肩胛骨骨折 診斷及治療王秋根長海醫院骨科 定義 肩胛骨骨折 scapularfracture SF 相對少見 據Hardegger和Nordqvist等統計 SF約占肩部骨折的3 5 占全身骨折的0 5 1 臨床表現 有明確的外傷史 肩關節活動受限局部明顯壓痛 腫脹 直接暴力可有皮膚擦傷或挫傷 肩胛骨局部解剖 上面觀 后面觀 前面觀 肩胛骨骨折的分型 Hardegger分型 Hardegger分類 混合骨折 combinedscapularfractures CSF 在某些多發傷患者中 也可發生不同類型骨折的組合形式 如盂窩損傷伴體部和 或 突起部骨折等 左肱骨上端粉碎骨折左肩胛骨骨折 肩胛盂頸部 肩峰 Miller分型 Miller分型 診斷 肩胛骨骨折診斷并不復雜早期漏診較多 依據 1 有間接或直接暴力外傷史2 有肩胛骨骨折癥狀和體征 3 肩胛骨骨折的影象學診斷 單純依靠首診胸片檢查對確定SF的漏診率較高 Neer等提出的有助于確診SF的X線檢查方法主要包括 1 X線投照中心垂直于肩胛骨與矢狀面呈向外30 的前后位像 可用于觀察肩胛骨全貌及其關節對應關系 2 X線投照中心平行于肩胛骨與矢狀面呈向后30 的側位像 肩胛骨影像呈 Y 形 其中體部為垂直支 2個上支分別為喙突的前部和肩峰的后部 3個支的交界處是盂窩 正常情況下肱骨頭位于盂窩中央 3 X線投照中心指向腋窩頂部的腋窩位像 可用于判斷盂窩前 后緣 肩峰 喙突基底 鎖骨遠端及肱骨頭的骨折 脫位 等 單憑X線的特征診斷困難常需輔以CT掃描螺旋CT的三維圖像 CT三維重建有助于術前擬定合理的手術方案有助于對骨折分型進行一些新的補充 單純X線片 三維CT重建 治療 以往觀念非手術 手術療法 一 非手術治療 1 肩胛骨體部骨折 三角巾吊傷肢 傷后3周盡早行肩關節功能鍛煉 2 肩胛頸及肩胛盂骨折無明顯移位或移位不大者 三角巾吊傷肢2 3周 盡早鍛煉 嚴重移位者 牽引手法整復后外展架固定4周 3 肩峰骨折無移位或不明顯者 三角巾吊起 遠側骨折端向下移位者 用膠布條或石膏條經傷側肘肩及健側胸壁行交叉固定 4 肩胛喙突骨折肘關節屈曲90度以上三角巾懸吊 二 手術治療 手術時機的選擇傷后的3周內完成手術 減少并發癥 提高遠期療效 對于某些特殊類型損傷及復雜移位骨折等 目前多數學者主張宜早期采取手術治療 1 肩胛骨外緣明顯移位 影響肩關節功能者 2 盂緣骨折合并肱骨頭脫位 經手法整復后肩關節仍不穩定者 3 盂窩骨折累及盂窩前部至少1 4或后部至少1 3者 盂窩骨折關節面錯動移位 3 5mm或伴有肩關節上部懸吊復合體損傷者 4 解剖頸骨折及外科頸骨折 在橫斷面或冠狀面上成角畸形 40 者及骨折移位 10mm 經牽引無法糾正移位或合并肩關節上部懸吊復合體損傷失穩者 手術指征 5 肩峰骨折移位 5 8mm 伴下陷畸形 妨礙肩峰下關節 Kessel將其稱之為第二肩關節 活動者 6 肩胛岡骨折外觀嚴重畸形影響岡下肌正常滑動 或肩峰基底部骨折移位 5 8mm可能導致骨折不愈合者 7 喙突骨折致肩鎖關節明顯分離或喙突基底骨折移位壓迫神經血管束者 8 合并肩胛上神經損傷需限期手術探查者 手術入路 前方入路 用于處理盂緣前 下部骨折或喙突骨折等 后方入路 用于治療盂窩骨折 解剖頸骨折 外科頸骨折 肩胛骨體部骨折及肩胛岡骨折等 后上入路 用于固定盂窩上半橫行骨折或盂窩中央橫行骨折等 前后聯合入路 用于治療肩峰 肩鎖關節 鎖骨及肩胛頸骨折等聯合性損傷 肩后方入路 posteriorapproachoftheshoulder kocher 此入路較常用 適用于盂窩 解剖頸 外科頸 肩胛骨體部 肩胛岡等部位的手術 內固定方法 A B 1 2 3 4 5 6 預彎雙鋼板內固定術 預彎雙鋼板內固定術 術后并發癥 1 術后切口血腫形成繼發淺表感染 2 異位骨化 3 肩關節活動受限 4 創傷性關節炎 5 肱骨頭肩峰撞擊征 功能鍛煉問題 肩胛孟及頸部骨折復位固定后即可做握拳等活動鍛煉3天后可做上肢肌肉舒縮 腕關節的活動鍛煉 以后逐步加大鍛煉強度3周在醫師指導下可做肩關節的被動活動 并逐步做肩關節活動鍛煉 肩胛骨喙突骨折 肩胛崗骨折 肩胛骨體部骨折以及鎖骨肩峰端骨折 在骨折復位后即可鼓勵患者做手和指的活動 一周后可逐步開始肩關節的屈伸活動 2周后逐步做除肩關節外展以外的各方向的活動 3周后逐步做被動外展到主動外展的鍛煉 但最好在醫生指導下進行 禁止做肩外展運動 也禁止強力的被動牽拉活動 病歷介紹 F42歲右手撐地患者拒絕手術 三維CT重建 保守治療1月后 保守治療2月后 保守治療3