.,護理查房,.,查房目標,熟悉護理查房的流程掌握消化性潰瘍的臨床表現、特點及治療熟悉消化性潰瘍的中醫分類及臨床表現掌握消化性潰瘍各期的飲食指導,.,一般資料,一般資料：，男，53歲，小學文化，已婚個人史：生于，性格開朗，家庭關系良好，否認外地長期居住史，否認役水源接觸史，否認工業中毒、放射性物質接觸史，煙已戒，偶爾飲酒家族史：父母去世，死因不詳，1個姐姐，有“胃癌”病史婚育史：26歲結婚，育1女，夫妻關系和睦，均健康。既往史：10余年前在嘉興武警醫院腰椎間盤突出手術治療，過程順利。主訴：反復上腹痛15年，再發伴黑便8小時,.,簡要病情,簡要病情：患者15年前在家中無明顯誘因下出現上腹部持續性脹痛，至余杭當地醫院就診，胃鏡提示胃潰瘍，服用雷尼替丁后好轉，此后反復發作，8小時前在家中無明顯誘因下上述癥狀再發，隨即解柏油樣便3次，500g，伴頭暈冷汗，昏厥一次，持續數秒后自行恢復，伴惡心嘔吐，吐出胃內容物50ml，為放射性嘔吐，無咖啡樣液體及血凝塊，遂至我院急診就診，予抑酸護胃，止血，補液等治療，為求進一步治療，急診擬“上消化道出血”收住入院。,.,入院診斷,初步診斷：上消化道出血消化性潰瘍修正診斷：十二指腸球部潰瘍伴出血慢性淺表性胃炎幽門螺旋桿菌感染,.,現病史,09-14患者17:00由急診送入我科，入科時查體：神清，精神軟，輕度貧血貌，腹平軟，未見腸型及蠕動波，肌緊張，無明顯壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。T36.8，HR74次/分，R19次/分,BP108/74mmhg。醫囑予一級護理，吸氧，心電監護，全流飲食，抑酸護胃，益氣養陰，止血補液等對癥支持治療。,.,現病史,09-15患者訴解黑便2次，300g，不成形，略感頭暈乏力，無惡心嘔吐，腹痛較前好轉，心電監護提示生命體征平穩，醫囑予停全流改半流飲食。09-16患者大便未解，仍感頭暈乏力，病情穩定，醫囑予停心電監護，改二級護理，胃鏡提示：十二指腸球部潰瘍慢性淺表性胃炎，呼氣試驗提示：幽門螺旋桿菌感染。09-17至今患者無惡心嘔吐發生，大便顏色逐漸轉黃，大便常規：棕黃色、軟便、隱血（+），腹痛、乏力較前好轉。其中9-18停半流改軟食。,.,輔助檢查,09-14血常規+超敏CRP：NE%85.4%，HGB121g/L，PLT163*109/L，WBC16.0*109/L，RBC3.87*1012/L。生化常規：K4.33mmol/L,NA144.3mmol/L,CA2.17mmol/L，GLU9.56mmol/L.大便常規：黑色、柏油樣、（+）下午復查：血常規+超敏CRP：NE%68.6%，HGB92g/L，PLT126*109/L，WBC5.1*109/L，RBC2.85*1012/L。生化常規：K3.72mmol/L,NA139.6mmol/L,CA1.99mmol/L，GLU17.2mmol/L.,.,大便常規,.,治療,1）內科護理常規，一級護理，心電監護，吸氧，全流飲食2）抑酸護胃，益氣養陰，止血補液等對癥支持治療3）完善輔檢，根據病情調整治療,.,十一種健康功能形態,排泄型態：患者平素兩便調和，小便每日4-5次，每次量300-500ml，色清，平日大便1天1次，成形，色黃，無定時排便習慣，無出汗異常。患者因消化性潰瘍伴出血，現解黑色便。活動-運動型態：平時生活自理，入院后以臥床休息為主。睡眠-休息型態：患者平時睡眠可，無多夢易醒現象。入院后因環境改變，且擔心疾病康復情況，睡眠質量也隨之改變。認知-感覺型態：患者個性隨和，聽力，視力及嗅覺情況均正常。有問題能及時主動尋求該疾病相關知識，但對該疾病的相關宣教內容及術后預防知識能接受。,.,十一種健康功能形態,自我感知-自我概念型態：患者對自身疾病不了解，入院后對身體狀況擔心，情緒有所波動，對醫院環境不甚了解，但對其宣教內容能很好接受。配合治療，并對現階段治療表示滿意。角色關系型態：患者家庭關系和睦，住院期間基本能適應病人角色。