江蘇省康復醫學會兒童康復專業委員會兒童康復醫療教學基地,不隨意運動型腦癱兒童的康復治療,不隨意運動型腦癱兒童的康復治療,兒童腦性癱瘓發病率在1.8-4.5。2006年中國康復醫學會兒童康復專業委員會討論定義為：腦性癱瘓是自受孕開始至嬰幼兒期非進行性腦損傷和發育缺陷所致的綜合癥，主要表現為運動障礙及姿勢異常。,腦癱定義,腦性癱瘓不是獨立的神經系統損傷疾病，包括了與運動密切相關的感覺神經活動：視覺，聽覺，嗅覺，觸覺和本體感受覺，有多種復雜原因引起的合并有智力低下、癲癇、感知覺障礙、交流障礙、行為異常及其他異常癥候的中樞性運動障礙性疾病。,腦癱定義,課程內容,不隨意運動型腦癱的診斷不隨意運動型臨床表現特征不隨意運動型腦癱評估分析思路不隨意運動型腦癱兒童治療技術,課程內容,不隨意運動型腦癱的診斷不隨意運動型臨床表現特征不隨意運動型腦癱評估分析思路不隨意運動型腦癱治療技術,不隨意運動型：以錐體外系受損為主，表現為手足徐動、肌張力失調、震顫型。多由ABO或Rh溶血所致，稱膽紅素腦病。其肢體不隨意運動為主要表現特征。有意識運動時肌張力異常、累及到遠端肢體的不隨意控制失張，面肌、舌肌多受累，表情怪異，流涎，多見吞咽及語言障礙，但80%兒童的智力發育較好。,不隨意運動型腦癱的診斷,病原學：不隨意運動型腦癱病變部位在大腦深部基底核錐體外系統。更細致的劃分為蒼白球/丘腦下核型和殼核/丘腦型。蒼白球病變產生肌張力增高及運動減少;新紋狀體（尾狀核和殼核）損害表現肌張力減低。,不隨意運動型腦癱的診斷,不隨意運動型腦癱兒童的康復治療,8,神經傳導系統-腦對運動功能的控制,CNS是控制和協調全身各種功能活動的主要調節系統。神經系統（腦和脊髓）的發育是小兒神經心理發育的基礎。腦高位運動與感覺中樞發出指令，所有的運動又向中樞提供感覺、運動和反射性輸入。人體正常姿勢的維持和各種動作的完成都是在神經系統的控制下完成的。是復雜的反射活動。運動傳導途徑示意圖。,不隨意運動型腦癱兒童的康復治療,9,受損腦發出錯誤運動指令，腦皮層感覺區又不能接受到感覺信息反饋，低級中樞參與代償，異常姿勢和錯誤運動的感覺模式不斷向中樞傳遞，由此異常運動模式反復強化，阻礙正常運動發育過程。根據中樞神經發育可塑性原理，早期神經促通技術干預和感知覺機能的再學習，可促通部分神經通路的重建，能夠影響神經元和突觸組織結構的改變和生理效能。,神經傳導系統-腦對運動功能的控制,腦皮層功能示意圖,-倒置的人形,中央前回運動控制區分布圖參與隨意運動的產生和穩定，參與肌緊張的調節。參與本體感受器傳入信息的處理,在運動功能中，邊緣系統、大腦皮層、下丘腦、基底節、小腦和腦干作為一個集成單位進行工作，任何部位的損害都會導致整個系統的功能紊亂。通過腦皮層功能示意圖，分析其損傷與核團的功能損害有關，更準確地來說，是這些核團與前額葉皮質的聯系環路障礙有關，不是簡單的小腦損傷。,腦皮層功能示意圖,用PET(正電子發射x射線攝影技術)或SPECT(單光子發射計算機化成像)檢查，除了在基底節發現血流降低外，發現前額葉有低血流改變；部分腦損傷呈彌散性病變，尤其是左額葉、左頂顳葉受損，盡管結構性MRI、CT無法看出，但精細的皮質厚度分析、白質束體積分析、腦功能成像分析可以看出腦高級皮質功能降低。,不隨意運動型腦癱的診斷,課程內容,不隨意運動型腦癱的診斷不隨意運動型臨床表現特征不隨意運動型腦癱評估分析思路不隨意運動型腦癱兒童治療技術,伸肌亢奮行走和平衡困難姿勢不對稱姿勢張力不穩定緩慢翻騰運動呼吸淺且不規則,不隨意運動型主要特征,1、原始反射遲滯殘留表現的異常姿勢和持續表現的運動功能發育落后。2、肌張力變化的不隨意運動，表現在核心穩定和姿勢穩定性差。造成運動功能發育困難。3、呼吸系統障礙：呼吸淺，且不規則，難以發音、多伴有構音障礙。,不隨意運動型康復難點,1、手足徐動2、肌張力失調3、震顫,不隨意運動型腦癱,不隨意運動型手足徐動,手足徐動兒童主要表現姿勢不對稱：頭難以維持中線位、注視困難、張嘴伸舌、手臂快速外展后伸、通過骨骼固定來控制運動的速度和范圍；軀干呈板塊樣控制、骨盆后傾、雙膝并攏、顯著的手足握持或指趾的舞蹈樣動作。上肢重于下肢、行走和平衡困難、步履窄小、嚴重影響生活自理和接受教育。,足-遠端肢體不隨意動作,手指花樣動作,不隨意運動型手足徐動,不隨意運動型手足徐動,徐動型腦癱的運動形式,肌張力失調腦癱兒童中，絕大多數患兒以不隨意的高肌張力為主要癥狀。表現為非對稱性緊張性頸反射、Moro反射殘存。肌張力隨環境因素影響而變化。不協調張力從低到高不斷變化，患者表現失張障礙。難以發展坐、爬、跪、站等基本功能。,不隨意運動型肌張力失調,不隨意運動型震顫,1、眼球水平震顫。2、面部與咽部肌肉受累，張口，流涎，咀嚼與吞咽困難，飲水嗆咳，發音單調，口齒不清，呈“假性球麻痹”癥狀，或有驚奇貌表現。,震顫表現,3、手指細微的顫抖，精細運動笨拙：表現持物困難、書寫困難，字體往往越寫越小，稱“書寫過小征”。步行呈“慌張步態”。,課程內容,不隨意運動型腦癱的診斷不隨意運動型臨床表現特征不隨意運動型腦癱評估分析思路不隨意運動型腦癱兒童治療技術,神經傳導系統,肌肉骨骼系統,運動元素,正確坐姿功能位,髖關節90度,膝關節90度,踝關節90度,功能維持位,人體三角支撐穩定示意圖,課程內容,不隨意運動型腦癱的診斷不隨意運動型臨床表現特征不隨意運動型腦癱評估分析思路不隨意運動型腦癱兒童治療技術,1、控制關鍵點2、多樣化手法來提高本體感受覺。3、穩定持續的的壓力。4、抑制與促通核心穩定技術（靜態制動、動態誘發）5、感覺輸入和整合-閉鎖鏈技術的合理使用。6、以功能為目標的發展思路。,不隨意運動型腦癱干預思路,關鍵點示意圖,頭控,肩胛帶,軀干,骨盆（髖）,膝關節,足踝,1、控制關鍵點2、多樣化手法來提高本體感受覺。3、穩定持續的的壓力。4、抑制與促通核心穩定技術（靜態制動、動態誘發）5、感覺輸入和整合-閉鎖鏈技術的合理使用。6、以功能為目標的發展思路。,不隨意運動型腦癱干預思路,本體感覺也稱深部感覺。傳導來自肌、腱、關節等處感受器的沖動，傳向大腦和小腦。1、軀干和四肢的本體感覺傳導路,傳導意識性深部感覺，至中央后回的中上部、中央旁小葉和中央前回。2、反射性深部感覺傳導路傳導非意識性的深部感覺，是傳入小腦的深部感覺沖動路徑。小腦接受沖動后經錐體外系反射性地調節肌緊張力和協調運動，維持身體的姿勢和平衡。,本體感覺傳導路徑,多樣化手法來提高本體感受覺,02感覺同化治療,01前庭與平衡功能訓練,漸進抗阻訓練,姿勢矯正治療,多樣化手法來提高本體感受覺,怡普樂信息反饋治療,1、控制關鍵點2、多樣化手法來提高本體感受覺。3、穩定持續的的壓力。4、抑制與促通核心穩定技術（靜態制動、動態誘發）5、感覺輸入和整合-閉鎖鏈技術的合理使用。6、以功能為目標的發展思路。,不隨意運動型腦癱干預思路,持續穩定的壓力-漸進抗阻頭控訓練,前側和兩側面有胸鎖乳突肌和斜角肌，后側有頭頸夾肌和斜方肌上部纖維。前側和后側互為拮抗肌，同一肌肉的兩側又互為拮抗肌。,頭控加壓前后肌群漸進抗阻側方支持肌穩定,斜方肌上部,頭夾肌,胸鎖乳突肌乳突肌,頭頸部重要的支持肌,斜角肌,持續穩定的壓力,遠端關節閉鎖-發展軀干與骨盆穩定訓練,肩胛帶、膝、足踝加壓,訓練方法：患兒反向手支撐，保證雙肩對稱，雙下肢90功能位支撐于地面，治療師觸體幫助患兒維持穩定，且語言指導患兒完成伸髖訓練，1015個/組保持10秒/個；目的：充分伸髖，抑制STNR反射，誘發核心肌群在運動時的正確起動，糾正骨盆側旋。,反向手支撐伸髖訓練,訓練方法：牽伸帶以三點支撐穩固，分別固定于坐基支撐點L5S1處以及雙足底中部，以完成持續，穩定及有效的長坐位牽拉，同時可配合軀干旋轉及手功能的游戲訓練。目的：限制雙下肢內收、內旋及足跖屈內翻畸形，提高軀干、骨盆的姿勢穩定性、增強雙下肢的本體感覺輸入。注意牽拉的角度因循序漸進，且防止膝反屈。,坐基穩定支撐訓練,坐基穩定支撐訓練,1、控制關鍵點2、多樣化手法來提高本體感受覺。3、穩定持續的的壓力。4、抑制與促通核心穩定技術（靜態制動、動態誘發）5、感覺輸入和整合閉鎖鏈技術的合理使用。6、以功能為目標的發展思路。,不隨意運動型腦癱干預思路,抑制與促通技術（靜態、動態）,交替使用抑制和促通技術，幫助患兒獲得正確運動感覺輸入，建立正確姿勢動作范型和高級自動反應能力，促進和提高控制隨意肌活動的能力是不隨意運動型腦癱兒童的治療原則。,靜態運動感覺認知輸入,四點跪,反相手支持（抑制性石膏和牽伸帶使用）,動態壓力變換穩定性訓練,手法治療是在抑制異常姿勢基礎上，誘發牽伸運動感覺信號同時向皮層運動中樞傳遞，對肌張力、交感張力和行為抑制是治療的首要技術。如1：01牽伸技術的應用，重量載重、關節擠壓、足底扣拍等，可促進和提高患兒對運動功能的認知和控制隨意肌活動的能力，引發大腦感覺運動功能的整合，幫助獲得正確的肌肉張力感覺和動作范形，誘發主動動作的出現。在治療中，髖關節的內外旋松解、屈曲牽拉、外展內收與外展牽拉、髖關節牽拉和推送、膝關節牽伸、踝關節內外翻牽伸、足弓推拿松解都是必做的手法治療技術。,神經促通技術-手法治療,誘發動態自主運動控制,動態三點支撐伸展訓練,發展軀干伸展控制訓練,髖擺穩定性訓練,1、控制關鍵點2、多樣化手法來提高本體感受覺。3、穩定持續的的壓力。4、抑制與促通核心穩定技術（靜態制動、動態誘發）5、感覺輸入和整合-閉鎖鏈技術的合理使用。6、以功能為目標的發展思路。,不隨意運動型腦癱干預思路,本體感覺作用于感受肢體空間位置、快速運動、動作方向和使用力量大小與維持固定能力。這些感受器存在于肌肉、韌帶、關節與關節囊內的感受器。肌肉和關節組織的系統認知和適應性改變都需要開鎖鏈和閉鎖鏈的運動方式。1）開鎖鏈和閉鎖鏈的運動方式是我們日常活動中無處不有的，如步態的支撐相是閉鎖鏈，擺動相則為開鎖鏈。再有提物，踢球是開鎖鏈，從座椅上站起，引體向上則是閉鎖鏈。,感覺輸入和整合-閉鎖鏈技術,2）從生物力學的角度看，有兩種典型的力作用于關節，一種是縱向的壓縮力，另一種是橫向的切變力，開鎖鏈的運動時關節受橫向的切變力為主，閉鎖鏈運動時，關節所受的力以縱向的壓縮力為主。縱向壓縮力伴有摩擦力的增加，這樣有利于關節的穩定。3）從神經生理學的角度看，開鎖鏈的運動只涉及到一塊肌肉或一組肌肉做單關節的運動，而閉鎖鏈的運動是多關節的運動，它有多組有控制的協同肌和拮抗肌參與。,閉鎖鏈技術,1、矢狀面（冠狀軸）2、冠狀面（矢狀軸）3、水平面（垂直軸）,人體運動的基本切面與基本軸,維持姿勢功能位矯正異常姿勢建立正確運動力線改善功能,神經促通技術的臨床應用,水平面（垂直軸）牽伸旋轉,閉鎖鏈的應用矢狀面（冠狀軸）,誘發頭頸、肩胛帶控制,閉鎖鏈的應用冠狀面（矢狀軸）,誘發軀干側方穩定控制訓練,閉鎖鏈的應用水平面（垂直軸）,誘發軀干旋轉控制訓練,閉鎖鏈的主動隨意運動訓練,1、控制關鍵點2、多樣化手法來提高本體感受覺。3、穩定持續的的壓力。4、抑制與促通核心穩定技術（靜態制動、動態誘發）5、感覺輸入和整合閉鎖鏈技術的合理使用。6、以功能為目標的發展思路。,不隨意運動型腦癱干預思路,不隨意運動型腦癱兒童輪滑,以功能為目標的發展訓練,以功能為目標的發展訓練,以功能為目標的發展訓練,乘馬療法,上肢協調運動,不隨意運動型腦癱兒童騎車,以功能為目標的發展訓練,鋼琴演奏協調訓練,協調運動娛樂訓練,博愛愛心鼓樂團訓練,香港演出,構音器官發展訓練,構音訓練,口腔脫敏,體育運動意志力訓練,兒童現代康復與教育的重要理念是實現功能回歸社會,綜上所述：嬰幼兒期是中樞神經系統代償的最佳時期，在這一時期運用小兒發育神經學、運動神經生理學進行早期干預治療，可使中樞神經系統發育障礙的癥狀得到顯著改善。,努力工作是成功的基石,綜上所述：（1）預見性診斷、評估、分析；（2早期干預和預防性康復早期干預；（3）關注小兒全面康復的醫學與教育問題；（4）多學科和多專業的合作是現代兒童康復學的重要內容。,努力工作是成功的基石,努力工作是成功的基石,下一頁,嬰幼兒發育評價表,進度記錄表,下一頁,一、抬頭1、患兒俯臥于契形墊上，頭置中線位與身體呈一直線。2、雙臂自然伸展置于楔形墊前方，雙手掌根支撐。3、雙手支撐間距與肩同寬，五指分開。4、軀干和髖部平置楔形墊上，雙下肢自然伸展。5、踝關節呈自然外展90度屈曲功能位。二、翻身1、身體平躺于訓練墊，雙臂自然上舉。2、轉動頭部，帶動肩部，髖部協調旋轉。3、髖部旋轉帶動下肢左右側移動至俯臥位。4、轉動頭部，雙臂自然上舉，帶動肩、髖向同側旋轉。5、髖部旋轉帶動下肢產生分離運動至仰臥位。三、坐（長坐、高坐、側坐）長坐1、頭置中線位，雙下肢自然向前伸展。2、以坐骨結節為支點，髖關節90度屈曲。3、雙膝關節180度伸展位，踝關節90度屈曲功能位。4、具有一定平衡能力（前、后、左、右四個方位）。,運動功能任務分析表,高坐1、患兒坐在高度適宜的無靠背方凳上，頭置中線位。2、雙臂自然下垂，軀干直立，髖關節保持90度屈曲3、膝腘窩與方凳邊緣保持一指間距，膝關節90度屈曲。4、雙足平置于地面，踝關節90度屈曲功能位。5、具有一定平衡能力（前、后、左、右四個方位）。側坐1、頭置中線位，重心落在身體側方。2、單手置于軀干外側方，掌根支撐。3、雙下肢屈曲反方向側坐。4、支撐方的臀部與大腿外側為受力支撐面。5、具有一定平衡能力四、四點跪1、頭與軀干保持一直線。2、雙上臂自然伸