.,如何正確選用常用藥物,2型糖尿病袁恒洪,.,一、治療糖尿病常用藥的選擇,.,1型糖尿病患者須終生使用胰島素；不宜用降糖藥：2型糖尿病患者在飲食、運動及口服抗糖尿病藥物效果不好、出現急性合并癥(酮癥酸中毒等)或嚴重慢性合并癥(視網膜病變、尿毒癥等)、嚴重應激狀態(急性心肌梗死等)、大中型手術圍手術期及圍孕產期也必須使用胰島素治療；除上述情況外的2型糖尿病患者考慮使用口服抗糖尿病藥物。,選藥原則：按糖尿病類型選藥,.,理想體重(公斤)=身高(厘米)-105；體重超過理想體重10%，為偏胖體型，首選雙胍類或糖苷酶抑制劑，因為該類藥物有胃腸道反應和體重下降的不良反應，對于超重或肥胖患者來說，正好化害為利；體重低過理想體重10%，為偏瘦體型，首選用胰島素促分泌劑(包括磺脲類和苯甲酸衍生物)，有致體重增加的作用，對于消瘦者，正好一舉兩得。,選藥原則：按體型選藥,.,單純餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首選-糖苷酶抑制劑；用1-2w后血糖仍高，增加劑量或2種藥并用。餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，首選餐時血糖調節劑苯甲酸類（瑞格列奈-諾和龍，那格列奈-唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰島素分泌劑（瑞格列奈等）。,選藥原則:按高血糖類型選藥(1),.,空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應考慮用磺脲類、雙胍類或噻唑烷二酮類。血糖達18mmolL，開始用兩種不同作用的藥，待血糖降后，再逐步減量或撤掉一種藥。,選藥原則:按高血糖類型選藥(2),.,伴有高血脂、高血壓、冠心病等，先考慮用雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑；伴有胃腸道疾病，不要使用雙胍類和糖苷酶抑制劑；伴有慢支、肺氣腫等肺通氣不良的疾病，慎用雙胍類；伴有肝病，慎用噻唑烷二酮類；肝功不良者，用胰島素(口服藥多經肝代謝，只能慎用拜糖平或倍欣)。,選藥原則:有無其它伴隨疾病(1),.,伴有較嚴重的心肝腎肺等全身病，用胰島素。腎功不良者，用胰島素。對血糖輕度升高者，必要時在磺脲類中只能用格列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或瑞格列奈。,選藥原則:有無其它伴隨疾病(2),.,老年患者，慎用長效的磺脲類藥物，最好使用苯甲酸衍生物。格列本脲為長效價廉的降糖藥，量大時易在午夜發生低血糖（老年人尤其如此），老年人盡量不用格列本脲。選用雙胍類時，因苯乙雙胍易發生乳酸性酸中毒，在國外已禁用。所以除非確因經濟困難而不能用二甲雙胍者外，一般還是選用二甲雙胍。,選藥原則：按年齡選藥,.,RBC的血紅蛋白，除了運送O2和CO2外，血中的葡萄糖可進入RBC中而依附在血紅蛋白，形成糖化血蛋白(HbA1C)。血紅蛋白一旦被葡萄糖依附后，這種狀態一直保持到此RBC死亡為止。血糖越高，HbA1C越高，RBC壽命是120天，所以，HbA1C可用來反映最近三個月來的血糖控制狀況國際糖尿病聯盟(IDF)05年頒布2型糖尿病診療指南：血糖控制目標HbA1C6.5%,糖化血紅蛋白（HbA1C）與糖尿病的關系(1),.,HbA1C是評價血糖控制的金標準。能反映23m的血糖控制水平,并可反映與糖尿病血管并發癥發病率之間的關系。正常:3%6%。糖化血漿蛋白可反映12周內的血糖平均水平,正常值8%，用兼顧空腹血糖和餐后血糖的藥物;對HbA1C8.5%時,空腹血糖對HbA1C影響更重要。,糖化血紅蛋白（HbA1C）與糖尿病的關系（3）,.,確診后的6m內,盡早藥物治療、盡早聯合治療,使HbA1C降至6.5%以下;3m內HbA1C未達標的患者就應考慮聯合治療或使用胰島素,以有效、穩定地控制血糖。,IDF2005對2型糖尿病的治療指南,.,推薦具體降糖用藥的順序和路徑HbA1C7%作為血糖控制不佳的標志HbA1C7%，分別加用基礎胰島素(睡前用長效胰島素類似物甘精胰島素或中效胰島素NPH)、磺脲類藥物、格列酮類藥物。,2007ADA(美國糖尿病聯合會)指南：2型糖尿病高血糖治療路徑(1),DiabetesCare,2007;30(suppl1):s4-s41,.,關于二甲雙胍:一線治療、起始治療、全程治療生活方式干預+二甲雙胍為起始治療。不選磺脲類、噻唑烷二酮(TZDs)類，后兩者無明確改善大血管作用。磺脲類致低血糖初診患者，老年人低血糖,并增體重。二甲雙胍作為一線藥貫穿治療全程二甲雙胍：療效+安全+費用優勢；降糖外的心血管保護（UKPDS指出有效改善大血管病變的發生危險）。不致低血糖,胃腸道副作用可通過指導調節劑量可以有效避免。乳酸酸中毒罕見(1/100000)。