放療的定位技術,臨沂市腫瘤醫院放射技術科王飛華2015.3.10,1,目錄,定位的概述定位的設備及技術定位所注意的事項,2,定位的概述,放療的一般過程,放療的一般過程,接收病人,臨床檢查,根據腫瘤分期、分型，確定治療方針,確定治療劑量,病人同意,定位,放療醫師,普放,源皮距治療,等中心治療,在模擬定位機下，照射野的大小，根據PDD或者TMR,計算出所給的劑量，即MU的大小,精放,適型,調強,根據病人病變位置和計劃要求，確定病人與定位板或者架相對位置,用熱塑膜、負壓袋，或者標線固定好病人的位置，利于治療擺位重復,行CT掃描，重建病人身體模型結構,在CT坐標系或者加速器的坐標系下，確定腫瘤的大小和相對位置,3,放療的一般過程,勾畫靶區,病變靶區（GTV、CTV、PTV等）,正常器官（Cord、Lung等）,人工器官（各種劑量控制環等）,計劃設計,等中心的確定、射線類型、射野能量和個數射野方向和權重、模型算法、處方劑量,角度、劑量或者權重優化以達到劑量要求,楔形板、擋塊、組織補償、建成區補償等,劑量誤差在5%以內或者大夫認可,計劃確認,靶區劑量符合要求放射物理的劑量要求,正常器官、熱點和冷點在允許的范圍之內,加速器沒有相應的轉床、碰床等機械限制,4,移床等坐標設置正確,用MAPCHECK等設備劑量驗證準確,放療的一般過程,計劃確認,在病人身上得到正確的、符合倫理的（以小的代價獲取更大的治療效果）、有效地劑量分布,計劃執行,不必要的副反應,打印計劃單及相應的計劃文件,用體位固定器在加速器床上進行治療擺位,用加速器上固有的PV或者CBCT行位置驗證,輸入計劃參數，執行計劃治療病人,效果評價,經過治療,經過治療，效果明顯的，要及時縮野，位置發生改變的要及時糾正，等等,5,定位是放療的第一個環節,定位的放療地位,定位中的擺位直接決定著在治療過程中的擺位重復性，定位擺位的準確度和舒適度決定著以后的治療準確性,模擬機定位直接給放療提供射野大小、SSD的大小,CT定位直接為以后的放療提供圖像基礎，定位的精確完整程度，決定著整個放療,定位新技術的應用和推廣，如4DCT定位技術，必將提高放療療效,6,定位的設備與技術,1、模擬定位機機器結構,機頭（X線球管，準直器）等中心旋轉機架影像增強器定位床操作臺影像和數據顯示,7,8,9,模擬定位機的功能,為醫生和計劃設計者提供有關的腫瘤信息,確認靶區和正常器官的運動范圍,靶區和正常器官的定位,治療方案的確定,勾畫射野和定位擺位參考標記,拍射野定位片和證實片,確定射野擋塊的位置和形狀,10,11,模擬機只能提供二維信息（平片）,12,常規模擬定位機的方式,源皮距（SSD）,S點光源,SSD,床板,13,等中心（SAD）,14,食管癌定位舉例,布野原則：射野要包括食管病變，臨床估計可能侵犯的組織和可能轉移的淋巴結。頸上段包括鎖骨上淋巴結，下段接近賁門，必要時要包括胃左淋巴結。,注意保護頸胸部脊髓，盡量減少肺組織的照射量,15,布野方法：,1、前后對穿型,體位：仰臥位俯臥位,方式：SSD、SAD,SSD方式：擺好病人體位，升降床至ssd=100。,SAD方式：畫出身體的擺位十字線標記，讀出SSD的大小。,16,射野范圍：病變上下各放2-3cm，野寬為6cm左右，頸上段要到環甲膜，兩側到肩鎖關節內2-3cm。,模擬機#字,病變區,3cm,3cm,中心十字,定好位后，讀出射野大小X1;x2;y1;y2的數值,17,2、左右對穿型（一般術后）,體位：仰臥位,方式：SSD、SAD,射野范圍：上界到切跡，下界到第一腰椎的1/2。包括吻合口，瘤床和胃左淋巴結,前面解剖結構后面,18,3、三野等中心照射,體位：仰臥位,方式：SAD,注意：至少有一個后斜野避開脊髓,方法：病人擺位，標示出等中心位置#字定位到病變，然后上下放出3cm左右旋轉機架至130左右，旋轉機頭，使#字邊緣與脊髓平行，以便避開脊髓。在不同角度上，量出源皮距并讀出射野大小，方便計算劑量MU。,19,后斜野示意圖,20,2、CT模擬定位機,21,CT的出現實現了三維圖像，為三維適型的精確放療提供依據使靶區，危機器官等在三維上可視，靶區劑量在三維上可視。推動放療技術的飛躍,22,CT模擬定位機的組成,1、CT，FOV盡量大。,普通螺旋CT也可，但對于特殊部位，如用乳腺托架定位，則要大孔徑的CTsim更方便，床的走向野誤差小，,2、具有三維重建功能的一套計劃系統，能重建CT圖像，模擬射野、勾畫正常器官、勾畫放療靶區,3、立體正交的激光燈系統，主要是模擬等中心在身體的位置，代表治療中心和機械等中心,23,CT模擬定位的過程,1、用熱塑膜、乳腺托架或者負壓袋固定人體，使人體和定位板之間的位置相對固定,24,25,2、利用激光等系統的十字線標出等中心位置，并標上金屬點,26,27,3、行CT掃描，把圖像傳到計劃系統，利用軟件進行三維重建，在圖像向上勾畫計劃靶區,28,CT模擬定位的不足1、CT掃描速度腫瘤運動速度腫瘤的位置和形狀可能只是某個時相的情況3、CT掃描速度腫瘤運動速度腫瘤的位置和形狀嚴重扭曲,就好像用照相機拍攝運動的物體一樣,用某一時刻的圖像來代替整個過程，為避免漏照，用GTV外擴PTV的方法涵蓋腫瘤的可能運動范圍，這是一種平均結果，勢必會擴大照射范圍，正常器官受到照射。為了盡量減少不必要的照射，就要想辦法描述出在不同時刻身體的真正狀態及腫瘤的真正位置和范圍，一種新的技術，4D-CT必然就要出現。,29,3、4D-CT模擬定位技術CT跟隨呼吸運動、心臟等運動行CT掃描，即時間相，即同一個層面在不同時間的位置和形狀。解決了器官運動對靶區的影響,CT設備GE、Philips、Simense、Toshiba都有型號可以4D-CT掃描呼吸監測系統光學腹部跟蹤：Laser-based(Sentinel，C-rad)，Infrared(RPM，varian）腹壓帶：PHILIPS：壓力傳感器的作用CT掃描采用模式Helical、Cine,30,C-RADSentinel,Philips腹壓帶：,31,VarianPRM,32,33,4D-CT照射演示,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,研究表明，4D-CT根據靶區實際運動勾畫，比在3D-CT在某一時相畫出來的靶區在均勻外擴要小。靶區小，正常器官就能更好地保護，另一方面，可以不斷提高靶區劑量，更好的控制腫瘤，提高療效。,GTV,CTV,CTV+IM=ITV,ITV+SM=PTV,HEALTHYISSUE,3D,4D,53,三、定位所注意的事項,1、方便于對正常器官的保護，減少不必要的照射,如：食管中下段的，在制模時最好用體膜，把手臂向上舉，以便在設計計劃時保護手臂，,如：鼻咽癌定位時最好是用鼻子呼吸，以更好的有利于保護軟腭,如：口咽部腫瘤最好把舌部壓住，以保護口腔黏膜等,2、方便于放療技術員的重復擺位，有利于擺位的重復性,3、有利于機器的正常運轉，以免加速器床限位或者發生碰撞，損壞機器,54,4、方便于醫師靶區的勾畫。如造影劑的使用、憋尿等一些措施的使用,5、提高病人定位的舒適度，以有利于病人配合治療，提高療效,55,56,謝謝,56,57,練習題,1、模擬定位機只能是S