帶狀皰疹及帶狀皰疹后遺神經痛的規范化診療全網發布：2014-07-02 21:17發表者：王小平3226人已訪問一、帶狀皰疹的規范化診療1、帶狀皰疹的定義帶狀皰疹是由潛伏在人體內的水痘一帶狀皰疹病毒感染所引起的急性病毒性傳染病，以沿單側周圍神經分布的帶狀排列的成簇皰疹為特征，常伴有明顯的神經痛。2、帶狀皰疹發生的主要部位及比例帶狀皰疹好發部位依次為胸部（肋間神經）：50%以上；頸部（頸神經）：10-20%；頭顱部（三叉神經）：10-20%；腰骶部（腰骶神經支配區域）：2-8%；其它：2%。3、帶狀皰疹的流行病學特征(1)發病率：英國、意大利和德國的相關研究均表明，50 歲以上年齡組人群帶狀皰疹發病率超過了14.2。免疫功能低下的人群(HIV 患者、癌癥患者及接受免疫抑制治療的患者)，每年帶狀皰疹的發病率達到 14.5 53.6。(2)疾病復發率 ：當機體受到某種刺激導致機體抵抗力下降時，潛伏病毒被激活，沿感覺神經軸索下行,到達該神經所支配區域的皮膚復制，產生水皰，同時受累神經發生炎癥、壞死，產生神經痛，病愈后可獲得較持久的免疫，復發率極低，一般不會再復發。 (3)年齡、性別：年齡因素是影響帶狀皰疹發病率最主要的影響因素。美國、英國、法國等相關研究結果表明，女性更易患帶狀皰疹，機制尚不明確。(4)壓力：壓力會對人體一系列的神經內分泌功能造成影響，從而干擾細胞免疫功能，可能造成人體帶狀皰疹發病的危險性增高。(5)家族聚集性：美國帶狀皰疹的家族聚集性發病趨勢明顯高于其他皮膚病，但少數學者則持反對態度，目前尚需進一步研究論證。 4、帶狀皰疹出疹前的臨床表現帶狀皰疹出疹前即前驅期臨床表現包括：(1) 輕度乏力、低熱、無畏寒，食欲下降；(2) 患處皮膚自覺灼熱感或神經痛，持續1-3天。 5、帶狀皰疹出疹期的臨床表現帶狀皰疹出疹期臨床表現為局部皮膚首先出現潮紅斑，很快出現粟粒至黃豆大小丘疹，簇狀分布而不融合。皮損常發生在身體的一側，沿某一周圍神經分布區排列，一般不超過中線，但有時可略為超過中線，這可能是末梢神經有部分纖維交叉至對側之原故。神經痛為本病特征之一，可在發病前或伴隨皮損出現，老年患者常較為劇烈，繼之迅速變為水皰，皰液澄清，外周繞以紅暈，透明皰疹約3日轉為膿皰，部分破潰，經7-10日逐漸干涸、結痂直至脫落，落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。 6、播散型帶狀皰疹的臨床表現播散型帶狀皰疹指病毒經血液播散產生廣泛性水痘樣疹并侵犯肺和腦等器官，臨床表現為在帶狀皰疹出現幾日(3-14日)后，皰疹播散至全身，皰疹的類型如同水痘，但常常伴有高熱，全身中毒癥狀明顯，如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、全身酸痛及乏力等。可合并肺炎、腦膜腦炎等嚴重并發癥，病死率較高，故為帶狀皰疹的一種險癥。 7、帶狀皰疹的抗病毒治療藥物阿昔洛韋、伐昔洛韋及泛昔洛韋是目前治療帶狀皰疹首選的抗病毒藥物。 8、治療帶狀皰疹神經痛的藥物(1)鎮痛藥物治療（2）神經營養藥物治療 (3)糖皮質激素(4)帶狀皰疹存在中、重度神經痛時，可考慮聯用抗癲癇藥物及阿片類鎮痛劑等。當藥物治療效果欠佳時應盡早行神經阻滯治療。 9、神經阻滯治療帶狀皰疹神經痛中、重度帶狀皰疹神經痛可用神經阻滯療法予以解決，神經阻滯可以減輕初級傳入感受器產生異位電活動，阻斷疼痛的惡性循環， 阻滯交感神經，改善局部微循環，改善受損神經的營養，減輕炎癥反應，緩解對神經節和神經纖維的損害，達到減輕及消除神經痛的目的。根據神經痛部位可選用肋間神經阻滯、椎旁脊神經阻滯或星狀神經節阻滯或硬膜外阻滯。此法具有迅速緩解病人痛苦，縮短病程及減少帶狀皰疹患者后遺神經痛的發生率的優點。 10、帶狀皰疹的局部治療患帶狀皰疹時一定要注意預防或及早治療繼發細菌性感染。首先要保持皮膚清潔，勤換內衣。外用藥物治療：以干燥、消炎為主。早期行物理治療如直線偏振光近紅外線、紫外線及氦氖激光等局部照射，可緩解疼痛，促進水皰干涸和結痂。二、帶狀皰疹后遺神經痛的規范化診療1、帶狀皰疹后遺神經痛的定義帶狀皰疹后遺神經痛指帶狀皰疹皮疹消退后，神經痛仍持續存在的疾病，疼痛常持續超過1個月，是一種難治性的頑固性神經病理性疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發癥，表現為皮損區的燒灼樣、電擊樣、刀割樣及針刺樣疼痛，嚴重影響患者的生活質量和身心健康。出現皰疹后神經痛時一定要及時治療，因病程越長治療越困難，特別是病程超過3年或以上臨床治療難度明顯增加。2、帶狀皰疹后遺神經痛的臨床表現急性帶狀皰疹臨床治愈1個月后患區仍存在持續或發作性劇烈疼痛，患區范圍內可見明顯的色素沉著改變；相應神經支配區域明確的帶狀皰疹病史，患區有明顯的感覺和觸覺異常，疼痛因觸碰衣服或床單而加劇；自發性刀割樣或電擊樣疼痛或麻刺感或持續性燒灼痛為主。部分后遺神經痛患者伴有難忍性瘙癢。3、發生帶狀皰疹后遺神經痛的主要危險因素 （1）年齡:年齡越大，發生帶狀皰疹后遺神經痛的可能越大； （2）性別:女性更易發生帶狀皰疹后遺神經痛； （3）皰疹出現前有前驅性疼痛 ； （4）急性帶狀皰疹疼痛的強度:疼痛越劇烈，發生帶狀皰疹后遺神經痛的可能越大； （5）皮損嚴重程度:水泡越多，皮損范圍越廣，發生帶狀皰疹后遺神經痛可能越大； （6）未進行早期、足量及有效的抗病毒治療； （7）體液及細胞免疫水平。4、帶狀皰疹后遺神經痛的藥物治療藥物治療仍然是目前治療帶狀皰疹后遺神經痛的首要方法。需根據個體特征選擇用藥，對藥物副作用和藥物的相互作用進行監測，依據病人反應調整藥物及其劑量。（1）抗抑郁藥（2）抗驚厥藥（3）促進神經損傷修復藥物（4）阿片類藥物（5）甲基天冬氨酸受體拮抗劑（6）局部用藥5、帶狀皰疹后遺神經痛的微創治療（1）硬膜外腔自控鎮痛技術：該技術具有減低應激反應程度、降低神經源性炎癥的范圍和程度及促進神經損傷修復的作用。病程在半年內的患者效果較好。（2）脈沖射頻技術：使用間斷的脈沖電刺激神經系統治療疼痛，具有調整或調控神經作用而非毀損之作用。在治療疼痛的同時不會進一步損傷神經組織。（3）脊髓刺激術：是將電極植入相應脊髓節段的硬膜外間隙給予適宜的刺激，阻斷疼痛信號的傳導，從而達到鎮痛目的的一種方法。神經刺激可以緩解疼痛，增加活動，減少止痛藥物使用。但神經刺激不是對所有的病人都有效。（4）經皮外周神經刺激術：是指經皮在疼痛區域安置電極以刺激受外周神經區域，并通過這些外周神經將刺激匯聚后傳回脊髓。經皮外周神經刺激術已被用來治療一些特殊部位的受損神經疼痛，包括枕部、髂腹股溝、眶上和三叉神經痛，具有簡單、微創，低風險、沒有藥物副作用等優點。尤其對于那些具有合并癥且使用其他治療受限的老年患者。（5）鞘內藥物輸注系統：鞘內藥物輸注系統可以將阿片類藥物持續泵入蛛網膜下腔,藥物在蛛網膜下腔彌散并與脊髓后角和腦組織的阿片受體結合,產生良好的鎮痛作用,而不影響感覺、運動功能和交感反射。附：帶狀皰疹臨床路徑帶狀皰疹臨床路徑標準住院流程（一）適用對象:第一診斷為帶狀皰疹（不伴有并發癥）（ICD-10：B02.9）（二）診斷依據:根據臨床診療指南-皮膚病與性病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），臨床技術操作規范-皮膚病與性病分冊（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）1.皮疹為單側性。2.沿周圍神經分布而排列成帶狀、簇集成群的水皰。3.可伴有神經痛。（三）治療方案的選擇:根據臨床治療指南-皮膚病與性病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），臨床技術操作規范-皮膚病與性病分冊（中華醫學會編著，人民軍醫出版社） 1.抗病毒劑。 2.止痛：藥物治療。 3.物理治療。 4.神經營養藥。 5.糖皮質激素。 6.免疫增強劑。 （四）標準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：B02.9帶狀皰疹（不伴有并發癥）疾病編碼。 2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六)入院第1天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規、尿常規、大便常規； （2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）X線胸片、心電圖。 2.根據患者病情選擇的項目： （1）腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡檢查； （2）創面分泌物中的病原微生物培養及藥敏試驗。（七）藥物的選擇與治療時機。 1.抗病毒劑：阿昔洛韋等，用藥時間為1周左右。 2.止痛藥物：非甾體類抗炎藥、三環類抗抑郁藥、卡馬西平、曲馬多、加巴噴丁等，用藥時間視病情而定。 3.神經營養藥：甲鈷銨、腺苷鈷銨、維生素B1等，用藥時間視病情定。 4.糖皮質激素：潑尼松等，用藥時間視病情而定，一般為3-10天。 5.免疫調節劑：胸腺肽、丙種球蛋白等，用藥時間視病情而定。 6.局部藥物：爐甘石洗劑、抗病毒及抗菌制劑、外用止痛劑等，用藥時間視病情而定。 7.抗生素：必要時使用，應按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2 004285號）執行，根據創面病原微生物培養及藥敏結果及時調整用藥。 8.物理治療：可選用氦氖激光或半導體激光、紫外線等，治療時間視病