發熱待查,酒泉市人民醫院感染科高峰,概念,發熱：是指某個人的體溫因各種原因超過正常范圍（腋溫37.3oC或晝夜溫差1oC）,見于各種全身性和局部性感染以及許多非感染性疾病如腫瘤與結締組織病等。,發熱的形式,分度：低熱：37.338.0oC中熱：38.139.0oC高熱：39.141.0oC超高熱：41.0oC,發熱的形式,分型：稽留熱（sustainedfever）：持續(高)熱多日，24hr內溫差2oC多見于風濕熱、敗血癥、嚴重(肺)結核、肝膿腫、傷寒(緩解期)等。,發熱的形式,分型：間歇熱（intermittenfever）：24hr內溫差大,波動在正常與高熱之間。多見于瘧疾、腎盂腎炎、淋巴瘤、布氏桿菌病等。,發熱的機制,大腦皮質體溫調節神經原恒溫點升高PGE2與其他血管運動中樞花生四烯酸代謝產物外周傳出神經交感神經鏈下丘腦血管內皮細胞肌肉收縮血管收縮內源性致熱原產熱熱保存巨噬細胞、外熱原：內皮細胞等感染、毒素、炎癥發熱免疫反應,發熱的病因：感染性因素無菌性組織損傷的炎癥變態反應惡性腫瘤（與白血病）,發熱的病因：一、長期“不明原因”的中、高熱(2w)1、感染：(1)全身性：粟粒型結核與播散性結核傷寒與副傷寒敗血癥與感染性心內膜炎其他感染,如布氏桿菌病等,發熱的病因：一、長期“不明原因”的中、高熱(2w)1、感染：(2)局限性：肝膿腫(阿米巴性與細菌性)膽道感染泌尿生殖道感染腹腔內膿腫:肝下、膈下、結腸旁、闌尾周圍、腹膜后、盆腔膿腫等。,發熱的病因：一、長期“不明原因”的中、高熱(2w)2、惡性腫瘤：原發性肝癌淋巴瘤惡性組織細胞病各種白血病其他各種實質性癌腫，如肺癌、腎癌、結腸癌等,發熱的病因：一、長期“不明原因”的中、高熱(2w)3、結締組織-血管性疾病：系統性幼年類風濕關節炎（stilldisease）變應性亞敗血癥系統性紅斑狼瘡結節性多動脈炎皮肌炎等,發熱的病因：一、長期“不明原因”的中、高熱(2w)4、其他：肉芽腫性肝炎藥物熱體腔積血，如血胸、血腹、肺梗死等,發熱的病因：二、長期低熱(1mon)1、器質性低熱：(1)慢性感染：如結核病肝臟疾病慢性腎盂腎炎慢性膽道感染各種病灶感染，如鼻竇炎、牙根膿腫、前列腺炎、慢性盆腔炎、肛周膿腫等,發熱的病因：二、長期低熱(1mon)1、器質性低熱：(2)結締組織病：如風濕熱類風濕性關節炎系統性紅斑狼瘡等,發熱的病因：二、長期低熱(1mon)1、器質性低熱：(3)內分泌疾病：如甲狀腺功能亢進癥嗜鉻細胞瘤等,發熱的病因：二、長期低熱(1mon)1、器質性低熱：(4)惡性腫瘤：如早期淋巴瘤實質性癌腫轉移等,發熱的病因：二、長期低熱(1mon)1、功能性低熱：(1)生理性低熱：月經前低熱、妊娠期低熱等(2)神經性低熱：夏季低熱、原發性口溫增高等(3)感染后低熱,發熱的病因：三、超高熱：主要見于體溫調節中樞功能障礙1、中暑或日射病2、腦部疾病：如嚴重腦外傷、腦溢血、腦炎與腦腫瘤等,發熱的病因：三、超高熱：主要見于體溫調節中樞功能障礙3、輸血輸液污染引起嚴重熱原反應與敗血癥4、麻醉藥物引起的惡性高熱5、臨終前超高熱等,發熱的病因：四、反復發熱：以下疾病較多見，1、傳染病：瘧疾、回歸熱、黑熱病、布氏桿菌病、傷寒復發等2、細菌性感染：間歇性膽管熱（charcotfever）、泌尿道感染、支氣管擴張并發感染等,發熱的病因：四、反復發熱：以下疾病較多見，3、腫瘤：淋巴瘤引起反復發熱(Pel-Ebsteinfever)與周期熱等4、丙種球蛋白缺乏癥并發感染等,診斷：一、病史1、詳細詢問起病的緩急、發熱期限與高度:驟升型：體溫在幾小時內達到高熱，常伴有寒戰。