,2007ADA指南：2型糖尿病高血糖治療路徑(2),.,二線治療以磺脲類、格列酮類為二線治療的路徑上,在用胰島素強化治療(基礎胰島素和餐前胰島素)之前,可3種口服藥物的聯合治療。以基礎胰島素為二線治療的路徑上,在基礎胰島素二甲雙胍的基礎上直接進入到胰島素強化治療。基礎胰島素作為二線藥物強化胰島素+二甲雙胍格列酮類作為最終治療。流程圖中未出現格列奈類和-糖苷酶抑制劑類：弱，價格相對較高,2007ADA指南：2型糖尿病高血糖治療路徑(3),.,2型糖尿病治療的流程圖(2007ADA指南),.,第1個ABC：A(HbA1C)6.5%(空腹血糖6.0mmol/L,餐后2h血糖7.8mmol/L),B(血壓,bloodpressure)6.5%)合用以上藥物或加用胰島素促分泌劑失敗(HbA1C6.5%)聯用或換用胰島素。,治療程序（1）,.,(2)初診體重正常的2型糖尿病：飲食、運動和體重控制失敗(HbA1C6.5%)首選胰島素促分泌劑或糖苷酶抑制劑失敗(HbA1C6.5%)加用非胰島素促分泌劑失敗(HbA1C6.5%)聯用二甲雙胍或聯用及換用胰島素。(3)聯用胰島素的建議:繼續使用口服降糖藥物,晚10點使用中效或長效胰島素,初始劑量為0.2U/kg,監測血糖,酌情調整劑量。,治療程序（2）,.,保護和恢復細胞功能的有效措施,可快速減輕細胞負擔,使其得到更好的休息,不但血糖可保持在滿意的控制水平,而且細胞葡萄糖刺激的胰島素第一時相分泌恢復或部分恢復。適應證：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊類型糖尿病均必須用胰島素治療,2型糖尿病者早期使用胰島素的意義,.,(1)非藥物治療和(或)口服藥物治療時,血糖不能達標(HbA1C6.5%)(2)口服藥物雖能滿意控制血糖,但因藥物副作用不能堅持服用者;(3)規律治療和口服藥物治療后HbA1C7%者;(4)消瘦的2型糖尿病患者可及早用對新發的2型糖尿病或長期服降糖藥治療血糖仍有波動者,采用胰島素強化治療2w后,可使大部分患者血糖恢復正常,并能維持一段時間(約2年),不需任何降糖藥物治療。,2型糖尿病開始聯合胰島素治療的指征,.,預防低血糖危害（后果嚴重）避免首選作用強且作用持續時間長的降糖藥,如格列本脲、消渴丸(含格列本脲)等,以避免低血糖;用藥時要特別注意肝、腎功能;療程長并對口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰島素治療;無論何種藥物治療，血糖標準略寬于一般人,空腹7.0mmol/L,餐后2h70歲糖尿病的治療要點,.,治療原則:1.治療原發病。糖尿病治療，原則上均宜應用胰島素，這是肺部感染能否有效控制的關鍵。2.胰島素治療的方法替代治療：指以胰島素治療為主，且需要接近于生理劑量的胰島素。基因重組人胰島素(諾和靈,蘇泌林),糖尿病合并肺部感染的治療要點(1),.,治療方法：1.胰島素給藥兩次注射：早餐和晚餐前兩次注射預混胰島素或自混短效中效胰島素三次注射：早餐、午餐前注射短效胰島素，晚餐前注射短效及中效胰島素四次注射：三餐前分別注射短效胰島素，睡前注射中長效胰島素胰島素泵：持續皮下胰島素注射，系統最大限度模擬生理胰島素分泌，低血糖發生少,糖尿病合并肺部感染的治療要點(2),.,2.抗感染3.改善氣道功能吸氧、化痰、霧化吸入、局部理療、保持呼吸道通暢總之，糖尿病并肺部感染復雜而嚴重，應及時正確治療，提高搶救成功率。,糖尿病合并肺部感染的治療要點(3),.,不是。用藥與否視具體情況而定。發病較早、病情較輕(空腹血糖7.0非空腹4.4-8.010.010.0糖化血紅蛋白（%）7.5血壓（mmHg）130/80140/90體重指數（Kg/m）M1.11.1-0.94.5,2型糖尿病控制目標,良好一般不良,IDF/WPR2002,.,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,定義由于糖尿病極度控制不良所產生的一種需要急診治療的情況，患者血酮體水平(乙酰乙酸以及-羥丁酸)5mmol/L，需要對患者采取積極的胰島素及靜脈補液治療,.,DKA的誘因,飲食不當胰島素減量或停用感染、手術、外傷等應激,.,糖尿病酮癥酸中毒治療指南水電解質,液體量：1升/小時，給3小時;此后根據需要調整：通常治療的第一個24小時內液體總量為4-6升液體種類：通常用等滲鹽水；如果血鈉超過150mmol/L,使用低滲鹽水，此類液體最多1-2升；血糖降至13。9mmol/L，用5%的葡萄糖+胰島素；如果血PH值7.0,使用碳酸氫鈉,.,DKA癥狀,.,糖尿病酮癥酸中毒治療指南補鉀,除非血鉀濃度5.5mmol/L，不需加氯化鉀注意：20mmol氯化鉀=1.5g見尿補鉀補液+胰島素/2-4小時后一般都要補鉀,.,糖尿病酮癥酸中毒治療指南胰島素,初始劑量為4-6單位/小時(平均5單位/小時)直到血糖降至13。9mmol/L。隨后調整輸注5%葡萄糖時的