學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容:心律失常的電生理基礎(chǔ)1、 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：包括案房結(jié)結(jié)間束及特殊的房?jī)?nèi)通道，房室結(jié)、希氏束、右束支、左束支及其分支，浦肯野氏纖維以及馬海氏纖維等。2、 心臟細(xì)胞的動(dòng)作電位（1） 心臟細(xì)胞靜息膜電位：心臟細(xì)胞處于休息狀態(tài)下（舒張期）采用微電極所測(cè)得的細(xì)胞內(nèi)電位稱靜息膜電位。一般心室肌細(xì)胞的靜息膜電位為-85-95mv。影響膜電位的因素有：細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的離子濃度差，細(xì)胞膜通透性的特性。（2） 心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位：動(dòng)作電位為心肌細(xì)胞興奮時(shí)的膜電位。它包括0、1、2、3、4位相。影響流入鈉離子流的因素：電梯度化學(xué)梯度細(xì)胞膜對(duì)鈉離子的通透性“鈉泵”和“鉀泵”。3、 心肌細(xì)胞的電生理特性：自律性、興奮性、傳導(dǎo)性、收縮性。4、 心肌纖維的電活動(dòng)類型：近年來(lái)，根據(jù)心肌細(xì)胞的電生理活動(dòng)特性，提出了對(duì)生物電快速反應(yīng)得快纖維與反應(yīng)緩慢的慢纖維兩種活動(dòng)類型的概念。（1） 心臟快纖維及快速反應(yīng)：對(duì)刺激反應(yīng)快。傳導(dǎo)快的纖維包括心房肌、心室肌、心房傳導(dǎo)組織及房室束浦氏纖維系統(tǒng)。（2） 心臟慢纖維及緩慢反應(yīng)：屬于這一類的心肌細(xì)胞有房室結(jié)、房室結(jié)區(qū)、房室環(huán)、二類瓣和三類瓣的瓣葉，其電生理特性是：5、 心律失常的電生理基礎(chǔ)（1） 激動(dòng)形成異常 自律性異常 異位激動(dòng)形成后電位震蕩電位邊界電位延遲復(fù)極化持續(xù)除極化（2） 激動(dòng)傳導(dǎo)異常：包括傳導(dǎo)阻滯、遞減性傳導(dǎo)、隱匿性傳導(dǎo)、單向阻滯、折返激動(dòng)、超常期傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、魏登斯基現(xiàn)象。（3） 激動(dòng)形成異常與傳導(dǎo)異常同時(shí)存在（4） 心律失常發(fā)病機(jī)制的進(jìn)展 心律失常的電生理機(jī)制比較復(fù)雜，了解其主要生理機(jī)制，對(duì)心電圖現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)和了解非常重要。學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容：室性心動(dòng)過(guò)速的基礎(chǔ)與臨床室性心動(dòng)過(guò)速是指發(fā)生于吸食樹(shù)分叉以下的一組快速性心律失常，頻率100次每分，自發(fā)的至少連續(xù)三個(gè)，心電程序刺激至少連續(xù)六個(gè)室性搏動(dòng)。一、 概述1、 分類根據(jù)室速持續(xù)發(fā)生的時(shí)間和自流動(dòng)力學(xué)改變分為持續(xù)性VT和非持續(xù)性VT根據(jù)QRS波新是否一致分為單新性室速與多新行室速我國(guó)石氏又把室速分為典型型室速和非典型型室速，其中典型性室速包括陣發(fā)性室速加速性室速自主心律舉行心律型室速。2、 發(fā)生機(jī)理：室速的發(fā)生機(jī)理目前認(rèn)為有折返、自律性增強(qiáng)和觸發(fā)激動(dòng)三種二、 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速1、 心電圖表現(xiàn)（1）異常寬大的QRS波律繼發(fā)性ST段和T波改變；（2）心室率常在140200次每分；（3）戒律規(guī)則或輕度不規(guī)則（4）突然發(fā)作和中指（5）房室分離（6）完全性心臟奇獲（7）室性融合波2、 心電圖鑒別診斷：明確診斷寬QRS心動(dòng)過(guò)速可能需要侵入性電生理研究，但在12導(dǎo)聯(lián)心電圖中有一個(gè)或多個(gè)以下表現(xiàn)即支持室速的診斷（1）房室分離（2）呈RBBB型的QRS波0.14s，呈LBBB型的QRS波0.16s（3）QRS波的額面電軸在病人的右上象限（-90+180）（4）QRS波在所有胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V6）為正向波（5）QRS波為L(zhǎng)BBB型但電軸右偏（6）QRS波為L(zhǎng)BBB圖型體以下一項(xiàng)V1或V2導(dǎo)聯(lián)的R波0.03s；V6導(dǎo)聯(lián)有波V1導(dǎo)聯(lián)QRS波起至S波最低類0.06sV1或V2導(dǎo)聯(lián)的S波上有向下的切記。