惡性黑色素瘤的護理(malignantmelanoma,MM),普通外科陳小艷2016-9-4,主要學習內容,1、黑色素瘤概述,4、臨床病理分級與分期,2、形成與發病機制,3、黑色素瘤臨床表現,5、治療與預后,6、護理措施,黑色素瘤（melanoma）,黑色素瘤是一種能產生黑色素的高度惡性腫瘤，又稱惡性黑色素瘤，大多見于30歲以上成年人，90%發生于皮膚，最常見于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見；少數發生于外陰、消化道和眼內。黑色素瘤的預后多數較差。早期可發生轉移，轉移部位多見肺、腦，晚期可有淋巴道及血液轉移。黑色素瘤和痣有一定相關性，60%的惡性黑色素瘤是由色素痣惡變而來。,黑色素的形成,第期黑色素體,第期黑色素體,第期黑素體,又稱前黑素體期，為橢圓形小體，內有大量微絲并交織成帶，尚無黑素形成,第期黑素體,酪氨酸在酪氨酸酶的作用下生成多巴胺多巴醌多巴色素5，6二羥吲哚5，6醌式吲哚。黑色素就是5，6醌式吲哚的規則的聚合體。生成的黑色素又沉著在此顆粒上，形成第期黑素體（又稱黑素體期，黑色素在這一階段開始形成并沉著下來）,酪氨酸酶與糖結合成糖蛋白后者選擇性的貯存在此囊泡內酪氨酸酶開始在囊泡內進行排列、相互融合或個體膨大形成規則的帶狀、珊狀結構，并自高爾基區向細胞樹枝狀突方向移行黑素顆粒的基本結構，稱第期（由蛋白、磷脂類物質構成的黑素前質）,隨著黑素顆粒的黑素化，具有活性的酪氨酸酶逐漸自生自滅，形成完全成熟的黑素體第期黑素體（又稱黑素顆粒期，完全黑素化的黑素顆粒堆集在細胞漿內）。,流行病學,是增長最快的惡性腫瘤死亡率高，僅次于肺癌，占第二位白種人發病率高于其他膚色人種。美國男性第五位，占所有惡性腫瘤的5%,女性第六位，占所有腫瘤的4%，每年年發病率增長7%。澳大利亞昆士蘭和美國的南亞利桑那州為MM的高發地區，發病率分別為40/10萬，30/10萬。亞洲（我國）發病率低。男性比例占1.7%，女性1.3%，但是增長迅猛。占皮膚癌的發病率5%,但是占死亡率75%,國內現狀,北京市2000年發病率為0.2/10萬，2004年已達1/10萬。中位發病年齡51歲，其中60歲以上的老年患者占33%。,病因,紫外線輻射主要病因；白色人種高危人群；遺傳高危因素；皮膚黑痣20個風險為3倍；既往有惡性黑色素瘤病史者，3-5會發生新的原發性惡性黑色素瘤風險為900倍。外傷和刺激易感因素；慢性摩擦良性痣惡變的相關因素。,實驗室檢查,病理學檢查是診斷本病的確診依據。切除活檢為首選。黑瘤抗體（HMB-45）陽性，免疫酶標（S-100蛋白）陽性可協助診斷。尿液檢查X線攝片、B超、CT、MRI和放射性核素掃描等檢查,臨床表現,早期臨床表現痣或色素斑迅速增大，隆起，破潰不愈，邊緣不整或有切跡、鋸齒，顏色改變、局部形成水泡、瘙癢、刺痛等。進而可出現衛星灶、局部淋巴結腫大，移行轉移（原發病灶與區域引流淋巴結之間的皮下結節，通過淋巴管轉移）遠處轉移：常見于遠處皮膚淋巴結、肺、腦、肝、骨等部位，僅發生肺轉移的預后好于其它遠處轉移。,黑色素瘤和黑痣的區別,1.不對稱性(asymmetry)：普通痣兩半是對稱的，而惡性黑色素瘤兩半不對稱。2.邊緣(border)：普通痣的邊緣光滑，與周圍皮膚分界清楚，而惡性黑色素瘤邊緣不整齊，成鋸齒狀改變。另外，表面粗糙伴鱗形或片狀脫屑，有時還有滲液或滲血，病灶高于皮膚。3.顏色(color)：普通痣通常是棕黃色、棕色或黑色，而惡性黑色素瘤會在棕黃色或棕褐色基礎上摻雜粉紅色、白色、藍黑色。其中，藍色最為不祥，白色則提示腫瘤有自行性退變。結節型惡性黑色素瘤總是呈藍黑色或灰色。4.直徑(diameter)：普通痣直徑一般小于5毫米，惡性黑色素瘤直徑大于5毫米。,良惡性黑色素瘤,臨床分型,（1）表淺蔓延型最多見，約占70%。好發于50歲左右，女性多發于肢體，男性好發于軀干。其惡性程度介于雀斑型和結節型之間。