多見于肺炎球菌性肺炎、（G+）敗血癥、急性腎盂腎炎、細菌性心內膜炎，流感，瘧疾，輸血或輸液反應等。緩升型：體溫在數日內逐漸達到高峰。多見于傷寒、結核病與布氏桿菌病等。,診斷：一、病史2、伴隨癥狀：非特異性癥狀（對診斷無重要意義）：如頭昏、頭身痛、乏力、納差等。應當重視具有定位意義的伴發的局部癥狀，以便確定病變在哪個系統，如發熱伴：神經癥狀：如頭痛、昏迷、驚厥、腦膜刺激征等，則表示病在中樞神經系統，應考慮各種腦膜炎、腦炎、中暑、腦血管意外、蛛網膜下腔出血等。,流行性乙型腦炎病人神志不清，頸項強直。,診斷：一、病史2、伴隨癥狀：神經癥狀：但是，兒童易有高熱驚厥，不一定有嚴重腦部病變。年老患者發生嚴重感染時，常出現神志變化，而體溫未必很高。,診斷：一、病史2、伴隨癥狀：呼吸道癥狀：發熱伴有咳嗽、胸痛、氣急、咯血、咯痰等，指示有支氣管-肺或胸膜疾病。,診斷：一、病史2、伴隨癥狀：尿道癥狀：發熱伴有肋椎角/腰肋部疼痛、尿頻、膿尿、血尿等，指示有泌尿系統疾病。,診斷：一、病史2、伴隨癥狀：關節癥狀：發熱伴有明顯（多個、對稱）關節痛或關節炎癥狀等，應該多考慮風濕熱等結締組織病。但，不要忽略感染毒血癥。,診斷：一、病史2、伴隨癥狀：腹部癥狀：發熱伴有腹痛、腹部包塊等，則應考慮腹腔內臟疾病，如肝、膽囊、胰腺、闌尾等病變。發熱伴有脾臟腫大,診斷：一、病史3、流行病學資料：重視！詳詢！年齡、性別、職業、發病地區、發病季節、旅游史、接觸感染史等,診斷：二、體格檢查必須全面！仔細！包括體溫、脈搏、呼吸與血壓重點檢查：皮膚、粘膜有無皮疹、出血點，有無肝、脾、淋巴結腫大等。,診斷：二、體格檢查體溫：每4hr測一次，確定熱型！體溫與脈搏：大多平行增高/快相對緩脈：傷寒體溫與血壓：中毒性休克，多見于：休克性肺炎暴發性流腦中毒性菌痢（G-）敗血癥流行性出血熱，等等,診斷：二、體格檢查發熱伴有口唇部單純皰疹，常見于急性重度感染，如：典型/暴發型流腦肺炎球菌性肺炎瘧疾上呼吸道感染，等等,舌及唇部單純皰疹,皮膚單純皰疹，可見于身體任何部位，腰以上部位感染多為型單純皰疹病毒感染，腰以下多為型感染。好發于皮膚黏膜交界處，如唇緣、口角。,診斷：二、體格檢查發熱伴有出血疹，常見于：流腦，敗血癥，細菌性心內膜炎流行性出血熱血液病，等等,嬰幼兒發熱、皮膚淤點、淤斑，是腦膜炎奈瑟菌感染的特點。,流腦病人70%以上有皮疹，早期表現為紅斑，很快變為淤點、淤斑。,EHFcase,皮膚瘀斑,EHFcase,搔抓樣出血,EHFcase,球結膜水腫、出血。,EHFcase,口腔出血,EHFcase,軟腭出血斑,診斷：二、體格檢查發熱伴有其他皮疹，常見于：病毒感染：麻疹、水痘、登革熱細菌感染：風濕熱、猩紅熱結締組織病：SLE，變應性亞敗血癥藥物熱，等等,Measlescase,面部皮疹多,Measlescase,常在發熱后35天出疹，從耳后發際開始出現。,水痘可同時存在斑疹、丘疹、水皰及膿皰，疹間皮膚正常。,Scarletfevercase,皮疹密集伴有皮下出血，形成紫紅色線條。,Scarletfevercase,猩紅熱皮疹一周左右開始脫皮，脫皮的順序與出疹順序一致，先胸部后四肢，脫皮程度與皮疹輕重成正比，輕者為糠屑狀，重者成片。,Scarletfevercase,Scarletfevercase,炭疽，病變中心干燥，有厚的黑痂，痂皮下有深潰瘍，有肉芽組織生長，黑痂周圍有水泡和紅腫。,Typhoidfevercasesroseola,數量少，顏色淡，燈光下不易看到。,SBE的結膜瘀點,Jane-way損害,Oslers結節,Still病皮疹,SLE手部皮疹可見指端出血性皮疹和脫皮,診斷：二、體格檢查發熱伴有淋巴結腫大，常見于：病毒感染：傳染性單核細胞增多癥（傳單）、風疹細菌感染：結核病惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、轉移瘤、惡性組織細胞病（惡組），等等,診斷：二、體格檢查發熱伴有脾腫大，常見于：病毒感染：病毒性肝炎細菌感染：敗血癥、傷寒、亞急性細菌性心內膜炎、布氏桿菌病其他感染：瘧疾、血吸蟲病、黑熱病惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病（惡組），等等,診斷：三、實驗室檢查1、血象外周血白細胞與中性粒細胞均增多：嚴重化膿性感染：G+菌多見部分病毒感染：漢坦病毒，EBV外周血白細胞不增多或減少：G-菌,如（副）傷寒一般病毒感染：病毒性肝炎、流感瘧疾嗜酸性粒細胞增多：蠕蟲病急性期，各種變態反應性疾病,診斷：三、實驗室檢查2、紅細胞計數與血紅蛋白測定：感染長期發熱可引起輕、中度貧血惡性腫瘤：白血病常有明顯貧血，惡組：三系減少其他：,診斷：三、實驗室檢查3、凝血象血小板減少：G-（桿）菌敗血癥，如流腦,診斷：三、實驗室檢查4、尿常規檢查尿蛋白（+）：任何發熱尿蛋白（+）伴血尿、膿尿：尿路感染，腎結核，腎臟腫瘤、變應性血管炎（如SLE、結節性多動脈炎）等,診斷：三、實驗室檢查5、細菌學檢查血培養、骨髓培養厭氧菌與真菌培養,Yersiniapestis,韋森染色顯示雙極染色的球桿菌。,Bacillusanthracis,革蘭陽性桿菌，粗大，培養基中形成一個長鏈。,墨汁染色顯示腦脊液中有新型隱球菌，寬莢膜。,診斷：三、實驗室檢查6、血清學檢查抗原、抗體等病原學標志物,診斷：三、實驗室檢查7、X線檢查對發熱診斷有重要意義。長期發熱患者應常規進行胸部X線透視，檢查心、肺與橫膈的情況，必要時作胸部攝片以除外粟粒性結核與腫瘤等。泌尿道感染與腎腫瘤患者作靜脈腎盂造影檢查有無梗阻或畸形也是重要診斷方法。,診斷：三、實驗室檢查7、X線檢查CT與MRI(磁共振成像)：除顱腦CT外，腹部CT掃描對腹腔內臟病變的診斷有重要診斷價值，如肝臟掃描有助于肝內占位性病變如肝癌與肝腫瘤的診斷，也可發現脾臟膿腫等病變。CT對診斷骨盆內、膈下與腹腔深部隱蔽性膿腫，尤其能發現腹膜后病灶如淋巴瘤、膿腫、胰腺病變等均有重要作用。,診斷：三、實驗室檢查8、超聲檢查多用于肝、膽以及婦科等疾病,診斷：三、實驗室檢查9、活體組織檢查：如淋巴結活檢,鑒別診斷：思路：首先從常見病的不尋常表現考慮，然后考慮少見病或罕見病,鑒別診斷：治療性試驗：如早期阿米巴病，可用甲硝唑或氯喹治療;懷疑結核病，可用足