（7）心室奇獲室性融合波（8）QRS波形態(tài)與室性節(jié)律時(shí)性行早搏的形態(tài)一致。3、 室速起源的定位4、 幾種臨床特殊類型（1） 特發(fā)性左室源性室速（2） 致心律失常性右心室發(fā)育不良癥（3） 特發(fā)性右室源性室速（4） 雙向性室速（5） 短聯(lián)律間期室性早搏引起的室性心動(dòng)過(guò)速三、 非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 四、 與臨床聯(lián)系（1）室速的危險(xiǎn)性判斷（3） 治療：藥物治療非藥物治療學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容：心房纖顫的診斷和治療進(jìn)展一、 心房纖顫病因（1）風(fēng)濕性心臟病（2）冠心病（3）高血壓性心臟病（4）心肌病（5）心包炎（6）肺心病（7）先天性心臟病（8）預(yù)激綜合征（9）甲狀腺功能亢進(jìn)癥（10）特發(fā)性或病因不明的心房顫動(dòng)（11）其他二、 心房纖顫的誘因：（1）年齡心房纖顫最重要的易發(fā)因素，衰老可致竇房結(jié)的退行性改變，竇房結(jié)的細(xì)胞減少甚至消失，而取代者為脂腸及纖維組織，使竇性心律變?yōu)樾姆款潉?dòng)。（2）心力衰竭（3）其他因素飲酒、服用咖啡等三、 心房纖顫的發(fā)生機(jī)制：（1）新房?jī)?nèi)同時(shí)存在多個(gè)激動(dòng)產(chǎn)生點(diǎn)（2）心房?jī)?nèi)有一個(gè)異位起搏點(diǎn)以高頻率反復(fù)發(fā)生沖動(dòng)（3）沖動(dòng)在心房?jī)?nèi)形成環(huán)形運(yùn)動(dòng)（4）沖動(dòng)在心房?jī)?nèi)發(fā)生多處微型折返四、 心房纖顫診斷（1） 分類陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫動(dòng)時(shí)發(fā)時(shí)愈，數(shù)小時(shí)到數(shù)天，但不超過(guò)23周持續(xù)性房顫發(fā)作時(shí)間大于23周（2） EKG診斷無(wú)正常P波，代之以形態(tài)、振幅及間距均不等的房顫波（f波）頻率超過(guò)350400次每分QRS波的間距和振幅絕對(duì)不勻整。AF心室率完全超時(shí)轉(zhuǎn)為室律，認(rèn)為a,心室率在3040次每分QRS波寬大畸形時(shí)可能是完全性AVB，部分起搏點(diǎn)位于房室交界區(qū)“下部”或在希氏來(lái)上有QRS波可正常。b,心室率在4050次每分可考慮房室交界區(qū)性心律c,心率在60100次每分時(shí)可能是非陣發(fā)性過(guò)建性心律失常或陣發(fā)性過(guò)建性心律失常伴結(jié)導(dǎo)陽(yáng)性d,心室率在104次每分以上時(shí)應(yīng)考慮陣發(fā)性房性或VT。五，心房纖顫治療（1） 目的心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)心室率大于120次每分者需使心室率減慢 將心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為室性心律 陣發(fā)性心房顫動(dòng)或心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為室律的患者需預(yù)防，盡可能保持室律 另外，AF治療還包括病因和誘因治療（2） 減慢心室率（3） 抗栓治療學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的研究進(jìn)展EKG特點(diǎn)（1） 一般特征，尖端扭曲型室速發(fā)作時(shí)QRS波尖端出現(xiàn)多次扭轉(zhuǎn)，一般是每次發(fā)作現(xiàn)有520個(gè)QRS波的尖端指向一個(gè)方向，然后圍繞著基線扭轉(zhuǎn)向另一個(gè)方向，也出現(xiàn)520個(gè)QRS波，然后在扭轉(zhuǎn)回原方向，常自限性停止發(fā)作（2） QT間期延長(zhǎng)（3） 聯(lián)律間期延長(zhǎng)（4） 診斷要點(diǎn)（a-f）a， 陣發(fā)性室速，室律在60250次每分，而又不規(guī)則。b，QRS波形進(jìn)行性改變且圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，該特點(diǎn)在某種程度上來(lái)繞是比較主觀的并不是絕對(duì)不變的，多次可自行中止。d，偶爾發(fā)展為單行性室建或室顫。e，QT間延長(zhǎng)。