,（2）雀斑型占10%15%，為四型中惡性程度最低的一種。好發于頭、頸、手背等暴露部位，多見于6070歲，女性多見。,臨床分型,（4）肢端色斑樣黑素瘤主要發于手掌、腳底及甲下，輻射生長期皮損為棕黃、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可見不規則的棕黃或棕褐色條紋由甲床向近端擴展,（3）結節型為四型中惡性度最高的一型，占12%左右，好發于50歲左右，男女之比為21，好發于背部。,（5）特殊性腫瘤位于真皮深部和皮下組織內，呈小結節狀，境界清楚，但無包膜，呈現灰白色或灰藍色，質硬。常伴有局部淋巴結轉移。,接侵襲深度分級,1級惡性黑色素瘤位于真皮的基底層2級擴展到真皮層的上1/3，即真皮乳突3級惡性黑色素瘤擴展到真皮乳突和網狀層邊界4級侵及網狀層5級侵及皮下組織，如脂肪,接垂直厚度分級,治療方法,手術治療放療免疫治療靶向治療,惡性黑色素瘤敏感的化療藥物,達卡巴嗪（DTIC）替莫唑胺（TMZ）長春花堿紫杉醇（PTX）福莫司汀,替莫唑胺和福莫司汀，能透過血腦屏障，對腦轉移有治療和預防的作用，在許多國家推薦于MM（惡性黑色素瘤）的一線治療,預后,與腫瘤浸潤深度有關淋巴結轉移情況病灶部位年齡與性別手術方式,影響預后的因素包括：,根據世界衛生組織對一組惡性黑色素隨訪的結果，預后與腫瘤厚度有密切關系。腫瘤0.75mm者，5年生存率為89%，4mm者僅25%。,無淋巴結轉移者5年生存率為77%，而有淋巴結轉移者僅31%。生存率還與淋巴結轉移的多少有關。,惡性黑色素瘤的發生部位與預后有關。發生于軀干者預后最差，5年生存率為41%;位于頭部者次之，5年生存率為53%;四肢者則較好，下肢者5年生存率為57%，上肢者60%;發生于黏膜的黑色素瘤預后則更差。,一般認為女性病人明顯好于男性，年齡輕者比年老者為好。,即腫瘤厚度與切除范圍有關，厚度0.75mm，切除范圍距腫瘤邊緣23cm;4mm者距離腫瘤邊緣5cm范圍的廣泛切除。不符合規格的區域淋巴結清除術，常會促進腫瘤向全身播散，影響預后。,護理措施,術前護理1.1心理護理惡性黑色素瘤發病早期，患者和家屬都不予重視，一旦知道疾病的嚴重性，會出現情緒低落、緊張、焦慮、憂郁等心理特征，心理負擔過重。同時患者大多治療時間較長，因此做好心理護理，讓患者了解病情，樹立戰勝疾病的信心。詳細講解疾病的臨床癥狀和治療方法，讓患者積極配合治療。有肛管直腸惡性黑色素瘤的患者，護士更要關心，說明行Miles手術的必要性，使患者慢慢接受這一事實。區域性淋巴結清掃術的患者，由于手術創面大，引流時間較長，會有2周一3周的臥床時間，術前要告知患者，教會他們在床上大小便。特別是有手指和足趾關節解脫術的患者，讓患者在思想上有充分的準備，緩解其心理壓力，積極主動配合治療，保持良好的心理狀態，達到最佳的治療效果。,護理措施,術前護理12皮膚護理惡性黑色素瘤患者大多是發生在上下肢，胸背部皮膚和肛管直腸的周圍。根據其臨床表現，入院時大多患者的腫瘤呈菜花狀，表面常帶有糜爛和潰瘍的形成而肛管直腸交界處靠近肛門，主要表現大便帶血多為鮮血或黑色溢液，有惡臭。患者入院后要根據醫囑10碘伏浸泡腫瘤周圍的皮膚，每日1次，時間為15分鐘，再予以換藥，保持皮膚清潔干燥，防止感染。,護理措施,術前護理1.3常規檢查肝腎功能、電解質、血尿常規、胸CT和B超備皮備血，抗生素皮試，術前1d洗澡，注意保暖，術前晚進行灌腸，術前12h禁食，術前4h6h禁水。,護理措施,術后護理1.1常規護理麻醉后護理，嚴密觀察生命體征，必要時吸氧、心電監護。正確連接各種引流管，注意固定，導管保持通暢。患者生命體征平穩后。予每2小時翻身1次，以防止壓瘡的發生，除Miles術外，大多數患者生命體征平穩后可少量的進水。第2天可以進普食。口腔護理，術后第1天開始定時刷牙或用益口含漱液漱口，防止口腔感染。注意保暖，防止意外損傷，防止墜床下肢惡性黑色素瘤患者，術后患肢下墊枕頭，抬高約20度一30度，利于腿部血液回流，有利于減輕腫脹。臥床6h后協助翻身，保持體位舒適。部分上肢區域淋巴結清掃術的患者應注意避免在患側上肢輸液，測血壓，防止靜脈炎或靜脈網流受阻。誘發或造成淋巴水腫。根據醫囑正確使用止痛藥。合理使用抗生素，防止傷口感染。,護理措施,傷口護理惡性黑色素瘤困涉及部位廣泛，臨床表現復雜，且缺乏特異性，手術的方式隨惡性黑色索瘤的部位、大小和性質而定。,護理措施,2.1區域淋巴結清掃術后的傷口護理如腹股溝淋巴結清掃術，經腹股溝中之S形切口切開皮膚后。游離皮瓣，隨后向下切至深筋膜，外至縫匠肌表面，內至長收肌表面，上至腹股溝韌帶上方3cm，下至股三角尖。因此手術創腔很大，愈合較慢，引流管留置時間較長，滲液也較多。血運差，易發生缺血，壞死，尤其是切口邊緣護理不當就易造成傷口感染。密切觀察傷口的滲血滲液情況，定時換藥，換藥時不用對皮膚刺激性較大的液消毒。注意觀察傷口周圍的皮膚有無水腫。顏色有無異常。有疑問及時告知醫師。注意皮膚保溫，包扎傷口時不宜過緊，也不宜過松防止皮下血腫的發生。注意觀察引流液的色、質、量、并及時記錄。有傷口周圍紅腫的現象，有少量的脂肪液化，根據醫囑用金黃散。50乙醇或皮硝進行每日2次的外敷后傷口愈合。,護理措施,2.2皮片的觀察及護理惡性黑色索瘤行腫瘤廣切術后，有部分傷口要進行植皮術后患肢因加壓包扎不便于直接觀察皮片血運，因此注意是否有包扎不當，皮下血腫等原因導致皮片壞死。術后換藥包扎時松緊適宜防止因血供不足引起皮片壞死。術后2h內密切觀察傷口處有無異常，麻醉清醒后，注意詢問患者傷口的感覺，如患者訴麻木脹痛，則可能是由于包扎過緊，應予重新包扎，及時觀察血運情況。如皮片變黑、變硬，邊界清楚。似呈干性壞死可予以剪除，任其自愈。密切觀察供皮處傷口的情況，防止傷口感染。,左足底惡性黑色素瘤,腫物外觀,MRI示腫物未侵及深筋膜,術后腫瘤標本像,術后外觀,術中腓腸神經營養逆轉皮瓣重建,左足底惡性黑色素瘤,護理措施,2.3手指和足趾關節解脫術后的護理手指和足趾的關節解脫術會造成了肢體后天缺乏，均有不同程度的心理異常。護理要耐心對患者溝通，解釋病情、取得合作，讓患者接受治療。合理使用止痛藥和安眠藥，防止因傷口疼痛而影響睡眠。及時觀察殘肢的傷口情況，有疑問及時通知醫師。加強功能鍛煉。,護理措施,2.4Miles術后的傷口護理會陰部傷口的護理。可用1：5000高錳酸鉀作沖洗或坐浴，每日2次，及時更換敷料。利于減輕或消除會陰及肛門的充血、水腫和疼痛。保持皮膚傷口舒暢，防止傷口感染，促進傷口愈合。人工肛門的護理。局部皮膚護理，術后2d一3d開放結腸造瘺口，先用生理鹽水棉球洗凈造瘺口周圍皮膚，涂上氧化鋅軟膏以防止排出的大便浸潰皮膚而出現皮炎造口拆線后每日進行擴肛1次，防止造口狹窄；教會患者和家屬正確使用人工肛門袋。便袋內容物超過13時，應予更換。,護理措施,2.5引流管的護理由于手術剝離創面大，區域性淋巴結清掃術和Miles術后都必須放置持續引流管1根，因此做引流管護理尤其重要。術后注意引流液性質，因脂肪組織部分液化壞死，引流液可呈含油脂的渾濁液，再有滲出的血液會造成引流管堵塞，因此必須定期用生理鹽水少量沖管，或定時在吸引管抽吸下擠捏導管。注意妥善固定導管，定期檢查，并囑患者注意自我保護，防止引流管扭曲、受壓。密切觀察引流液的色、質、量，并及時記錄，更換引流瓶時要注意無菌操作，防止傷口感染，如有疑問及時通知醫師。,護理措施,3.1營養的支持惡性黑色素瘤因手術創面大。滲液滲血多，要使患者維持良好的營養狀況，提高機體抵抗力和組織再生能力。營養支持也是非常重要的。對于Miles術后的患者，禁食期間需從靜脈給全部營養要素，補充蛋白質、脂肪、氨基酸、微量元素和電解質。術后第l天可以進普食的患者，鼓勵患者以低脂肪、高熱量、易消化、清淡可口為原則，多吃蔬菜水果，定時定量，少量多餐，葷素搭配合理，營養豐富，從而使患者獲得更多的能量，促進傷口愈合。,小結,惡性黑色素瘤雖然是一種少見、易被誤診和愈后差的惡性腫瘤，