重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營養(yǎng)我們的實踐與認識,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院南京大學醫(yī)學院臨床學院全軍普通外科研究所,李維勤,一、急性胰腺炎營養(yǎng)支持模式的變遷,第一階段：70年代90年代初期TPN時代,TPN在重癥急性胰腺炎中的應用具有重要的意義為長期禁食的患者提供營養(yǎng)不增加胰腺的外分泌為延期手術創(chuàng)造了條件TPN的應用降低了重癥急性胰腺炎的病死率,任建安,黎介壽.中國實用外科志,1995;15(6):350-352,SAP病人TPN策略的變遷,靜脈高營養(yǎng)：高熱卡高氮的營養(yǎng)支持1989年，代謝支持代謝支持代謝調(diào)理低熱卡的TPN允許性低熱卡攝入,第二階段：90年代初期新世紀初期階段性營養(yǎng)支持策略,急性反應期以TPN為主，以EN為輔感染期EN為主，提供適當?shù)臓I養(yǎng)底物殘余感染期EN為主，最終過渡到經(jīng)口飲食,李維勤、黎介壽.重癥急性胰腺炎患者的階段性營養(yǎng)支持策略江蘇臨床醫(yī)學雜志,2002;6(2):9699李維勤，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持.肝膽外科雜志,2003;11(1):89,ThenaturalhistoryofSAP,AcutereactionPhasecharacterizedbytheSIRS,SIRS-relatedMODS,InfectionPhaseInfectionofnecrosisSepsis,sepsis-inducedMODS,InternationalAssociationofPancreatology,Pancreatology2002;2:565573,3-4w,1-2w,time,Severity,responsiblefor80%ofdeaths,responsiblefor20%ofdeaths,急性反應期,全身感染期,殘余感染期,恢復期,SAP的病程轉(zhuǎn)歸,6070非手術治療,康復,康復,急性反應期,自發(fā)病至2周左右，常有臟器功能不全和血液動力學不穩(wěn)定主要矛盾是全身炎癥反應綜合癥，及其引起的MODS治療重點是重癥監(jiān)護下的非手術治療，強調(diào)器官功能的維護,急性反應期代謝特點,高代謝、高分解，高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等機體對外源營養(yǎng)物耐受不良由于SAP病人往往原先營養(yǎng)狀況良好，營養(yǎng)物攝入不足的矛盾并不突出,急性反應期的營養(yǎng)支持策略,必須清楚地認識到此時高代謝高分解幾乎是不可避免的營養(yǎng)支持的目標是糾正代謝紊亂，盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平，不因為過多的營養(yǎng)，給器官功能增加不適當?shù)呢摵蔂I養(yǎng)途徑：以腸外營養(yǎng)為主熱卡攝入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d或更低氮量0.2g/kg.d,感染期,2周至2個月左右主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細菌或真菌感染，及其介導的MODS部分病人不同程度合并臟器功能不全本期治療的重點是抗感染和胰周引流和營養(yǎng)支持,感染期的營養(yǎng)支持,重點是提供適當?shù)臓I養(yǎng)底物，盡可能將蛋白質(zhì)的消耗減少到合理水平總熱卡攝入應在1.2倍REE，或2530kcal/kg.d左右,氮量0.2-0.24g/kg.d,如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可達到5：5營養(yǎng)途徑應盡可能以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，應想方設法建立空腸營養(yǎng)入路,殘余感染期,時間為2個月以后感染得到良好的控制，應激明顯降低后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈個別病人伴有消化道瘺各器官系統(tǒng)功能正在恢復，并與營養(yǎng)狀況的恢復息息相關,殘余感染期的代謝特點,存在營養(yǎng)不良逐步恢復到正氮平衡，機體對外源營養(yǎng)物耐受良好代謝紊亂明顯減少,重點是增加營養(yǎng)攝入，獲得正氮平衡總熱卡攝入應在1.5倍REE或3035kcal/kg.d之間,氮量0.24-0.48g/kg.d營養(yǎng)途徑：腸內(nèi)營養(yǎng)，并最終過渡到經(jīng)口飲食當腸瘺存在，腸內(nèi)營養(yǎng)無法實施時考慮用腸外營養(yǎng),殘余感染期的營養(yǎng)支持,南京軍區(qū)總醫(yī)院20年來重癥急性胰腺炎病人營養(yǎng)支持模式的回顧,1988.1-1996.12（9年）A組54例SAP病人臨床資料1997.1-2005.4（9年）B組503例SAP病人臨床資料,兩個階段病人預后的比較,百分率,以TPN支持為主以EN支持為主TPN比例EN比例TPN支持時間EN開始時間提早營養(yǎng)模式的改變是我科20年來SAP救治成功率提高的重要原因之一,第三階段：2003年以來早期腸內(nèi)營養(yǎng)策略,何長生，李維勤.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004;11:219222CriticalCareMedicine2004;32:2524-2536GastroenterolClinNorthAm.2007;36:65-74,早期EN策略急性期：在急性期內(nèi)，血流動力學和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后，立即建立空腸營養(yǎng)通道，開始EN，只有當EN不能實施時，才考慮用TPN,階段性營養(yǎng)支持策略急性期：以TPN為主，隨著胃腸功能逐步恢復，逐漸經(jīng)空腸EN,糾正SAP所致的營養(yǎng)物異常代謝在不能進食的條件下，提供合理的營養(yǎng)底物通過特殊營養(yǎng)物的營養(yǎng)支持，尤其腸內(nèi)營養(yǎng)，調(diào)節(jié)炎癥反應、預防腸源性感染和MODS,SAP營養(yǎng)支持的目標,李維勤，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營養(yǎng)支持.