f，聯(lián)律間期延長(zhǎng)發(fā)生機(jī)制 A，QT間期延長(zhǎng)復(fù)極當(dāng)繞后除極當(dāng)繞 B，尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生機(jī)制：折返機(jī)制觸發(fā)機(jī)制自律性增強(qiáng)機(jī)制混合行為當(dāng)繞分類：QT間期延長(zhǎng)綜合征分類（1）間歇依賴癥性QT間期延長(zhǎng)綜合癥（2）身上纖系能依賴癥QT間期延長(zhǎng)綜合征（3）中間型QT間期延長(zhǎng)綜合癥尖端扭轉(zhuǎn)型室建的電生理分類A， 折返性尖端扭轉(zhuǎn)型室建的特點(diǎn)a， 尖端扭轉(zhuǎn)型室建發(fā)作時(shí)QRS主波的波間每隔若干次心搏圍繞等電位線上下扭轉(zhuǎn)，發(fā)作頻繁。b， Q-T c間期顯著延長(zhǎng)c， 尖端扭轉(zhuǎn)型室建軸落在T波當(dāng)成T波后支的室早（Ron T）所引起的d， 程序心室刺激能誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室建e， 心室率多快于210次每分f， 異丙腎上腺素靜滴有效B， 自律性尖端扭轉(zhuǎn)型室建的特點(diǎn)是a， 雖然室建的QRS主波波光每隔若干次心搏圍繞等電位線上下扭轉(zhuǎn)，但發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)可見(jiàn)正常的QRS波，且扭轉(zhuǎn)發(fā)作的次數(shù)少，多數(shù)為形態(tài)致的貼際室建。b， Q-T c間期僅輕度延長(zhǎng)c， 尖端扭轉(zhuǎn)型室建常由落在T波后的全早所引起全速發(fā)作終止時(shí)有長(zhǎng)代償間歇d， 全期的R-R撿起開(kāi)始稍長(zhǎng)，以后逐漸縮短，最后趨于恒定，呈梯級(jí)現(xiàn)象e， 程序心室刺激不能誘發(fā)室建f， 利多卡因和異丙腎上腺素治療無(wú)效，而CCB異搏停治療有成落后效。治療A， 腎上腺系依賴性扭轉(zhuǎn)型室建a， 生活上注意避免劇烈體力活動(dòng)和有刺激性情緒激動(dòng)b， 凡有先天性QT間期延長(zhǎng)并發(fā)癥狀的應(yīng)用-受體阻滯劑，CCB等B， 間歇依賴性扭轉(zhuǎn)型室建的治療a， 祛除原因：停用抗心律失常藥，矯正電解度系統(tǒng)尤其是鉀b， 對(duì)不影響心而流動(dòng)力學(xué)，可不需特別治療，對(duì)發(fā)生顫者用直流電除敲或人工起搏。學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容：代謝綜合征與老年心血管疾病一， 概述代謝綜合征是一組以胰島素抵抗為基礎(chǔ)，包括肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常等多種代謝異常的臨床癥候群。老年代謝綜合征的特點(diǎn)與年輕人不同，老年人的糖尿病及高血壓發(fā)生率高，病移長(zhǎng)，肥胖以腹型肥胖為主，三酰甘油升高不如年輕患者。IDF的ms工作定義為：確認(rèn)一個(gè)個(gè)體是否為ms必須具備：（1）中心型肥胖：中國(guó)人腰圍男90厘米女80厘米（2）男加下列四項(xiàng)因素中的注意2項(xiàng)：血三酰甘油（TG）大于1.70毫摩爾每升或已接受針對(duì)此脂質(zhì)異常的特殊治療，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）男小于1.03毫摩爾每升女小于1.29毫摩爾每升或已接受針對(duì)此脂質(zhì)異常的特殊治療；收縮壓130或舒張壓85或此前已被診斷為高血壓而接受治療。空腹血糖5.6毫摩爾每升或已被診斷為二型糖尿病，如果空腹血糖5.6毫摩爾每升則強(qiáng)烈推薦做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），但是OGTT在診斷ms時(shí)并非需要。二， 代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制Ms臨床后果時(shí)二型糖尿病和之動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，其致病機(jī)制可能包括：ms通過(guò)各個(gè)組成成分降低血流介導(dǎo)的血管舒張功能和反應(yīng)性血壓升高，以此來(lái)影響心血管系統(tǒng)。而ms與移性腎臟病橡膠的機(jī)制可能是通過(guò)活性氧的介導(dǎo)，內(nèi)臟脂腸細(xì)胞刺激醛固酮的合成最終導(dǎo)致醛固酮對(duì)腎小球內(nèi)是細(xì)胞損害進(jìn)而導(dǎo)致ms的腎臟病。三， 糖尿病與老年心血管疾病很多研究表明，高血糖對(duì)心血管有多重不良作用，高血糖對(duì)心血管方面的不良影響主要有（1） 嚴(yán)重高血糖患者心肌側(cè)支循環(huán)減少，而梗死面積增大，機(jī)型高血糖可以消去缺血預(yù)適的作用，進(jìn)行凋之發(fā)生。（2） 高血糖影響由皮介導(dǎo)的側(cè)支冠狀動(dòng)脈舒張。（3） 高血糖健PLT聚集增多，血栓素A2及vW固子活性增加，機(jī)型高血糖還可以縮短纖維蛋白原半衰期，使纖維蛋白A，血栓前片段或固子增加，故高血糖患者更宜血栓形成（4） 高血壓水平還和血管炎癥有關(guān)，在體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)都顯示高血糖和c-反應(yīng)蛋白，白介素-b腫瘤壞死固子- 升高有關(guān)。（5） 高血糖還和增加的氧化應(yīng)激有關(guān)，后者導(dǎo)致組織損傷（6） 急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者的高血糖還和高游離脂腸酸胰島素抵抗及心肌的糖利用能力減低有關(guān)（7） 高血糖可致免疫功能障礙。學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容：老年甲狀腺功能與心血管疾病心血管系統(tǒng)是甲狀腺激素作用的靶器官，甲狀腺激素既可直接影響心臟的結(jié)構(gòu)和功能，也可通過(guò)改變學(xué)流動(dòng)力學(xué)，多感神經(jīng)系統(tǒng)等間接影響心血管功能。因此甲狀腺功能異常與心血管疾病密切相關(guān)。老年人的甲狀腺功能：血清TSH水平在健康人群中呈偏態(tài)分布，健康老人甲狀腺組織萎縮，甲狀腺激素合成減少，隨齡增長(zhǎng)TSH分布曲線向高水平后方向偏移。臨川甲亢：由于組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)能力減弱及衰老等因素的影響，老年人的甲亢起病較隱匿，常缺乏典型表現(xiàn)。患者較少出現(xiàn)甲狀腺相關(guān)眼病和高代謝癥候群，甲狀腺常不腫大，而納差消耗性表現(xiàn)，心房顫動(dòng)或充血性心力衰竭常常為主要表現(xiàn)。心臟病發(fā)證是甲亢的主要死因。甲亢可導(dǎo)致無(wú)心臟結(jié)構(gòu)性異常，而患者出現(xiàn)呼吸困難和CAF。其原因可能是應(yīng)激時(shí)心臟儲(chǔ)備功能不適及甲亢時(shí)心肌肥厚導(dǎo)致心臟收縮異常等。老年甲亢的心臟異常有如下特征（1） 心律失常以快速型房顫多冗，心室率往往大于130次每分，心力衰竭以右心衰竭為主，用洋地黃及常規(guī)治療效果不佳，而用抗甲狀腺藥物及-受體阻滯劑效果顯著（2） 大部分患者心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，脈壓大，超常心動(dòng)圖提示高流量狀態(tài)。因此臨床中如發(fā)現(xiàn)以下線素需考慮老年甲亢性心臟病的可以： 陣發(fā)性或錯(cuò)位性房顫，心房撲動(dòng)，心室率性而洋地黃制劑無(wú)效者 對(duì)洋地黃類和利尿劑效果不佳的心力衰竭 心絞痛經(jīng)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的治療后來(lái)見(jiàn)好轉(zhuǎn)且血脂正常或不偏低 無(wú)其他原因可解釋的心臟擴(kuò)大或EKG異常 不明原因的進(jìn)行性消瘦、腹瀉、憂慮、抑郁和失眠甲亢治療目前治療甲亢的方法主要有抗甲亢藥物，手術(shù)和放射性|3|I治療a， 老年患者優(yōu)先選擇放射性碘治療，其起效時(shí)間從幾周到幾個(gè)月，若情況緊急須立即控制甲亢時(shí)，在應(yīng)用初始計(jì)量的抗甲狀腺藥物丙醛硫氧嘧啶或甲流咪唑后可應(yīng)用復(fù)方碘溶液阻斷甲狀腺素的釋放b， 很多甲亢患者可耐度心悸以及快因型心律失常，對(duì)心臟癥狀不穩(wěn)定患者，可靜脈應(yīng)用-受體阻滯劑快速降低心率。利尿劑仍是CAF患者的主要治療c， 甲亢導(dǎo)致的CAF患者中可應(yīng)用地高等治療。學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容：老年心血管疾病患者的精神心理問(wèn)題一， 老年精神，心理問(wèn)題多發(fā)的可能原因現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)和資金的發(fā)達(dá)導(dǎo)致社會(huì)結(jié)構(gòu)改變，越來(lái)越多的空巢家庭出現(xiàn)，人與人之間情景交流減少，導(dǎo)致老年人情感寂寞，生活單一，引發(fā)可能的精神心理問(wèn)題。對(duì)老年人晚年精神改善已成為一大社會(huì)問(wèn)題，我國(guó)絕大部分老年人的物質(zhì)生活基本得以滿足，但精神生活卻得不到足夠的關(guān)懷。造成老年人精神心理問(wèn)題的原因還有a，里退休后的不適感孤獨(dú)感b，失去親人的悲痛感c，受到各種挫折的失落感d，不被重視和理解時(shí)的沮喪感e，慢性軀體疾病的長(zhǎng)期折磨及死亡恐怖感。二， 抑郁與心血管疾病以往研究表明，抑郁對(duì)心肌梗塞患者是非常重要的危險(xiǎn)因素，提示患者存在心肌梗塞后后兩者似然明顯相當(dāng)。癥狀越重，風(fēng)險(xiǎn)越大，其影響程度并不亞于糖尿病和心力衰竭。三， 抑郁與心血管疾病共病的生理學(xué)基礎(chǔ)a， 研究證實(shí)，在抑郁和心血管疾病之間存在共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，有相同的神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌和神經(jīng)解劑不改變，若患者處于重度抑郁時(shí)，APA軸興奮性增加，通過(guò)一系列激素釋放環(huán)節(jié)導(dǎo)致人體內(nèi)皮質(zhì)酸水平增加，而這種增加很難被地塞米松抑制。高皮質(zhì)醇血癥會(huì)導(dǎo)致高膽固醇血癥高三酰甘油血癥和高血壓的發(fā)生。b， 交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)現(xiàn)象為抑郁癥患者的另一個(gè)表現(xiàn)c， 血小板則是另一個(gè)忠言環(huán)節(jié)，幾茶酚胺可直接作用與血小板受體，改變其釋放和聚集功能。心率廢棄性降低血小板受體改變前行遞增分泌增加誘發(fā)心律失常四， 抑郁障礙的識(shí)別a， 現(xiàn)有的客觀檢查不足以用軀體疾病來(lái)解釋時(shí)，應(yīng)注意患者的情況，是否表現(xiàn)為悲傷，是否存在不安、壓抑或是驚恐甚至轍越的情況，是否存在難以解釋的軀體癥狀主動(dòng)詢問(wèn)患者是否會(huì)常常覺(jué)得悶悶不樂(lè)甚至痛苦不堪，如果回答是或可疑時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步詢問(wèn)患者內(nèi)心感受和主觀感受b， 臨床醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)患者有無(wú)消極念頭及自殺想法c， 注意換著睡眠情況，有無(wú)入睡困難，眠淺多夢(mèng)易驚醒或是早醒，其中早醒往往是抑郁癥的特征表現(xiàn)d， 選擇性與一羥色胺再攝取抑制劑類抗抑制藥的臨床作用有了清楚的認(rèn)識(shí)。學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容：老年人生活方式與心血管疾病一概述（1） 生活方式：是一個(gè)內(nèi)容相當(dāng)廣泛的概念，包括人們的衣食住行，勞動(dòng)工作休息娛樂(lè)社會(huì)交往，待人接物等物質(zhì)生活以及與物質(zhì)生活密切相關(guān)的精神生活。反映了人們的審美觀，價(jià)值觀，世界觀。可理解為在一定的歷史時(shí)期與社會(huì)條件下，各個(gè)民族、階級(jí)和社會(huì)群體的生活模式。（2） 生活方式病：指與某個(gè)人或某個(gè)群體的生活方式密切相關(guān)的疾病。生活方式病的現(xiàn)代概念包括各種動(dòng)脈粥樣硬化肥胖及二型糖尿病與吸煙酗酒和濫用藥物相關(guān)疾病 二，飲食與心血管疾病心血管醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)膳食指南，掌握合理飲食方法和合理運(yùn)動(dòng)方法，更好的指導(dǎo)心血管疾病患者保持健康的生活方式，其主要原則有a， 食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配b， 多吃蔬菜水果及薯類c， 每天吃奶類、豆類及豆制品d， 常吃適量的魚(yú)、蛋和肉類e， 減少烹調(diào)油用量，吃清淡少言食品f， 煙酒應(yīng)限量g， 適量與體力活動(dòng)要平衡，食不過(guò)量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重h， 三餐分配要合理，零食應(yīng)適當(dāng)i， 每天足量飲食，合理選擇飲料j， 注意進(jìn)食新鮮衛(wèi)生的食物老年人的健康生活方式原則除指南中的主要原則外，另要注意其特殊性食物粗細(xì)搭配，易于消化積極參加適度體力活動(dòng)，保持能量平衡三， 對(duì)老年人增加體力活動(dòng)的建議 老年人體力活動(dòng)即使低于建議水平仍然有益與健康，體力活動(dòng)和健康獲益之間存在連續(xù)性的強(qiáng)度效應(yīng)顯示。如每周進(jìn)行4575分鐘的運(yùn)動(dòng)就可以講題心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 強(qiáng)調(diào)增加中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)應(yīng)該減少每天進(jìn)行3060分鐘的中等強(qiáng)度活動(dòng)是可行的有氧運(yùn)動(dòng)的目標(biāo) 制定漸進(jìn)性的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，對(duì)于老年人應(yīng)當(dāng)少量多次，逐漸增加體力活動(dòng)運(yùn)動(dòng)量 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)個(gè)人和社區(qū)水平干預(yù) 制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略以預(yù)防運(yùn)動(dòng)相關(guān)的損傷。