新生兒機械通氣,陳蓉,機械通氣的適應癥與禁忌癥,一、適應癥：,明顯通氣不足：中樞性和周圍性呼吸衰竭嚴重換氣障礙：HMD，肺出血，肺水腫等胸部或心臟術后心肺復蘇后任何原因所致呼吸停止,二、禁忌癥：,無絕對禁忌相對禁忌：肺大泡、氣胸、皮下氣腫、大量胸腔積液等低血容量性休克、心肌梗塞等（對已經存在或預計易發生氣壓傷者應用時應減少通氣壓力而增加頻率，可選用高頻通氣。）,呼吸生理參數,潮氣量（Vt）：46ml/kg每分通氣量（MV）：250350ml/kg死腔：解剖死腔，肺泡死腔肺泡通氣量：（潮氣量-死腔量）呼氣頻率,肺的通氣,呼吸力學,呼吸道峰壓（PIP）：1530cmH2O呼氣末正壓（PEEP）：35cmH2O平均氣道壓（MAP）：812cmH2O,肺順應性（C）：12ml/(cmH2Okg)正常：0.005L/cmH2ORDS：0.001L/cmH2OMAS：0.003L/cmH2O新生兒呼吸道阻力（R）：正常：20-40cmH2O/L/sec氣管插管：50-150cmH2O/L/secMAS：100-140cmH2O/L/sec,順應性,通氣模式選擇,間歇正壓呼吸（IPPV）：,最基本的通氣方式。吸氣相產生正壓，將氣體壓入肺內，靠身體自身壓力呼出氣體。患兒自主呼氣過強時易發生人機對抗，氣壓傷。,輔助/控制通氣A/C,將控制通氣和輔助通氣結合在一起，既可提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證為自主呼吸不穩定的患兒提供不低于預設水平的通氣頻率和通氣量。但在患兒自主呼吸較強時，可能產生過度通氣。,同步間歇指令通氣SIMV,由患者觸發,壓力控制,時間切換。呼吸機與患者吸氣同步,減少了人-機對抗,是目前機械通氣中最廣泛應用的模式。需設置適宜的觸發靈敏度，較慢的呼吸頻率和相對短的吸氣時間。逐漸減少機械通氣的支持。,持續氣道正壓CPAP,患兒有自主呼吸前提下，吸氣相及呼氣相氣道內均保持一定壓力，可使萎縮的肺泡擴張，增加功能殘氣量，減少肺內液體滲出，提高氧合能力。,高頻振蕩通氣,一種以高頻活塞泵或震蕩膜片前后移動產生震蕩氣流，將小量氣體（20%-80%解剖死腔量）送入或抽出氣道，吸氣呼氣均為主動過程。通氣頻率在3001800次/分（530Hz）。,呼吸機工作參數的調節,潮氣量：,生理潮氣量為68ml/kg，呼吸機的潮氣輸出量可達1015ml/kg。,流速：,至少需每分種通氣量的兩倍，一般為610L/min。,呼吸頻率：,新生兒4060次/分,吸呼比：,一般1:1.52，阻塞性通氣障礙可調至1:3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調至1:1。,壓力：,PIP：當肺部順應性正常時，吸氣壓力峰值一般為1020cmH2O，肺部病變輕度：2025cmH2O；中度：2530cmH2O；重度：30cmH2O以上。PEEP：生理狀況一般給23cmH2O，當嚴重換氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加到48cmH2O。,常見疾病參數初設,新生兒呼吸窘迫綜合癥（RDS）,模式：A/C，SIMVFiO2：0.40.5PIP：2025cmH2OPEEP：45cmH2OTi：0.30.5sf：4050/min,胎糞吸入綜合征（MAS）,模式：SIMVFiO2：0.40.6PIP：2028cmH2O（據胸片結果）PEEP：23cmH2OTi：0.30.4sf：3045/min,新生兒肺出血,模式：A/CFiO2：0.40.6PIP：2530cmH2OPEEP：45cmH2OTi：0.30.5sf：4050/min,新生兒中樞性呼吸暫停,模式：SIMVFiO2：0.210.3PIP：1218cmH2OPEEP：23cmH2OTi：0.40.6sf：1530/min,新生兒感染性肺炎,模式：A/C，SIMVFiO2：0.40.5PIP：2025cmH2OPEEP：45cmH2OTi：0.30.5sf：4050/min,呼吸機主要參數的作用,吸氣峰壓（PIP）,PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴張提高PIP：增加VT，降低PaCO2增加MAP，提高PaO2PIP30cmH2O增加肺