遇事情能與醫護人員溝通，護患關系良好。健康認知-健康管理型態：患者平素體質一般，對自身健康不夠重視，對自身疾病認識不全，煙已戒，啤酒一天一瓶，否認糖尿病，肝炎，結核等傳染病史，否認外傷，有腰椎間盤手術史，無中毒史，否認藥物及食物過敏史，無輸血史。,.,十一種健康功能型態,營養-代謝型態：患者平素胃納佳，飲食規律，一日三餐以米飯為主，一餐2-3兩米飯，葷素搭配，發育正常，營養中等。入院后流質飲食逐漸過渡到軟食。性-生殖型態：患者適齡結婚，夫妻和睦，育有一女。應對應激耐受型態：患者個性隨和易相處，家庭關系和睦，平時遇事能與家人商量，遵醫行為一般，基本能配合醫務工作，近期無重大事件。價值信仰型態：無宗教信仰,.,護理問題,1疼痛：腹痛-與胃酸刺激潰瘍面，引起化學性炎癥反應有關2活動無耐力-與腹痛有關3營養失調：低于機體需要量-與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關4排便異常-與消化道出血有關5焦慮-與黑便及擔心疾病預后有關6潛在并發癥-有消化道出血，穿孔的危險,.,護理措施,1問題：疼痛：腹痛-與胃酸刺激潰瘍面，引起化學性炎癥反應有關措施：評估患者疼痛程度、規律、特點及對疼痛耐受力，鼓勵患者積極表達。給病人提供安靜舒適的休息環境，囑患者多休息，取舒適臥位。遵醫囑飲食，以軟、爛、溫熱，定時定量為原則，避免急食、飽食。指導患者緩解疼痛的方法，如空腹痛時可進食堿性食物蘇打餅干，也可局部熱敷等。指導患者進行自我按摩：按摩足三里（手指指腹經常按摩足三里，可調節和振奮脾胃機能）；上腹部按摩（睡前平臥床上，右掌心向下平放于上腹部，左手輕壓于右手背上，以輕力向下壓并按摩，全腹順、逆方向個30周）遵醫囑予制酸護胃藥物，做好給藥指導，病觀察藥物不良反應。,.,護理措施,2問題：活動無耐力-與腹痛有關措施：評估患者耐受力，注意患者主訴。活動性出血時告知患者臥床休息。耐心細致地向患者及家屬做好解釋工作,消除緊張,恐懼心理。告知患者改變體位3部曲：平躺30秒，做起30秒，站立30秒。,.,護理措施,3問題：營養失調：低于機體需要量-與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關措施：評估患者營養狀態，：92，RBC:2.85*1012/L。患者嘔吐時立即清理呼吸道，保持口腔清潔,無味，以增加患者食欲。保持就餐環境清潔，空氣流通，無異味。囑患者進食營養豐富，高蛋白，高維生素，高熱量，清淡，易消化食物。烹調方法宜蒸、煮、燒，忌炸、煎、烤。指導病人有規律進餐，少量多餐，細嚼慢咽,.,護理措施,4問題:排便異常-與消化道出血有關措施：活動性出血時遵醫囑與止血治療，予全流飲食，逐漸過渡到正常飲食。指導患者和家屬如何觀察排泄物量，性狀。密切觀察患者再出血情況。大便標本及時送檢，關注檢驗結果。,.,護理措施,5問題：焦慮-與黑便及擔心疾病預后有關措施：評估患者心理狀態，了解患者需求。患者如對治療或護理有疑問，及時給予解答，以取得患者及家屬信任。如有嘔吐或黑便，及時給予清除，以免加重患者心理負擔。給予疾病相關知識的宣教，加強患者對疾病的認識，減輕患者顧慮。給病人提供安靜，溫馨的環境，減輕病人的陌生感。,.,護理措施,6問題：潛在并發癥-有消化道出血，穿孔的危險措施：嚴密觀察病情，評估患者全身狀況、生命體征、腹部體征、注意患者主訴。注意患者有無嘔血、黑便、低血壓、暈厥、出汗、心悸等消化道出血癥狀，注意有無突出劇烈腹痛，腹肌緊張、腹部壓痛反跳痛、休克等胃穿孔表現，一旦發生，立即通知醫生，做好急救措施。遵醫囑予制酸、護胃、抗幽門螺旋桿菌等治療，預防并發癥的發生。根據醫囑進行相關輔助檢查，如胃鏡、幽門螺旋桿菌測定。指導病人消除病因，減少誘發因素，如戒煙，規律生活，建立良好飲食習慣，保持樂觀穩定的情緒等，防止潰瘍加重。,.,消化性潰瘍(PU),概念：主要指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）.