老年人應(yīng)該根據(jù)老年人有氧運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性來(lái)選擇有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，推薦進(jìn)行提高柔韌度的活動(dòng)以及進(jìn)行平衡運(yùn)動(dòng)以預(yù)防跌倒。建議強(qiáng)調(diào)老年人應(yīng)進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧體力運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肌肉運(yùn)動(dòng)，減少久坐行為并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理。學(xué)習(xí)/培訓(xùn)內(nèi)容：維生素D和鈣劑與老年心血管疾病 從傳統(tǒng)意義上講，維生素D的主要功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝，維持血鈣、血磷水平的正常，從而維持牙齒和骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育。維生素D和鈣缺乏可以導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生率增高，已經(jīng)引起一部分醫(yī)學(xué)工作者的總結(jié)和熱議。哈佛大學(xué)有研究提示，維生素D缺乏的高血壓患者的出現(xiàn)心血管疾病的概率要比維生素D含量正常的高血壓患者高1倍。 維生素D 維生素D除少量由腸道吸收外，皮膚合成為其主要來(lái)源。維生素D在肝臟和腎臟羥化酶作用下，轉(zhuǎn)化為有活性的形式，成為1.25雙羥維生素d而在體內(nèi)發(fā)揮生理作用。許多研究發(fā)現(xiàn)維生素D其他方面的作用，如增加機(jī)體的免疫功能，抗腫瘤作用等。 1.25（OH）2D3與心血管系統(tǒng)疾病的關(guān)系 a.最近一項(xiàng)美國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)，血清25（OH）3與高血壓、肥胖、糖尿病，高三酰甘油等心血管疾病危險(xiǎn)因素是負(fù)相關(guān)。b.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究表明，心肌細(xì)胞上除表達(dá)VDR外，還表達(dá)活性D3依賴性鈣結(jié)合蛋白和活性D3介導(dǎo)的可快速激活的電壓依賴性鈣通道。因此，維生素D3缺乏可使罹患高壓，心血管疾病和1型糖尿病的危險(xiǎn)大大增加。1,25（OH）2D3保護(hù)心血管系統(tǒng)的可能機(jī)制a.1,25（OH）2D3抑制腎素一血管緊張系統(tǒng)b. 1,25（OH）2D3抑制心肌肥厚和心肌細(xì)胞增殖c. 1,25（OH）2D3的抗能，抗動(dòng)脈粥樣硬化和血管保護(hù)作用d.另有研究表明，維生素D3能調(diào)節(jié)組織基質(zhì)金屬蛋白酶，在維生素D缺乏的人群中，血MMP9與維生素D水平呈負(fù)相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，給予維生素D治療后，心肌蛋白的營(yíng)養(yǎng)表達(dá)增加ANP的表達(dá)也增加，與心功能相關(guān)的危險(xiǎn)生化指標(biāo)有逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。因此可以認(rèn)為維生素D是參與調(diào)節(jié)，維持心臟細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的一種十分重要的激素。鈣與冠心病研究者發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血管平滑肌細(xì)胞、血小板、心肌細(xì)胞中鈣離子的水平顯著升高，如果低鈣飲食過(guò)久，體能發(fā)生的變化則是該調(diào)解激素分泌增加，骨骼動(dòng)員將更多鈣離子釋放劑鈣化中，引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，導(dǎo)致冠心病患者的病理改變。鈣化后粥樣斑塊在血液剪切力改變情況下發(fā)生破裂，引發(fā)血栓、心肌梗塞等臨床事件國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有一些研究提示，冠心病患者血清鈣含量較低。學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容：觸發(fā)活動(dòng)在臨床心律失常發(fā)生中的意義一， 概述：觸發(fā)活動(dòng)的基本特征是該活動(dòng)系由前一活動(dòng)以某種方式“觸發(fā)”活動(dòng)產(chǎn)生的。觸發(fā)活動(dòng)可以由早期后除極化（EAD）引起，即作為造成復(fù)極中斷的繼發(fā)上升支，單個(gè)的早期后去極化引起的觸發(fā)活動(dòng)在心動(dòng)周期中出現(xiàn)較早，常落在T波中部或中部以前。另一方面，“觸發(fā)”也可以用來(lái)描述出現(xiàn)于完全復(fù)極之后的遲發(fā)后去極化（DAD）引起的激動(dòng)，遲發(fā)后去極化可發(fā)生于復(fù)極完成后書(shū)豪瞄到數(shù)百毫秒，因此由它引起的觸發(fā)活動(dòng)可能出現(xiàn)于舒張?jiān)缙冢鎻堉衅诨蚴鎻埻砥凇＃ㄒ唬?后去極化的分類：后去極化是一種震蕩膜電位，它達(dá)到或電位，即產(chǎn)生觸發(fā)活動(dòng)，后去極化可根據(jù)時(shí)相的不同分為兩類早期后去極化：發(fā)生于動(dòng)作電位的第二或第三期，屬慢頻率依賴癥。延遲后去極化：發(fā)生與其前的動(dòng)作電位的復(fù)極完成之后，屬快頻率依賴癥。（二） 觸發(fā)活動(dòng)的折返及自律性活動(dòng)的鑒別1、 觸發(fā)活動(dòng)與折返：期前搏動(dòng)和心率增加均可誘發(fā)觸發(fā)性心律失常，這與折返心律失常相似。但折返活動(dòng)是活動(dòng)在一個(gè)環(huán)狀通路中周而復(fù)始的連續(xù)傳導(dǎo)，使心臟反復(fù)興奮。而觸發(fā)激動(dòng)則是由早期去極化或延遲后去極化的新的活動(dòng)。2、 觸發(fā)激動(dòng)與向律性：觸發(fā)激動(dòng)也可見(jiàn)了4相除數(shù)，這似與向律性活動(dòng)相同。但向律性活動(dòng)的基本特征是其節(jié)律性活動(dòng)完全是向動(dòng)的，即使向一個(gè)向律類都不會(huì)是靜止的，而是能夠自動(dòng)進(jìn)入活動(dòng)狀態(tài)，毋需外來(lái)活動(dòng)觸發(fā)。二， 延遲后去極化所致觸發(fā)活動(dòng)與其他心律失常機(jī)制的鑒別（一） 正常向律性對(duì)超速刺激為超速抑制，而DAD為超速加速。（二） DAD與異常向律性的鑒別幾乎不可能，但DAD導(dǎo)致的連續(xù)觸發(fā)活動(dòng)終止時(shí)緊隨有用電位以下的DAD，而異常向律性終止時(shí)無(wú)此表現(xiàn)。（三） 正常和異常向律性均不能被快速刺激或程序刺激所觸發(fā)或終止，而延遲后去極化則能被激發(fā)和終止。（四） 使用程序刺激誘發(fā)心律失常，在折返性失常時(shí)，所有期前刺激越提前，該刺激與隨后誘發(fā)出第一個(gè)異位，心動(dòng)的間距越長(zhǎng)；而DAD引起的觸發(fā)活動(dòng)，期前刺激越提前，該刺激與其后誘發(fā)出的第一個(gè)觸發(fā)活動(dòng)間距越短。（五） DAD引起的觸發(fā)活動(dòng)起始時(shí)有清醒記錄，而折返性心動(dòng)過(guò)速無(wú)此現(xiàn)象。（六） DAD對(duì)超速刺激的反應(yīng)可為超速加速，折返無(wú)此反應(yīng)。（七） 延遲后去極化（DAD）的振幅隨所給起搏刺激的數(shù)量增多而增大，折返式無(wú)此現(xiàn)象。（八） 某些折返性心律失常可見(jiàn)到拖帶現(xiàn)象，而DAD至今尚無(wú)出現(xiàn)拖帶現(xiàn)象的證據(jù)。可能與延遲后去極化有關(guān)的心律失常主要有：（一） 洋地黃中毒時(shí)的快速心律失常（二） 非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速，ROSEN分析EKG，認(rèn)為其特征頗符合延遲后去極化的細(xì)胞電生理特征。（三） 鈣拮抗劑恰有有效的室性心動(dòng)過(guò)速。三， 早期后去極化（EDA）有關(guān)的觸發(fā)性心律失常近年來(lái)研究提示早期后去極化很可能是導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的原因。臨床上間斷扭轉(zhuǎn)性室速的特征主要為（一） 血漿奎尼丁水平在治療范圍內(nèi)，一般是低的。（二） 無(wú)QRS期間延長(zhǎng)（三） 心動(dòng)過(guò)速起始前常心率突然減慢（四） 常有低血鉀。學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容：老年暈厥（syn cope）暈厥是指各種原因所致的腦缺血缺氧進(jìn)而突然發(fā)生暫時(shí)性意識(shí)喪失，且全身肌肉無(wú)力，姿勢(shì)張力喪失，不能站立，無(wú)行為醫(yī)學(xué)干預(yù)下方自行完全好轉(zhuǎn)，老年人發(fā)病率每年為百分之六，患病率百分之十。70歲以上多發(fā)。暈厥原因很多，可以使良性過(guò)程，也可以是威脅生命的疾病，具致殘性。（一） 病理生理學(xué)：暫時(shí)性系統(tǒng)性低血壓引起（二） TLOC（暫時(shí)性意識(shí)喪失）判斷是否是暈厥（三） 病因及診斷分類1， 神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥：常見(jiàn)的是血管迷走神經(jīng)性暈厥，占66.6%，多見(jiàn)于正常人，暈厥者多會(huì)出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐，腹瀉或有便意、出汗、蒼白、濕冷。