重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南 Sepsis與Septicshock概念 Sepsis 膿毒癥 即膿毒血癥 是由感染因素引起的損害性全身炎癥反應綜合征 SIRS 嚴重時可導致器官功能障礙綜合征和 或 循環衰竭 Septicshock 膿毒性休克 指由于膿毒癥引起的休克 也稱為感染性休克 主要表現為患者組織灌注不足 即容量試驗后持續低血壓狀態或血乳酸濃度 4mmol L 1991年ACCP和SCCM會議對感染在機體的發病經過劃分了以下階段并作了標準化的定義 感染菌血癥全身性炎癥反應綜合征膿毒血癥重癥膿毒血癥膿毒血癥休克多器官功能障礙綜合征 圖1 全身性炎癥反應綜合征 膿毒血癥和感染的關系 重癥sepsis與MODS 在過去多年中 感染 infection 雖然被定義為病原體在組織的生長繁殖和機體的炎癥反應 但是在臨床應用上一直偏重于 病原體生長繁殖 的一面 例如對微生物和抗生素的研究和應用的重視 而對 機體炎癥反應 機制的一面認識卻十分不足 應用于所謂 嚴重感染 概念的臨床術語 如Sepsis Bacteremia和Septicemia等的概念本來就很模糊 但卻又常常被混淆互相交替使用 這對臨床的診斷和治療帶來很大困難 ARDS與各個炎癥階段的相互關系 SeverSepsis重度膿毒血癥 重癥sepsis 重癥sepsis診斷標準 sepsis合并器官功能障礙 低灌注或低血壓 BoneRC BalkRA CerraFB etal Chest1992 101 1644 55 SepticSyndrome 感染或炎癥的根據 至少具備4項中的2項 體溫高于39 或低于35 白細胞超過12 109 L 細菌培養陽性 有明確的感染病灶 病理生理改變根據 至少具備3項中的1項 代謝性酸中毒 陰離子間隙超過20 體循環阻力低于800達因 秒 厘米 收縮壓低于12kPa 90mmhg 超過2小時 Sepsis的發病率 全球每年有超過重癥sepsis的病例 這相當于丹麥 芬蘭 冰島 挪威四個國家人口的總和 令人擔心的是 從現在重癥sepsis為每年的3個病例 1 000人口 即千分之三的發病率起 將以1 5 比率增長 到2020年光是在美國每年就會增加一百萬的病例 Sepsis的死亡率 在非心血管疾病ICU內重癥sepsis是導致死亡的主要原因 現在美國仍保持在導致人類死亡的疾病表中名列第10位 1995年美國人口調查的數據顯示每年大約有236 000患者死于此癥 而實際的死亡數可能高過目前的估計 每年有135 000個歐洲人死于此癥 地球上每天大概有1 400人死于該癥 因為不少患者死亡原因常常被歸因于癌癥和肺炎的并發癥 而不是sepsis 所以真實的數字可能要比再高出50 還多 危重病的醫師面對sepsis挑戰 對高發的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前沒有被廣泛接受sepsis定義沒有確切單一或復合的實驗室檢查或標記物能確診sepsis迫切需要更早期診治sepsis缺乏sepsis診治方面專業的培訓 需要更多專業的人員加入到sepsis診治方面的工作 巴塞羅那宣言 向sepsis宣戰ESICMSCCMISF2002年10月2日 西班牙 向sepsis宣戰 的目的 增加認識和理解 改變感性認識和習慣性操作 加快新的監護模式研究的步伐 影響政府的政策 制定重癥sepsis的監護標準 5年后將sepsis相關死亡率降低25 只要我們所有參與者有明確的目標和采取主動的策略通力合作 向sepsis宣戰 行動一定可以成功 拯救膿毒血癥患者 運動 SurvivingSepsisCampaign 2008年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南 SurvivingSepsisCampaign 在2008年 代表11個國際組織的危重癥監護和感染性疾病專家制定了重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療管理方案 SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock SponsoringOrganizations 美國危重癥護理學會 ACCN 美國胸科醫生協會 ACCP 美國急診醫生協會 ACEP 美國胸科學會 ATS 澳洲和新西蘭危重癥醫學會 ANZICS 外科感染學會 SIS 歐洲臨床微生物和感染疾病學會 ESCMID 歐洲呼吸學會 EART 歐洲危重癥醫學學會 ESICM 國際膿毒血癥基金會 ISF 美國重癥監護醫學學會 SCCM 最新的sepsis處理策略 及時鑒別和診斷病人 快速確定病原菌 及時 適當地采用抗菌治療 改善通氣技術 低壓力通氣 適當的 目標指導性的 血液動力學支持 針對性的藥物治療 活性的 drotrecoginalfa 免疫治療 控制血糖 加強胰島素治療 適當的營養 有效地支持治療 預防應激性潰瘍 抗凝和透析治療 技術高超的臨床醫師和護士負責患者診療過程 證據的分類 大標本 隨機的試驗并有清晰結論 低假陽性 alpha 和假陰性 beta 錯誤風險小標本 結論不清晰的隨機試驗 中等到高假陽性 alpha 和假陰性 beta 錯誤風險沒有隨機 但同期對照沒有隨機 不同期對照和專家判斷病例系列 沒有對照的研究和專家判斷 Introduction IntensiveCareMed2001 27 Suppl S1 S2 A 有至少2個 級的研究支持B 有1個 級的研究支持C 僅有1個 級的研究支持D 至少有1個 級的研究支持E 只有 或 級的證據支持 Introduction IntensiveCareMed2001 27 Suppl S1 S2 建議推薦技術項等級 A 早期復蘇 迅速早期以維持血流動力學為目標的復蘇對照標準療法可顯著減少住院病人重度膿毒血癥和膿毒血癥休克的死亡率 30 5 vs46 9 P 0 009 2001年策略共識 A 早期復蘇 有重度膿毒血癥和膿毒血癥引起組織低灌注的癥狀時應馬上進行復蘇 同時不要拖延轉入ICU的時機 即使血壓正常 血漿乳酸濃度升高證實是組織低灌注的危險 B級 早期復蘇 1 在頭6小時的復蘇中 對膿毒血癥低血壓復蘇的目標 中心靜脈壓8 12mmHg平均動脈壓 65mmHg尿量 0 5mL kg h中心靜脈 上腔靜脈 或混合靜脈血 SvO2 的血氧飽和度 70 B級 早期復蘇 如果體液復蘇把中心靜脈壓恢復到8 12mmHg后 中心靜脈或混合靜脈血的血氧飽和度仍達不到70 考慮 輸注濃縮紅細胞 使HCT 30 和 或輸注多巴酚丁胺 最大劑量為20 g kg min 來達到這目的 B級 B 病原學診斷 1 適當的培養標本應該在開始抗生素治療前留取 為最大限度找到病原體 要至少一次經皮抽吸和一次經血管留置通道抽吸留取血培養 除非停留 48小時 還要有兩次外周血培養 按需要作尿液 腦脊液 傷口分泌物 呼吸道分泌物 或其他體液培養 D級 病原學診斷 2 迅速明確感染灶和感染器官 可作影像學和疑似感染灶標本檢查 一些嚴重病人太不穩定至不能接受一定的入侵性或運至ICU外處理 可作床邊檢查 如超聲波 E級 C 抗菌治療 及時的抗菌治療 通常抗菌治療的方案是在開始時采用廣譜的抗生素治療 使用策略就是最大限度地發揮抗生素的有效性 進行患者病情的分級 限制抗生素使用的級別 定期更換抗生素 聯合抗生素治療 輪換抗生素治療 控制感染的實踐 2001年策略共識 C 抗菌治療 1 當發現重度癥膿毒血癥時 在留取適當的培養標本后 靜脈注抗菌療法應該在四小時內開始 E級 2 初始經驗性抗感染治療所選用的一或多種抗生素 應根據可疑致病菌 細菌或真菌 選擇 且該抗生素應能夠達到引起膿毒血癥的病灶 同時應該根據社區或醫院感染病原體的敏感譜指南選擇 D級 抗菌治療 經驗性抗感染治療的藥物選擇應該從多方面來考慮 病人的病史 包括對藥物的不良反應 基礎病 臨床表現 病人所在社區或醫療機構的藥物敏感性 初始的抗菌治療計劃應該考慮比較廣的抗菌譜 根據這個原則 應該考慮到所有可能的高危病原體 因為對危重病人來說沒有一點容許差錯的空間 有足夠的資料顯示 及時開始適當的治療 即 有效的抗病原體治療 與治療的效果有很大的關系 抗菌治療 雖然 限制抗生素的使用 特別是廣譜抗生素 對阻止二重感染和降低細菌耐藥性的產生很重要 但對于重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的病人來說 在找到致病菌和其藥敏試驗報告前 還是容許使用廣譜抗生素的 從那觀點來看 限制抗生素的種類和使用窄譜抗生素對減小細菌的耐藥性和控制費用是一個重要而有效的方法 抗菌治療 所有的病人都應該接受一個足量 足療程的抗菌治療 然而 膿毒血癥或膿毒血癥休克的病人通常都伴有腎功能或肝功能的異常和由當初積極液體復蘇所致的不正常的分布容積 那ICU的藥劑師就要做到使血藥濃度達到最大的治療效果和最小的毒性 抗菌治療 抗生素治療計劃應該在每48 72小時根據微生物學和臨床資料評估一次 盡量達到使用窄譜抗生素的目標 一旦致病原體確認 沒有證據證明聯合抗生素療法優于單一使用者 典型療程為7 10天 或由臨床反應決定 E級 抗菌治療 一些專家認為對假單胞菌寧愿使用聯合抗生素療法 E級 多數專家對伴重度膿毒血癥和膿毒血癥休克中性粒細胞缺乏癥采用聯合抗生素療法 廣譜抗生素通常在中性粒細胞缺乏期繼續使用 E級 抗菌治療 論據 使用比較窄譜的抗生素和減少抗生素的使用時間可以減少病人二重感染或耐藥菌 如假絲酵母菌屬 艱難梭狀芽胞桿菌 萬古霉素耐藥的糞腸球菌 產生的可能性 同時 為了達到減少二重感染和其他并發癥的目標 不應該給予病人過量的即使是有效的抗生素 抗菌治療 如果目前的臨床癥狀不是由于感染引起的 抗菌治療就應該迅速停止 以減少耐藥菌的產生和其他病原體引起的二重感染 E級 D 病灶源頭控制 有效的病灶源頭控制有助于臨床癥狀的改善 2001年策略共識 D 病灶源頭控制 1 要對重度膿毒血癥患者感染灶評估 以作感染灶源頭控制 E級 引流 腹腔內膿腫 膿胸 腐敗性關節炎 腎盂腎炎 膽管炎等 清創 壞死性筋膜炎 感染性壞死性胰腺炎 腸梗死 縱膈炎等 移除裝置 受感染的血管導管 尿管 氣管內導管 受感染的子宮內避孕裝置等 終決控制 憩室炎s型切除術 壞疽性膽囊炎膽囊切除術 梭狀芽胞桿菌肌壞死切斷術 源頭病灶控制 2 一些控制感染源的特殊干預方法應該權衡利弊 因為一些控制感染源的干預方法可以導致以后的并發癥 如出血 瘺或意外的器官損傷 總言之 應該使用對生理功能影響小而又可以達到控制感染源的方法 例如 對一些膿腫病灶可以考慮使用經皮穿刺的方法代替外科引流 E級 源頭病灶控制 3 當檢查發現一個明確的引起重癥膿毒血癥或膿毒血癥休克的感染源頭時 例如腹腔膿腫 胃腸道穿孔 膽道炎或腸道缺血 在初始復蘇后應該盡快采取措施控制感染源頭 E級 源頭病灶控制 4 如果血管通道裝置被認為是引起重癥膿毒血癥或膿毒血癥休克的潛在感染源時 在建立起新的血管通道后就應該馬上把它拔除 E級 E 液體療法 以快速的液體復蘇的形式 在早期迅速地糾正低血壓 低血容量 器官功能障礙和恢復有效的組織灌注和細胞代謝 2001年策略共識 E 液體療法 1 液體復蘇包括使用天然或人工合成的膠體或晶體液 沒有循證學證據支持哪一種比另一種好 C級 2 對懷疑有血容量不足的病人 懷疑動脈灌注不足 進行液體沖擊療法時 可先以500 1000ml晶體液或300 500ml膠體液在大于30分鐘的時間內輸入 然后根據反應 血壓的升高和尿量的增加 或患者的承受力 血容量過多的證據 決定是否重復 E級 F 升壓藥 如果無法得到足夠的動脈壓和器官灌注 應采用血管升壓和變力性藥物的治療 2001年策略共識 F 升壓藥 1 當適當的液體沖擊療法不能維持正常的血壓和足夠的器官灌注 就應該開始使用升壓藥物 在一個嚴重威脅生命的低血壓 即使正在進行液體沖擊治療和血容量仍未糾正時 為了支持生命和維持灌注 還是可以考慮短暫使用升壓藥 E級 2 去甲腎上腺素或多巴胺 盡早通過中心血管輸入 是作為糾正膿毒血癥休克病人低血壓的首選藥物 D級 升壓藥 3 在重癥膿毒血癥的治療中 不應該使用低劑量的多巴胺作為腎臟保護治療 B級 4 所有需要使用升壓藥的病人 在實際和材料許可的情況下 都應該建立動脈導管 E級 升壓藥 5 在適當的液體復蘇和高劑量的升壓藥也不能糾正的難治性休克可以考慮使用垂體后葉素 在正在進行的試驗還沒有結果未明朗之前 不建議以它替代多巴胺或去甲腎上腺素作為一線用藥 如果在成人使用 滴注速度應控制在0 01 0 04U min 0 04U min可與心肌缺血 心搏出量顯著減少和心跳驟停有關 E級 G 變力性藥物治療 1 適當的液體復蘇治療后 心輸出量仍然較低的病人可以使用多巴酚丁胺來提高心輸出量 如果用于同時伴有低血壓的病人應該聯合使用升壓藥 E級 2 不建議使心指數提高到隨意預設定的較高水平 A級 H 類固醇 法國的一個多中心研究 n 300 證實當用低劑量的氫化可的松 氟氫可的松治療時 膿毒血癥休克患者存活率顯著提高 2001年策略共識 H 類固醇 對適當的體液復蘇和使用升壓藥治療仍然低血壓的膿毒血癥休克病人 推薦靜脈使用皮質類固醇 氫化可的松200 300mg day 分三到四次給予或持續輸注 共7天 C級 類固醇 不應該用 300mg 天的氫化可的松治療重度膿毒血癥或膿毒血癥休克病人的休克 A級 如果沒有休克 皮質激素不應該用于治療膿毒血癥 但對于長期服用皮質激素或有內分泌疾病的患者 則繼續使用維持量或沖擊量的激素 E級 I 重組人活性蛋白 rhAPC PROWESS 對重癥膿毒血癥患者的世界性療效評價 的III期臨床試驗結果顯示 n 1690 嚴重膿毒血癥患者用rhAPC治療后28天內死亡率與對照組相比絕對地降低了6 24 7比30 8 p 0 005 2001年策略共識 活化蛋白C的作用 調節凝血滅活因子Va和VIIIa 阻止凝血酶的產生和隨后的凝集反應 調節炎癥反應降低白細胞與選擇素的黏附降低細胞因子從單核細胞中釋放抑制白細胞釋放TNF 調節纖維蛋白溶解 I 重組人活性蛋白 rhAPC 在有高度死亡危險的病人 急性生理和慢性健康評分APACHE 25 膿毒血癥導致的多器官功能衰竭 膿毒血癥休克或膿毒血癥引起的急性呼吸窘迫綜合征ARDS 如果沒有出血絕對禁忌癥和其他相對禁忌癥 推薦使用rhAPC B級 J 血制品的輸注 1 一旦組織低灌注糾正而病情仍未減輕 如嚴重的冠狀動脈疾病 急性出血或乳酸酸中毒 參考初始復蘇的建議 而血紅蛋白 7 0g dL 70g L 時 考慮輸注紅細胞 