌腱起約束、支持和滑車的作用。2.腱滑膜鞘（thesynovial