也包括頸動(dòng)脈綜合征，環(huán)境性暈厥。2， 直立性低血壓性暈厥：在老人中更常見(jiàn)。常見(jiàn)于體位變換時(shí)，發(fā)生率6%33%，診斷標(biāo)準(zhǔn)：從臥位或立位站起25分鐘，SBP下降20mmhg或DBP下降10mmhg，嚴(yán)重時(shí)SBP90mmhg.常見(jiàn)于老年虛弱個(gè)體，脫水，容量不足患者，也可能由某些藥物引起。3， 心源性暈厥，占14.7%。通常出現(xiàn)在急性心肌梗死或其他心肌缺血條件中，也可見(jiàn)于肥厚性心肌病，急性主動(dòng)脈哦夾層，心包填塞，肺動(dòng)脈填塞，主動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈高壓等。機(jī)制多與學(xué)流動(dòng)力學(xué)下降，神經(jīng)反射異常有關(guān)。4， 腦源性暈厥：占3.6%，鎖骨下側(cè)支迂回是最佳范例。常因椎基底動(dòng)脈短暫性缺血發(fā)作而喪失意識(shí)，可伴有腦干功能異常。某些臨床癥狀常被誤診為“暈厥”，包括癲癇發(fā)作，睡眠障礙，意外跌倒，精神癥狀（如焦慮發(fā)作，嚴(yán)重過(guò)度通氣，歇斯底里發(fā)作等）（四） 防治策略1， 神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥：-b2， 直立性低血壓性暈厥：停用引起低血壓的藥物，增加鹽的攝入，適量中藥甘草，睡眠時(shí)抬高頭部，避免長(zhǎng)時(shí)間站立，穿彈力襪增加靜脈回流，藥物為氟氫可的松，米多君。3， 心源性暈厥：白天HR45次/分，夜間心率小于35次每分。寬性停搏35需植入心臟起搏器。陣發(fā)性室上速首選RFCA，間斷扭轉(zhuǎn)性室速一旦發(fā)生停用延長(zhǎng)Q-T間期的藥物。暈厥率室速少選擇可達(dá)龍，RFCA為首選，ICD可有效4， 腦源性暈厥：抗AS，改善腦供血。學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容：老年冠心病患者康復(fù)治療老年冠心病患者更易出現(xiàn)功能障礙，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降。對(duì)于女性，70歲以上以及具有心絞痛，慢性心衰，抑郁癥的老年人影響更顯著。一， 有氧運(yùn)動(dòng)：中等強(qiáng)度持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的耐力運(yùn)動(dòng)。它可減少活動(dòng)受限，延長(zhǎng)無(wú)功能障礙存活期，同時(shí)還可以減輕冠心病危險(xiǎn)因素，起到一級(jí)、二級(jí)預(yù)防作用。老年冠心病患者經(jīng)過(guò)三個(gè)月的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)靜脈陽(yáng)差顯著提高。2007年美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院和美國(guó)心腦協(xié)會(huì)建議：每周五天，每天至少30分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或每周三天，每天最少20分鐘高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)10分制分級(jí)中的自覺(jué)疲勞程度達(dá)到56分，而高強(qiáng)度則達(dá)到78分，與中年人用MET值制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不同，來(lái)年人為慢走或間斷慢走，除有氧運(yùn)動(dòng)外，每天還包括低強(qiáng)度的日常活動(dòng)如自我清潔，做飯，應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，且根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整，少采用間斷式運(yùn)動(dòng)方式，每10分稍加休息，自逐漸過(guò)渡到連續(xù)式，鼓勵(lì)長(zhǎng)期堅(jiān)持。二， 肌肉訓(xùn)練：大量研究證明老年人進(jìn)行抗阻性肌肉訓(xùn)練可以增加肌容積，提髙肌力，改善行走耐力和日常活動(dòng)。建議：每周至少不連續(xù)的2天進(jìn)行肌肉訓(xùn)練，每次以大肌肉群收縮為主，做810種不同的抗組練習(xí)，下肢應(yīng)包括伸肌，以提高行走，上下防摔倒的能力，上肢應(yīng)訓(xùn)練與日常活動(dòng)中提、推、端、=拿物品有關(guān)的肌肉力量。阻力或負(fù)重以沒(méi)想訓(xùn)練能連續(xù)重復(fù)1015次為宜，并循序漸進(jìn)，自覺(jué)疲勞程度達(dá)到中或重度。對(duì)于上肢