其形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關。本病屬吞酸、胃腕痛范疇。病因：1幽門螺桿菌感染：主要病因，幽門螺桿菌、宿主和環境因素相互作用。2非甾體類抗炎藥（NSAID）：阿司匹林、吲哚美辛等，高濃度NSAID產生細胞毒損害胃粘膜屏障。3胃酸和胃蛋白酶：對粘膜自身消化所致。4其他：吸煙，遺傳，胃十二指腸運動異常，應激等。病理：大多為單發，也可多發，呈圓形或橢圓形，DU好發于球部，前壁較常見，GU多在胃角和胃竇小彎。,.,臨床表現,特點：慢性過程、周期性發作、節律性上腹痛腹痛：劍突下鈍痛、灼痛、脹痛、甚至劇痛其他：反酸，噯氣，惡心，嘔吐，食欲減退,.,并發癥,1出血：最常見，臨床表現取決于出血量和速度，輕者表現為黑便，嘔血，重者周圍循環衰竭甚至低血容量性休克。2穿孔：潰瘍病灶向深部發展穿透漿膜層則并發穿孔。表現形式有3種急性穿孔，潰瘍位于十二指腸前壁或胃前壁，又稱游離穿孔。慢性穿孔，潰瘍穿透并與臨近器官、組織粘連，又稱穿透性潰瘍。亞急性穿孔，鄰近后壁的穿孔或游離穿孔較小時，只引起局限性腹膜炎。3幽門梗阻4癌變：1%,.,輔助檢查,1胃鏡和胃粘膜活組織檢查：確診消化性潰瘍的首選方法。2X線鋇餐檢查：對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者，潰瘍的X線直接征象是龕影，有確診價值。3幽門螺桿菌感染：作為根除幽門螺桿菌治療方案的依據，也是根除治療后復查的首選方法。,.,治療,1降低胃酸:抗酸（氫氧化鋁、鋁碳酸鎂）和抑酸（H2受體拮抗劑：雷尼替丁；質子泵抑制劑：奧美拉唑、泮托拉唑）2保護胃黏膜：枸櫞酸鉍鉀3根除幽門螺桿菌：三聯治療方案，質子泵抑制劑或膠體鉍劑加兩種抗生素，如奧美拉唑或枸櫞酸鉍鉀加克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑。（阿莫西林膠囊+呋喃唑酮片+膠體果膠鉍劑）4手術治療：大量出血，經內科治療無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍疑有癌變及正規治療無效的頑固性潰瘍可選擇手術治療。,.,消化性潰瘍（胃脘痛）中醫分類及表現,1寒邪犯胃證癥狀：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫則痛減，遇寒則痛增。口淡不渴或喜熱飲，苔薄白，脈弦緊護治法則：溫中散寒，理氣止痛代表方：良附丸護理：1病室室溫可偏高，甚風寒，多加衣被，防止外感，注意休息，不妄過勞。2疼痛發作時，局部熱水袋溫敷，以散寒通脈，或飲生姜紅糖湯，散寒止痛。3湯藥宜熱服，在胃脘痛發作前服效果好。4飲食以清淡，溫熱易消化為原則，宜用姜、蔥、芥末、胡椒、大蒜等性溫熱的食物做調料。禁忌生冷、油膩。5嘔吐時服生姜紅糖水或口含糖姜片，有散寒止痛作用。,.,中醫分類及表現,2脾胃氣滯證癥狀：胃脘脹悶，攻撐作走串，腕痛連脅，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，噯氣矢氣則舒遇煩惱郁怒則痛作或痛甚。苔薄白，脈弦。護治法則：疏肝理氣，和胃止痛代表方：柴胡疏肝散3胃熱熾盛證癥狀：胃脘灼痛，痛勢急迫，心煩易怒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數。護治法則：疏肝理氣，泄熱和胃代表方：丹梔逍遙散,.,中醫分類及表現,4食滯胃腸證癥狀：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，待矢氣或便后稍舒，苔厚膩，脈滑。護治法則：消食導滯，和胃止痛代表方：保和丸5瘀阻胃絡證癥狀：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，疼痛持久，食后加劇，入夜尤甚，或見嘔血、黑便，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀。護治法則：活血化瘀，和胃止痛代表方：失笑散和丹參飲,.,中醫分類及表現,6胃陰虧虛證癥狀：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口咽干燥，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結，舌紅少津，脈細數。護治法則：滋陰益胃，和中止痛代表方：一貫煎和芍藥甘草湯7脾胃虛寒證癥狀：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱護治法則：溫中健脾，和胃止痛代表方：黃芪建中湯,.,1飲食指導-飲食原則的改進,1.1發作期少量多餐，緩解期和恢復期定時定量少量多餐，食物雖然能中和一部分胃酸，但同時又會刺激胃酸分泌，使胃處于持續應激狀態，潰瘍面不斷受到胃酸侵蝕，反而不利于愈合。因此PU患者除急性期或有合并癥在短期內少量多餐外，平時還是定時定量，一日三餐和中間適當的加餐。1.2恢復期多進食粗纖維食物纖維素可以增加食物的黏稠度，減少胃酸分泌并能直接中和胃酸，且能降低胃內膽酸濃度，加速胃排空；纖維素中有一種脂溶性保護因子,而且含有較多的營養因子,具有防止潰瘍發生和復發的作用。然而，在消化性潰瘍急性發作期，尤其有上消化道出血傾向時不宜攝入大量纖維素。,.,1飲食指導-飲食原則的改進,1.3細嚼慢咽，但食物不宜過于細軟細嚼慢咽，使唾液分泌增加，唾液不僅能幫助消化。而且有中和胃酸和提高胃黏膜屏障的作用。食物被切得細碎、煮得軟爛，一方面會造成許多營養素被破壞，從而造成機體營養的缺乏，機體免疫力下降，潰瘍越容易復發；另一方面細軟食物在口腔中咀嚼減少甚至不需要咀嚼，唾液未能充分分泌，不利于潰瘍愈合1.4多吃卷心菜和紫菜有益卷心菜中含一定量的維生素U，能保護黏膜細胞，對胃潰瘍的預防有較好的臨床效果；卷心菜還含一種硫化物成分，能提高人體免疫力。紫菜中維生素U是卷心菜的70倍。因此，PU患者多吃卷心菜和紫菜是有利于潰瘍恢復的。1.5多吃富含鋅的食物微量元素鋅是人體所必需的，它是潰瘍修復的重要因子，好轉期可多進食富含鋅的食物，如瘦肉、蝦、魚、蘋果等。,.,1飲食指導-飲食原則的改進,1.6適量吃辣有益PU患者忌辛辣，這是人們以往的共識。近年的研究表明，低濃度辣椒汁（小于10%）能增加胃黏膜血流量，并能刺激胃黏膜合成和釋放前列腺素，能有效阻止有害物質對胃的損傷，起到保護作用。而高濃度辣椒汁（大于30%）對胃黏膜有直接損害。另外，食大蒜者PU發生率低，大蒜能夠有效殺滅胃內幽門螺桿菌（此菌是引起PU的主要病因之一）。因此PU患者可適當的食用辣椒、大蒜等，但勿過量。1.7牛奶療法不提倡牛奶含豐富的蛋白質和鈣，均能促進胃酸分泌，尤其是高濃度的鈣，促進胃泌素分泌，進一步促進胃酸的分泌。PU患者飲牛奶后暫感舒適，過不久牛奶緩沖胃酸的作用被其明顯刺激胃酸分泌的作用抵消，反而出現反酸，不利于潰瘍愈合。因此牛奶不宜多飲，約250ml/d。,.,2不良的飲食習慣,2.1戒煙吸煙一方面減少胰腺碳酸鹽的分泌，干擾抗分泌藥物對夜間胃酸分泌的抑制作用；另一方面降低幽門括約肌和食管下端括約肌的張力，導致膽汁和胃酸的反流，吸煙與PU的發生呈劑量效應關系，抽煙時間越久，數量越多，PU的發生率也越高。2.2忌飲濃茶、咖啡飲濃茶、咖啡均可促進胃酸的分泌，誘發PU或使PU患者的疼痛發作。此外水溫過燙也會損傷胃黏膜。2.3飲食不宜過咸食鹽的滲透壓高，一方面對胃黏膜會造成直接損害（廣泛彌漫性充血、水腫、糜爛、出血和壞死）。前列腺素E能抑制胃酸分泌，保護胃黏膜。攝入過多鹽另一方面會抑制前列腺素E的合成，使胃酸增加，降低胃黏膜抵抗力，使胃黏膜易受損而產生潰瘍。,.,3PU分期飲食,3.1急性發作期少食多餐、選擇清淡易消化的低溫半流質食物，如稀飯、蛋花湯、蒸雞蛋