肝膽外科雜志,2003;11(1):89,二、為什么要早期腸內(nèi)營養(yǎng)？,更早的EN是否更有益？,難點一、SAP早期的過度炎癥反應,SAP急性期的主要矛盾是全身炎癥反應綜合癥，及其引起的MODS炎癥反應與腸道有關嗎？,Intestinalpermeabilitychangesinacutepancreatitis,在大鼠急性胰腺炎觀察到，對大分子的通透性顯著增加，并與嚴重度密切相關RyanetalGastroenterology1993;104:8905.85例重癥急性胰腺炎觀察到，與輕型胰腺炎和健康志愿者相比，對大分子聚乙二醇（polyethyleneglycol3350)的通透性明顯增加發(fā)生在發(fā)病后72hours內(nèi)，并且與臨床預后顯著相關發(fā)展為MOF死亡者更明顯增加AmmoriBJ,etal.JGastrointestSurg1999;3:25262.,缺血缺氧,通透性增加,門靜脈,血液循環(huán),細菌或內(nèi)毒素易位,肝臟,“腸肝循環(huán)”假設,腸內(nèi)營養(yǎng)的重要意義,腸道粘膜的營養(yǎng)-粘膜營養(yǎng)30%來自動脈血液供應70%來自腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)-腔內(nèi)營養(yǎng)組織特異性營養(yǎng)因子-Gln11:219222,早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持后WBC計數(shù)的變化,何長生，李維勤.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004;11:219222,Nutritionsupportinacutepancreatitis:asystematicreviewoftheliterature.,Thisisareviewof27prospectiverandomizedtrialsconductedinadultpatientswithacutepancreatitisthatevaluatedinterventionswithnutritionaltherapy.Ametaanalysisofseventrialsshoweduseofenteralnutritiontobeassociatedwithsignificantreductionsininfectiousmorbidityreducehospitallengthofstay,atrendtowardreducedorganfailure,withnoeffectonmortalityInsufficientdataexisttodeterminewhetherenteralnutritionimprovesoutcomeoverstandardtherapyEnteralnutritionhasbecomethenewgoldstandardofnutritionaltherapyinSAP.,JParenterEnteralNutr2006;30:143156,SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)降低感染率,PetrovMS,KukoshMV,EmelyanovNV.Arandomizedcontrolledtrialofenteralversusparenteralfeedinginpatientswithpredictedsevereacutepancreatitisshowsasignificantreductioninmortalityandininfectedpancreaticcomplicationswithtotalenteralnutrition.DigSurg.2006;23(5-6):336-44EckerwallGE,AxelssonJB,AnderssonRG.Earlynasogastricfeedinginpredictedsevereacutepancreatitis:Aclinical,randomizedstudy.AnnSurg.2006Dec;244(6):959-65;,至2007年6月：共21項臨床研究，16項有相似結(jié)論,早期腸內(nèi)營養(yǎng)及添加谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎病人炎癥反應及免疫功能的影響,入選標準符合SAP診斷標準在發(fā)病3天內(nèi)入院年齡18-70歲擬行EN前膀胱壓25cmH2O,研究方法,前瞻、隨機、對照原則常規(guī)EN組入院第7-10天開始EN早期EN組入院第2-4天開始ENGln強化的早期EN組早期EN同時加用Gln（0.6g/Kg/d，腸內(nèi)途徑）,EN的施行原則,鼻空腸管喂養(yǎng)EN的實施遵循序貫原則先用甘露醇、乳果糖清潔腸道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增濃度，由腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制72h達到2000kcal/d,停止EN指征,腹痛、腹脹明顯加重伴有一般情況惡化膀胱壓25cmH2O,各組完成臨床觀察人數(shù)比較（P0.05）,建議九、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)要在最先復蘇后開始；如可能必須使用空腸徑路（level1a，A級）建議十、只在腸內(nèi)營養(yǎng)的努力嘗試57天失敗后，才使用腸外營養(yǎng)（level5，D級）CriticalCareMedicine2004;32:2524-2536,SAP腸內(nèi)營養(yǎng)的時機,重癥急性胰腺炎病人的管理指南,危重病人在進入ICU24-48小時可開始行早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73,.,Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.,具備的條件血流動力學穩(wěn)定胃腸功能的初步恢復，無腹腔高壓內(nèi)鏡或x線引導下將喂養(yǎng)管放置到Treitz韌帶下方,SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術中空腸造口,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的建立,Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe.,IntJPancreatol.2000