ICU常用評估量表 疼痛 鎮(zhèn)靜 譫妄 仁心仁術(shù)厚德濟生 2 應用評估量表的意義 為臨床提供量化 公平的指證評價疾病嚴重程度預測疾病風險及預后查找病人風險因素 有針對性給予預防護理措施的有效性評價進行質(zhì)量控制 資源分配 ICU常用評估量表 一 疼痛級別評估法二 鎮(zhèn)靜評估三 譫妄評估四 Glasgow昏迷評分五 壓瘡風險評估六 APACHE評分七 治療干預評分 ICU的重癥患者處于強烈的應激環(huán)境之中 其常見原因包括 l 自身嚴重疾病的影響 患者因為病重而難以自理 各種有創(chuàng)診治操作 自身傷病的疼痛 2 環(huán)境因素 患者被約束于病床上 燈光長明 晝夜不分 各種噪音 機器聲 報警聲 呼喊聲等 睡眠剝奪 鄰床患者的搶救或去世等 3 隱匿性疼痛 氣管插管及其他各種插管 長時間臥床 4 對未來命運的憂慮 對疾病預后的擔心 死亡的恐懼 對家人的思念與擔心等 2013指南 ICU中成人病人疼痛 躁動和譫妄的處理 2013年指南 不再推薦采用NRS 數(shù)字評分法 評估 不再根據(jù)生理指標評估疼痛 2013指南疼痛和鎮(zhèn)痛 2013指南躁動與鎮(zhèn)靜 躁動 是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài) 或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài) 在綜合ICU中 70 以上的患者發(fā)生過躁動 引起焦慮的原因均可以導致躁動 另外 某些藥物的不良反應 休克 低氧血癥 低血糖 酒精及其他藥物的戒斷反應 機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因 研究顯示最易使重癥患者焦慮 躁動的原因依次為 疼痛 失眠 經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管 失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等 2013指南躁動與鎮(zhèn)靜 躁動 躁動可導致患者與呼吸機對抗 耗氧量增加 意外拔除身上各種裝置和導管 甚至危及生命 所以應該及時發(fā)現(xiàn)躁動 積極尋找誘因 糾正其紊亂的生理狀況 如 低氧血癥 低血糖 低血壓和疼痛等 并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境 向患者解釋病情及所作治療的目的和意義 盡可能使患者了解自己病情 參與并積極配合治療 2013指南躁動與鎮(zhèn)靜 2013指南躁動與鎮(zhèn)靜 2013指南躁動與鎮(zhèn)靜 有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標僅用于無法進行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況 如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后 2013指南躁動與鎮(zhèn)靜 2013指南譫妄 成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高 A 成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日延長 A 成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認知功能障礙 B 2013指南譫妄 2013指南譫妄 對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者 與輸注苯二氮卓類藥物相比 輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率 B 2013指南譫妄 2013指南疼痛 躁動及譫妄的處理策略 2013指南疼痛 躁動及譫妄的處理策略 2013指南鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略 分析患者煩躁原因 切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實施或加強鎮(zhèn)靜治療之前 應注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療 即改善患者的診治環(huán)境 減少不必要的不良刺激 基礎(chǔ)治療 患者的體位 姿勢的變化各種導管的固定和合理安置 防止牽拉所致的不適和疼痛等 減少患者的視覺刺激 控制燈光強度 和噪音減少干擾 盡量有計劃的實施采血 體檢等 建立接近正常的睡眠周期對清醒患者 采取靈活的家屬探視制度 21 ICU常用評估工具 疼痛 鎮(zhèn)靜 譫妄 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的ABCDE Awakening 神智 可喚醒 Breathing主動呼吸 Coordination Choice合作抉擇能力 Deliriummonitoring management監(jiān)測并處理譫妄 EarlymobilityandExercise早期活動與功能鍛煉 適度 淺而有效 基本概念 我們需要適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 疼痛評估 鎮(zhèn)靜評估 譫妄的評估 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU的基本治療 我們的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄評估 一 疼痛評估 疼痛是因損傷或炎癥刺激 或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺 ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括 原發(fā)疾病 各種監(jiān)測 治療手段 顯性因素 和長時間臥床制動及氣管插管 隱匿因素 等 免除疼痛 是患者的基本權(quán)利 國際疼痛學會從2004年起將每年的10月11日定為 全球征服疼痛日 疼痛評估 病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標是病人的主訴采用有效評估方法 疼痛是患者的主觀感受 疼痛級別評估法 數(shù)字評分法 Numericalratingscale NRS 描述性疼痛的程度分級法 Verbalratingscale VRS 面部表情疼痛量表疼痛行為列表 BehavioralPainScale BPS 重癥監(jiān)護疼痛觀察工具 Critical CarePainObservationTool CPOT 1 數(shù)字評分法 Numericalratingscale NRS 數(shù)字分級法用0 10的數(shù)字代表不同程度的疼痛 0為無痛 10為劇痛 讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字 程度分級標準為 0 無痛 1 3 輕度疼痛 4 6 中度疼痛 7 10 重度疼痛 2 描述性疼痛的程度分級法 Verbalratingscale VRS 0級 無疼痛I級 輕度 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠無干擾 II級 中度 疼痛明顯 不能忍受 要求服用止痛藥 睡眠受干擾 III級 重度 疼痛劇烈 不能忍受 需用止痛劑 睡眠受嚴重干擾 可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位 3 面部表情疼痛量表 4 疼痛行為列表 BehavioralPainScale BPS BPS評分 總分 3 12分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應12分代表最強的疼痛行為反應 5 重癥監(jiān)護疼痛觀察工具 Critical CarePainObservationTool CPOT CPOT評分 CPOT總分為0 8分 評分 3分為判定疼痛的截止值 cutoff值 敏感度為75 4 特異度為64 ICU內(nèi)機械通氣患者是疼痛的高危人群 由于氣管插管不能有效表達 疼痛常常被忽視 有研究顯示 超過82 的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷 而當時并未被及時發(fā)現(xiàn)并處理 重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對疼痛進行相對客觀評估的工具 CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機械通氣患者使用的疼痛評估工具 二 鎮(zhèn)靜評估 1 Ramsay評分2 Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分 RASS 3 Riker鎮(zhèn)靜 躁動評分 SAS 4 客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng) 1 Ramsay評分 常規(guī)鎮(zhèn)靜目標 Ramsay評分的臨床應用 對于一般的 病人宜在3分對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應使其達到5 6分對于病情平穩(wěn)的患者只需達到2分注意事項 1 若Ramsay評分 5分超過6小時需停藥 2 所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調(diào)整至2分水平缺點 2 5分之間難以準確區(qū)分 2 Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分 RASS RASS評估步驟 3 Riker鎮(zhèn)靜 躁動評分 SAS 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估的目標 患者安靜合作評分達目標無循環(huán)波動無躁動發(fā)生及時診斷調(diào)整治療 評估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最有效 最可靠的是RASS和SAS B 2012IPAD指南 4 客觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng) 腦電雙頻指數(shù) BIS 有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具心率變異系數(shù)食道下段收縮性 65 85 患者處睡眠狀態(tài)40 65 處于全麻狀態(tài) 40 大腦皮層處于抑制狀態(tài) 定義 一種腦電信號分析方法 利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號 通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標 是一個無單位的簡單數(shù)值 范圍0 完全無腦電活動 100 清醒狀態(tài) BIS概念 根據(jù)Ramsay評分5分為鎮(zhèn)靜過深的標準 分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗的特異度和敏感度BIS為58 5時 患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化 敏感度和特異度最高BIS為82 5時 患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化 敏感度和特異度最高建議 臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍 58 5 82 5 BIS與鎮(zhèn)靜深度 個體化選擇評分方法主客觀評分相結(jié)合并注意頻次鎮(zhèn)靜評分是手段不是目的 鎮(zhèn)靜評分的選擇遠比應用重要在鎮(zhèn)靜較淺時 主觀評價重復性更好 在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動作行為時 客觀指標有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷 鎮(zhèn)靜評分應用注意事項 無評估 勿鎮(zhèn)靜 三 譫妄評估 譫妄是一種急性的 可逆的精神紊亂綜合征 以精神狀態(tài)急性變化及波動為特點 譫妄主要表現(xiàn)為注意力易轉(zhuǎn)移 思維混亂 感覺異常 存在幻覺與錯覺 及意識障礙 精神活動亢進 行為異常 活動過度或活動減少 睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動 譫妄分為三種類型 活動過多型 活動過少型 混合型活動過多型以多語 運動增多 攻擊行為 刻板動作 反應敏捷為主活動過少型表現(xiàn)為面無表情 說話緩慢 運動遲緩 反應遲鈍和精神萎靡 最有效和可靠的譫妄監(jiān)測工具是CAM ICU和重癥譫妄篩查表 ICDSC A 2012IPAD指南 監(jiān)護室患者意識模糊評估法 ConfusionAssessmentMethodfortheICU CAM ICU ICU意識紊亂評估法 CAM ICU 有研究顯示 敏感性95 特異性98 1 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定2 注意力散漫3 思維無序4 意識變化程度 過于興奮 嗜睡 昏睡 昏迷 患者有特征1 2 3或4 則診斷為譫妄 CAM ICU譫妄評估 第一步 RASS評分如RASS是 4或 5分 暫停評估 過一會再評估如果RASS在 4以上 3到 4 繼續(xù)做第二步評估 第二步 評估譫妄監(jiān)護室患者意識模糊評估法 ConfusionAssessmentMethodfortheICU CAM ICU CAM ICU評估 CAM ICU評估 CAM ICU評估 CAM ICU評估 重癥監(jiān)護譫妄篩查量表 IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist ICDSC APACHE A項 急性生理學評分 共12項生命體征 血氣分析 腎功能 血象 神志以24小時內(nèi)的