氣傷危險性,呼氣末正壓（PEEP）,PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP10cmH2O降低肺順應性和影響循環,呼吸頻率（RR）,RR在一定范圍內變化：改變肺泡通氣量，影響PaCO2不改變MAP，對PaO2無明顯影響RR變化超過一定范圍：Te過短，產生非調定PEEP，PaCO2升高Ti過短，產生非調定MAP下降，PaO2降低,吸、呼比（I/E）,I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2,流速（FR）,FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機流速為810L/分，壓力波型為方型，有利于氧合。過高流速對改善氧合無大作用，造成氣體浪費。,吸入氣氧分數（FiO2）,提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，當FiO2為0.6時再增加MAP撤機時同樣先降低FiO2，然后降低MAP,療效判斷及參數調節,臨床表現,胸廓起伏檢查導管位置，調節PIP血氧飽和度調節PIP，調節SiO2人機對抗調節觸發靈敏度，PIP，鎮靜,血氣分析,PaO2過低時：（1）如通氣不足可增加PIP、每分鐘通氣量、延長吸氣時間、吸氣末停留等。（2）提高吸氧濃度（3）增加PEEP值PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。,血氣分析,PaCO2過高時：（1）增加潮氣量：定容型可直接調節，定壓型加大預調壓力PIP。（2）增加呼吸頻率。PaCO2過低時：（1）減小潮氣量：定容型可直接調節，定壓型可降低預調壓力PIP。（2）減慢呼吸頻率：可同時延長呼氣和吸氣時間，但應以延長呼氣時間為主，否則將其相反作用。必要時可改成IMV方式。,容量壓力環,環的斜率反應肺順應性。面積反應呼吸機克服呼氣阻力做的功。,容量壓力環,鳥嘴樣改變：吸氣末段和呼氣起始段十分接近，說明呼吸道壓力過高,肺過度膨脹。,容量壓力環,若呼氣端不能回到吸氣的起始點,提示氣體儲留（呼氣時間過短）或漏氣（管道或呼吸道）。,容量壓力環,若呼氣端不能回到吸氣的起始點,提示氣體儲留（呼氣時間過短）或漏氣（管道或呼吸道）。,日常管理及護理,常規檢查,檢查呼吸道是否通暢、氣管導管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸機是否正常送氣、有無漏氣,一、臨床監護,膚色自主呼吸胸廓運動肺部羅音心臟節律及雜音腹圍,血氧飽和度心率呼吸血壓體溫氣道分泌物,每2小時記錄1次,一、臨床監護,24小時出入量尿量及尿比重,每天記錄1次,一、臨床監護,血氣分析床旁胸片,需要時復查,二、氣道管理,呼吸機管路通常氣道濕化吸痰,三、一般護理,保持環境清潔，防止交叉感染翻身、拍背，變換體位（12小時）口腔護理（35次/天）眼部護理（23次/天）喂養及營養：放置胃管、注意胃潴留（每周更換一次）,常見急癥事件及處理,張力性氣胸,臨床表現:突發嚴重的呼吸困難,極度煩躁,氧飽和度進行性下降,呼吸道壓力顯著升高,雙肺聽診不對稱,一側呼吸音明顯降低,叩診鼓音,X線攝片可進一步確診。處理:緊急情況下可用一小針頭注射器在鎖骨前中線第2肋間行胸腔穿刺,這是快速確診和緩解癥狀的手段,然后行胸腔閉式引流。在能保證血氣分析基本正常情況下,盡量減少峰壓(PIP)、呼氣末正壓(PEEP)、潮氣量(VT)和平均呼吸道壓(MP)。,導管堵塞,臨床表現:突發呼吸困難,進行性發紺,患兒極度煩躁,吸氣有嚴重的三凹征,肺聽診無呼吸音,呼吸機報警(PIP或VT)。處理:脫離呼吸機,用皮囊輔助呼吸,如病人情況改善,應立即檢查呼吸管道。插入吸痰管吸痰并判斷導管阻塞部位。如為導管阻塞,應反復吸痰,在反復吸痰后仍不能緩解,可拔管重新建立人工呼吸道。如為呼吸道內阻塞,可立即灌洗吸痰,方法為9g/L鹽水23mL導管內注射,皮囊加壓2、3次,再吸痰。,導管脫落,臨床表現：呼吸困難、氧飽和度下降、腹脹處理：脫離呼吸機,用皮囊輔助呼吸。重新插管。胃腸減壓。,呼吸機相關性肺炎,臨床表現：呼吸機參數上調，肺部羅音，胸片肺紋理增多、斑片影。做痰培養（病原學檢查），選用抗生素，加強排痰、保持呼吸道通暢。盡量減少機