Aug;28(1):23-9.,CONCLUSION:ItwouldappearthatearlyNGfeedingisusuallypossibleinsevereacutepancreatitis.Inmostpatientsitappearssafe,well-tolerated,andworthyoffurtherstudy.,Arandomizedtrialoforalrefeedingcomparedwithjejunaltuberefeedinginacutepancreatitis.,CONCLUSIONS:Jejunaltuberefeedingmayreducethefrequencyofpainrelapseascomparedtooralrefeedingalthoughthedifferencewasnotsignificantinthisstudy.LongerdurationofpainandhigherCTseverityindexscorewereassociatedwithoccurrenceofrefeedingpain.,IndianJGastroenterol.2004Mar-Apr;23(2):53-5,Fifteenpatientsreceivedoraland13receivedenteraltuberefeeding.,危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇,推薦意見：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）,胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會營養(yǎng)支持指南2006年,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,誤吸危險,有,無,鼻空腸管或鼻十二指腸管,鼻胃管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）,時間長于6周,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類和選擇,要素膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)氨基酸為氮源的要素膳維沃水解蛋白為氮源的要素膳預消化型-百普素、百普力,非要素膳（fomulateddiet，non-elementaldiet）整蛋白為氮源的非要素膳含牛奶配方無乳糖配方含膳食纖維配方：勻漿膳,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,組件膳(modulediet)蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件維生素組件礦物質(zhì)組件,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇,胃腸道功能正常整蛋白為氮源的膳食功能低下短肽類、結(jié)晶氨基酸為氮源的配方,蛋白質(zhì)變應性對牛奶有變應性大豆蛋白為氮源的配方對膳食蛋白有變應性氨基酸或肽類為氮源配方脂肪吸收情況脂肪瀉以MCT為肪來源注意EFA、酮體病人疾病狀況根據(jù)疾病，采用特別飲食（糖尿病，肺病等）,腸內(nèi)營養(yǎng)選擇,危重病人的營養(yǎng)支持制劑的選擇,配方的選擇,無渣營養(yǎng)配方：適合短期營養(yǎng)支持適合術前腸道準備價格相對低流動性好，不易堵管，更適合重力輸注含膳食纖維配方：適合中長期營養(yǎng)支持適合胃腸功能減退的患者高能濃縮產(chǎn)品更適合不能耐受高容量的患者,鼻空腸管喂養(yǎng)由腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制輸注先用甘露醇、乳果糖清潔腸道先短肽型配方，后整蛋白型配方先增量，后增濃度，72h達到2000kcal/d需要時同時給予胃腸動力藥,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術的優(yōu)化,加熱器,控制速度,逐漸加大濃度,保證無菌、不變質(zhì),消化液回輸、添加消化酶,四、SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全性,EN對胰腺炎消化液分泌的影響,理論上：胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌負擔構(gòu)成胰腺、胃、十二指腸分泌刺激不同途徑的影響頭、胃相，影響大空腸喂養(yǎng)：基本無影響快速分泌反應（僅為水，酶極少）與滲透壓有關,GrantJP,比較四種不同EN制劑，均無影響,22只雜種犬，胃造瘺，十二指腸造瘺，膽管造瘺，空腸造瘺，胰管造瘺，膀胱造瘺收集消化液5%牛磺膽酸鈉+胰蛋白酶胰管注射1ml/kg成活7d為15只（7/22,死亡率32%）,經(jīng)空腸營養(yǎng)對急性胰腺炎犬外分泌的影響,上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院外科秦環(huán)龍,PN組（7）：熱量：50kcal/kg/d，N：0.3g/kg/d,NS能全力EIN組（8）：造模后24h，空腸內(nèi)輸入250ml0ml造模后48h：空腸內(nèi)輸入125ml125ml持續(xù)7d，熱、氮量不足部分由PN補充熱量、氮量、總補液量兩組基本相等（3500-4000mL/d）,營養(yǎng)液輸注及分組,消化液分泌的變化,胃液、膽汁、十二指腸液、胰液分泌情況(xs,ml),第1d胰液中淀粉酶、脂肪酶和電解質(zhì)含量變化(xs),消化液分泌的變化,對消化液分泌的影響,第7d胰液中淀粉酶、脂肪酶和電解質(zhì)含量變化(xs),SAP早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能的危害,腹腔高壓腸壞死誤吸加重滲出？,各組完成臨床觀察者EN支持并發(fā)癥比較（P0.05）,各組未完成臨床觀察者原因分析（P0.05）,完成臨床觀察者與未完成臨床觀察者EN前的病情比較（未完成臨床觀察者APACHEII評分、MODS發(fā)生率、膀胱壓均高于完成者，P0.05）,EEN會增加對危重病人危害性但基于能降低死亡率及感染率委員會仍推薦使用EEN作用：類似于促胃腸動力藥物一樣條件：進入ICU24-48h意識已恢復且血流動力學穩(wěn)定,JParenterEnteralNutr.2003Sep-Oct;27(5):355-73,Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritio