.,腹主動脈球囊阻斷術貴州省腫瘤醫院麻醉科易強林,.,引言,introduction,background,隨著外科學的發展以及世界性的血液資源的缺乏，無血外科理念應運而生，在大大節約血液資源的同時，也大大的保證了病人的生命安全。腹主動脈球囊阻斷術（AbdominalAortaBaloonBlock）因能有效的預防性的控制和減少其阻斷平面以下的外科手術中致命性大出血，故能有效的保證阻斷平面以下各種外科手術在基本無血的視野下安全的進行。,.,腹主動脈解剖,腹主動脈球囊阻斷示意圖,.,AbdominalAortaBalloonBlock,經股動脈置入球囊導管的腹主動脈內球囊阻斷技術，對骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手術出血進行有效的控制。位置：腹主動脈遠端、左右髂總動脈分叉處上方23cm。,上段：膈下腹腔干動脈之上，T12水平；中段：腎動脈之上，L2水平；下段：髂總動脈之上，L4水平；,.,臨床預防與治療的對策,對策？,腹主動脈球囊阻斷術,“,.,血流動力學變化,腹主動脈球囊阻斷和開放所致的總外周阻力驟然變化和再灌注損傷是體內血流動力學紊亂的始因.,PARTone,.,阻斷時,外周阻力驟升,Makeitbig,Justlikethis,后負荷增加，必然引起BP增加或CO減少；后負荷增加，也能導致心射血能力的下降，從而使CVP增加；表現為缺血損傷早期的血流動力學變化：低排高阻型；,開放時,外周阻力驟降,Makeitbig,Justlikethis,后負荷下降，必然引起BP減少或CO上升；后負荷下降，也能導致心射血能力上升，從而使CVP降低；若阻斷時間過長，機體無力代償和調整，則會表現為再灌注損傷期的血流動力學變化：低排低阻型（CO短期升高后驟降）t.,.,血流動力學變化,Makeitbig,Justlikethis,近心端動脈血壓遠心端血壓左室壁異常心輸出量LV壁張力心臟射血分數CVP腎血流量PCWP肺動脈壓,start,腹主動脈阻斷時,動脈高血壓是夾閉腹主動脈最直接的后果。MAP和體循環血管阻力上升50%。原因是心臟后負荷升高。.,.,血流動力學變化,Makeitbig,Justlikethis,心肌收縮力肺動脈壓動脈血壓腎血流量CVP靜脈回流？心輸出量,end,腹主動脈開放時,動脈低血壓是開放腹主動脈最直接的后果。后負荷驟降是最主要的原因。再灌注損傷。.,.,主要臟器病理變化,曲度等人研究證明：在超過阻斷安全時限時，犬體內將發生不可逆性臟器超微結構損傷。.,PARTtwo,.,DATA,主要臟器病理組織學變化,1、腦皮質神經元核基質減少，血腦屏障受損；2、肺泡腔內出血，毛細血管血栓形成，血氣屏障受損；3、肝細胞線粒體絮狀變，溶酶體破裂；4、空腸為絨毛脫落，空腸毛細血管出現血栓；5、胰腺細胞受損，毛細血管出現微血栓；6、腎小球毛細血管腔內出現微血栓；7、脊髓神經元細胞腫脹，基質減少；,.,病理生理變化,實質上是因為阻斷后早期至晚期器官組織缺血缺氧與酸中毒、DIC，阻斷所引發的SIRS，開放后所致的再灌注損傷，三者協同疊加所致。,PARTthree,.,.,24%,5%,30%,16%,15%,損傷后逐級倍增放大效應,肢體或器官阻斷缺血性損傷SIRS再灌注損傷MODS,主要器官與部位血流量占心輸出量比例,四肢,心,腦,腎,腹腔內臟,下段,中段,上段,61%,37%,21%,.,1、氧自由基釋放：ROSS、RNOS；2、細胞膜-質-核基因調控轉錄因子機制：熱休克轉錄因子、激活蛋白-1等；3、細胞內鈣超載；4、高能磷酸化合物耗竭；5、血小板活化因子作用；6、花生酸類物質；7、內毒素“LPS”等；,.,自由基,動態時空場,1,2,3,5,自由基激活和釋放,電子層次,核基因調控轉錄,分子層次,線粒體功能障礙,亞細胞層次,神經-內分泌反應,機體層次,4,細胞凋亡或死亡,細胞層次,.,廣義生命時空場論,各種病因作用于某一病人機體后，其體內各種隨時空軸而演變的多層次多系統復雜的病理生理階段性變化，均可在該病人同一生命時空場上予以高度統一。,動態時空場疾病觀,靜態,動態,.,阻斷安全時限,PARTfour,.,動物或臨床實驗證據,對于腹主動脈阻斷安全時限，目前尚沒有一個統一的定論，大多取決于各研究機構對動物或臨床的實驗證據。,.,Factsspeaklouderthanwords,動物實驗,animalexperiment,1、曲度等進行一項犬的前瞻性研究中證明：犬常溫下腹主動脈阻斷的安全時限為25min;2、姚俊巖等進行的兔腎下腹主動脈阻斷分組實驗則證明兔耐受缺血的時間是20min;,.,“,2,1,湯春生等對28例婦科腫瘤切除術采用下段腹主動脈阻斷后控制大出血，其結論是：暫時阻斷20-25min是控制術中大出血安全有效的方法.,美國Eisenkop等報到在13例卵巢癌手術中采用腹主動脈(26-60min),平均阻斷45min，未見與阻斷相關并發癥。,臨床研究,clinicalresearch,Factsspeaklouderthanwords,.,“,4,3,韋瑋等在下段單次阻斷52-84min下進行14例骶尾部巨大腫瘤切除術，其結論是：單次下段阻斷小于90min有一過性損傷，但可恢復。,羅懷燦等曾報道成功應用該技術，平均單次阻斷1.6h。,臨床研究,clinicalresearch,Factsspeaklouderthanwords,.,綜上所述：,為防止阻斷后與開放后綜合征等問題，一次性持續氣囊阻斷法應控制在小于30min為佳，大于45min應慎用。,安全時限結論,Securitytimelimit,.,相應臨床對策,PARTfive,.,腹主動脈阻斷后,硝普鈉吸入性麻醉藥主股動脈轉流,L硝酸甘油控制性放血心房-股靜脈轉流,1、降低后負荷,2、降低前負荷,.,腹主動脈開放后,1、減少吸入性麻醉藥2、減少擴血管藥3、增加輸液4、增加血管收縮藥5、嚴重低血壓者重新阻斷主動脈6、考慮應用甘露醇7、考慮應用碳酸氫鈉,.,1、輕度肝素化，預防被阻斷后器官組織微循環栓塞趨勢；2、給磷酸己糖、ATP與細胞色素等，改善組織代謝；3、給鈣通道阻滯劑與鈣拮抗劑，以減輕細胞內鈣超載；4、針對自由基，給予抗氧化劑（如維生素A、-胡蘿卜素、甘露醇等）可保護組織細胞；,減輕缺血再灌注損傷,ischemiareperfusion,.,隨著無血外科的發展，腹主動脈阻斷術廣泛應用于骨科骶尾部腫瘤與婦科腫瘤切除術，以及直腸廣泛切除術控