以維持血紅蛋白在7 0 9 0g dL B級 2 對與重癥膿毒血癥相關的貧血不推薦使用促紅細胞生長素 EPO 作為特殊的治療 但如果合并有其他使用EPO的適應征也可以使用 如腎衰引起的紅細胞生成障礙 B級 J 血制品的輸注 3 在臨床無出血 也不計劃進行有創性操作時 不建議用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常 4 在治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克時 不推薦抗凝血酶 5 嚴重膿毒癥患者 當血小板計數 5000 mm3 5 109 L 無論是否有出血 都建議輸注血小板 K 膿毒血癥引起ALI ARDS的機械通氣治療 采用低潮氣量通 6ml kg IBM 可以減少ARDS死亡率 與傳統治療相比 低潮氣量通氣 6ml kg IBM 可以減少22 的ARDS死亡率 并且減少了開始28天內的通氣治療天數 12vs10 p 0 007 2001年策略共識 K 膿毒血癥引起ALI ARDS的機械通氣治療 1 對膿毒癥所致急性肺損傷 ALI 急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 患者 推薦將機械通氣潮氣量設定為按預測體重6ml kg 2 推薦監測ALI ARDS患者的吸氣末平臺壓 并將最初平臺壓高限設置為 30cmH2O 在評估平臺壓時應考慮患者的胸廓順應性 B級 膿毒血癥引起ALI ARDS的機械通氣治療 3 為盡可能降低平臺壓和潮氣量 允許ALI ARDS患者存在高碳酸血癥 PaCO2高于正常 稱 允許性高碳酸血癥 4 可以設置一個最小的呼氣末正壓來防止肺泡在呼氣末時塌陷和改善氧合 呼氣末正壓的調節需要根據氧合功能的缺陷程度和以維持足夠氧合作用對吸入氧濃度的需要 測量胸肺順應性來調節呼氣末正壓 以取得最高的順應性 E級 膿毒血癥引起ALI ARDS的機械通氣治療 5 對需要過高濃度吸氧或高平臺壓的ARDS病人 若體位的變換不會引起嚴重后果的話 可以考慮使用俯臥位通氣 E級 6 除非有禁忌癥 一般機械通氣的病人都應該采取半坐臥位 把床頭搖高45 以減少呼吸機相關性肺炎 C級 膿毒血癥引起ALI ARDS的機械通氣治療 7 當病人符合以下的標準就應該進行自主呼吸測試以評估脫機的可能性 可喚醒 血流動力學穩定 不需要升壓藥物 沒有新的嚴重情況 較低的通氣和呼氣末壓力 目前的吸入氧濃度可以由鼻導管或面罩提供 如果自主呼吸測試成功 可以考慮拔管 參考附表D 自主呼吸測試可以選擇包括較低水平的持續氣道正壓 5cmH2O 或 管 A級 L 鎮靜 鎮痛和神經肌肉阻滯劑在膿毒血癥中的應用 當危重病人在機械通氣過程中需要鎮靜 必需采用鎮靜規范 規范應該包括使用鎮靜劑的目標 和以一個較客觀鎮靜尺度的標準測定 B級 如果需要 無論間歇推注或持續輸注鎮靜藥物以達到預定的目標 即鎮靜深度 都建議使用逐步延長間隔時間或減少持續輸注的速度的方案 B級 鎮靜 鎮痛和神經肌肉阻滯劑在膿毒血癥中的應用 3 神經肌肉阻滯劑在膿毒血癥休克病人中應該盡量避免使用 因為它有延長神經肌肉封閉的危險 如果在最早幾小時機械通氣后仍然需要用神經肌肉阻滯劑 可采取按需要的間歇推注或帶4個監測順序監測阻滯深度的持續輸注 E級 M 血糖控制 監護加強胰島素的療法可減少危重外科手術患者的40 的死亡率和發生率 胰島素維持危重病患者正常的血糖水平有利于改善預后和降低治療費用 2001年策略共識 M 血糖控制 1 使重癥膿毒血癥病人初步穩定后 控制血糖 150mg dL 8 3mmol L 研究顯示維持血糖的方法