胸部及肺檢查,臨床常用方法,X線檢查：常規X線CTMRI支氣管鏡檢查：纖維鏡電子鏡胸腔鏡檢查肺功能血氣分析病原學細胞學與組織學生化檢查,傳統的檢查方法,視診觸診叩診聽診檢查要求,環境：溫暖光線充足體位：坐臥位順序：視觸叩聽前胸部兩側胸部背部,胸部,胸廓:1個胸骨12個胸椎1對鎖骨12對肋骨胸部檢查的內容:胸廓外形胸壁乳房胸壁血管縱隔支氣管肺胸膜心淋巴結,第一節胸部的體表標志,自然標志和人為劃線正常胸廓內部臟器的輪廓和位置異常體征的部位和范圍明確反映和記錄臟器各部分的異常變化在體表的投影,一、胸部常用骨骼標志,胸骨上切跡（suprasternalnotch)胸骨柄(manubriumsterni)胸骨角(sternalangle)腹上角(infrasternalangle)劍突(xiphoidprocess)肋骨(rib)肋間隙(intercostalspace)肩胛骨(scapula)脊柱棘突(spinousprocess)肋脊角(costalspinalangle),前胸壁,胸骨上切跡胸骨:胸骨柄胸骨角胸骨體劍突肋骨(肋軟骨)肋間隙腹上角（胸骨下角）,胸骨角:又稱louis角。位于胸骨上切跡下約5cm,由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。與第2肋軟骨連接氣管分叉處心房上緣上下縱隔交界第5胸椎水平,腹上角：為左右肋弓（由兩側的第710肋軟骨相互連接而成）在胸骨下端會合處所形成的夾角，又稱胸骨下角，相當于橫膈的穹隆部。正常約70110。肝臟左葉胃胰腺,后胸壁,脊柱棘突肩胛骨肩胛角肋脊角,脊柱棘突：后正中線標志。位于頸根部的第7頸椎最為突出，其下為胸椎起點，常作為計數胸椎的標志。,肩胛角：肩胛骨的最下端。作為第7或第8肋骨水平的標志，或相當于第8胸椎水平。常作為后胸部計數肋骨的標志。,肋脊角：為第12肋骨與脊柱構成的夾角。腎輸尿管上方,二、垂直線標志自然凹陷、劃區,鎖骨中線：為通過鎖骨的尖峰端與胸骨端兩者中點的垂直線。胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部。,鎖骨上窩：為鎖骨上方的凹陷部，相當于兩肺上葉肺尖的上部。鎖骨下窩：為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣。相當于兩肺上葉肺尖的下部。,三、肺和胸膜的界限(體表投影),肺尖肺上界肺外側界肺內側界肺下界(平靜呼氣末),肺葉與葉間裂的體表投影,胸膜,第二節胸壁、胸廓與乳房,一、胸壁（chestwall）,靜脈曲張皮下氣腫胸壁壓痛肋間隙,二、胸廓,正常：前后徑:橫徑1:1.5,胸廓的異常形態,扁平胸（前后徑:橫徑20bpm,發熱疼痛貧血甲亢心衰,呼吸過緩:5cm，直徑3-4cm近胸壁空洞型肺結核液化的膿腫氣胸,3、濁鼓音：肺泡壁松馳含氣量減少肺炎充血期、消散期,4、過清音：肺張力減弱+含氣量增多肺氣腫,5、空甕音：鼓音+金屬性回響空腔巨大、位置淺表、腔壁光滑張力性氣胸,中等量胸腔積液時的叩診音,四、聽診,注意事項坐位半坐臥位自然呼吸有次序雙側對比與呼吸的關系,（一）、正常呼吸音,1、支氣管呼吸音,聲門、氣管湍流、振蕩哈氣管附近喉胸骨上窩C6T2旁呼吸氣流速度聲門氣管管徑,吸：夫呼：哈胸骨兩側第1、2肋間隙肩胛間區第3、4胸椎水平肺尖前后部,2、支氣管肺泡呼吸音,3、肺泡呼吸音,肺泡壁馳張夫微風樣大部分肺野肺泡彈性變化氣流震動,正常呼吸音示意圖,（二）、異常呼吸音,1、異常肺泡呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失肺泡通氣流速傳導障礙胸廓活動受限呼吸肌疾病支氣管阻塞壓迫性肺膨脹不全腹部疾病,肺泡呼吸音增強：氣流進入增多、增快雙側：機體耗氧增加缺氧興奮呼吸中樞血液酸度增高單側：健側代償,呼氣音延長下呼吸道部分阻塞肺泡彈性斷續性呼吸音空氣進入不均勻吸氣相呼吸音斷續粗糙性呼吸音呼吸道粘膜粗糙,2、異常支氣管呼吸音,在正常肺泡呼吸音的區域出現1、肺組織實變2、肺內大空腔3、壓迫性肺不張,正常肺組織與病變組織夾雜,3、異常支氣管肺泡呼吸音,在正常肺泡呼吸音的區域出現,（三）、啰音,1、濕啰音（水泡音）,產生機理：氣體通過呼吸道內分泌物小支氣管壁吸氣時突然張開,濕啰音的特點：,斷續短暫吸氣相（末）明顯部位恒定（易變性小）多樣性（大、中、小）見于：氣道或實質炎癥空洞肺水腫,音響強度：響亮性非響亮性管徑與腔內滲出物：大、中、小,濕啰音分類：,粗濕啰音:(大水泡音),氣管、主支氣管、空洞支擴、肺水腫、肺結核空洞、肺膿腫空洞痰鳴,中濕啰音:(中水泡音),中等大小支氣管支氣管炎、支氣管肺炎,細濕啰音:(小水泡音),小支氣管細支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血、肺梗死,捻發音:(爆裂音),細支氣管、肺泡壁粘著、閉合高音調、高頻率細支氣管、肺泡炎癥、充血,肺部局限性濕羅音,雙側肺底濕羅音,雙側肺野布滿濕羅音,2、干啰音,機理：氣道狹窄/部分阻塞湍流,粘膜炎癥、充血水腫/分泌物增加：,管腔內新生物/異物阻塞腔外腫大淋巴結/縱膈腫瘤壓迫,干啰音的特點：,持續時間長樂音樣音調高呼氣相出現增強易變性：部位數量喘鳴,干啰音的分類：,高調干啰音：哨笛音飛箭音用力呼氣上升小支氣管細支氣管哮喘嚴重氣道痙攣局限性病變,低調干啰音：鼾音氣管主支氣管,雙側肺部干羅音,局限性干羅音,（四）、語音共振,喉部發出聲音（yi）氣管支氣管（含糊低沉）聽診器胸壁肺泡,產生機理：,減弱：支氣管阻塞胸腔積液胸壁水腫肺氣腫,正常：氣管、主支氣管強肺底弱,語音共振的分類：(病理）,支氣管語音：強度清晰度肺實變胸語音：更強更響亮語音清晰大范圍的肺實變,羊鳴音：語音強度性質改變yia中等量胸腔積液上方肺實變少量積液耳語音：耳語音調yi清晰肺實變,（五）、胸膜摩擦音,機理：粗糙的胸膜呼吸時摩擦軟物件摩擦樣音臨床意義：纖維素性胸膜炎胸膜腫瘤胸膜增厚（無明顯積液）,特點：前下側胸壁最明顯（57肋間呼吸動度最大）深吸氣末屏氣時消失易變性（與咳嗽無關）,第四節呼吸系統常見疾病的主要癥狀和體征,大葉性肺炎(loberpneumonia)慢性支氣管炎(chronicbronchitis)并發肺氣腫支氣管哮喘（bronchialasthma)胸腔積液(pleuraleffusion)氣胸(pheumothorax),大葉性肺炎,病因：肺炎雙球菌病理：充血期、實變期、消散期癥狀：受涼、寒戰、高熱、胸痛、鐵銹色痰,體征,視診：急性病容,顏面潮紅,鼻翼扇動,呼吸困難,發紺,常有口唇皰疹,充血期,病變局部呼吸運動減弱。,觸診：脈率增快，語音震顫增強。叩診：濁音/實音。聽診：支氣管呼吸音，捻發音，濕羅音。,大葉性肺炎,慢性支氣管炎(chronicbronchitis)并發肺氣腫,病因及發病機制吸煙空氣污染感染職業性粉塵和化學物質,癥狀：慢性咳嗽、冬季加重、持續3個月以上、晨間咳嗽、咯白粘痰（合并感染時呈膿性）。,體征：早期COPD體征可不明顯。隨疾病進展出現桶狀胸，心音遙遠。兩肺底或肺野可有濕性羅音及（或）干性羅音。晚期患者呼吸困難加重，呼吸時常呈縮唇呼氣。有口唇發紺及右心衰竭體征。,并發阻塞性肺氣腫,視診：桶狀胸、肋間隙增寬。觸診：呼吸運動度減弱、語音共振減弱。,叩診：過清音、肺下界下降、心濁音縮小或消失、肝濁音界下移。聽診：呼吸音普遍減弱、呼氣相延長、雙肺底可聞濕啰音。,支氣管哮喘（bronchialasthma),支氣管哮喘是以變態反應為主的慢性氣道炎癥性疾病，通常引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞。,癥狀：多數在幼年或青年期發病、反復發作、季節性、家族史、夜間及凌晨發作及加重。,體征：緩解期：無明顯體征發作期：呼氣性呼吸困難、三凹征、雙肺滿布干啰音。,胸腔積液(pleuraleffusion),病因胸膜毛細血管內靜水壓增高胸膜毛細血管通透性增加胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷,癥狀,原發基礎疾病癥狀。胸膜炎的癥狀：咳嗽、胸痛，以咳嗽、深呼吸時明顯。胸水(500ml)引起的壓迫癥狀：胸悶、呼吸困難等。,體征,少量胸積液者，常無明顯體征，或僅見患側呼吸運動減弱。中至大量胸積液者，患側胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動減弱、語顫減弱，氣管及縱隔向健側移位。叩診濁音。呼吸音減弱或消失。,氣胸(pheumothorax),癥狀誘因一側胸痛進行性呼吸困難、健側臥位咳嗽煩躁不安、大汗淋漓、脈速、虛脫、發紺、呼吸衰竭,體征,少量積氣時，無明顯體征。積氣量多時，患側胸廓飽滿、肋間隙變寬、呼吸運動減弱。氣管、心臟移向健側。,語音震顫或共振減弱或消失。叩診:患側呈鼓音。右側氣胸時，肝濁音界下移。聽診:患側呼吸音減弱或消失。,第一節,掌握胸部