北京嘉和美康信息技術有限公司 以電子病歷為核心的臨床信息系統建設 GOODWILL 衛生部醫院信息平臺方案參與研制單位 目錄 目錄 對電子病歷的不同理解 對電子病歷的理解醫生用計算機書寫病歷 狹義的病歷內容病歷全部內容的電子化 廣義的病歷內容以患者為中心的臨床信息集成手段病歷掃描后以數字化方式保存 電子化存儲方式稱謂電子病案 病案 內容的電子化電子病歷 醫療過程的電子化以及以人為中心集成電子健康檔案 個人或家庭的基本健康及疾病情況 對電子病歷的不同理解 國外對電子病歷的稱謂EMR ElectronicMedicalRecord 電子病案EPR ElectronicPatientRecord 電子病歷CPR ComputerizedPatientRecord 計算機化病歷EHR ElectronicHealthRecord 電子健康檔案 病歷的定義 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和 包括門 急 診病歷和住院病歷 引自衛生部 醫療機構病歷管理規定 和 病歷書寫基本規范 電子病歷的定義 以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健的信息 并可在醫療中作為主要的信息源取代紙張病歷 滿足所有的診療 法律和管理需求 引自美國醫藥研究所 IOM 的定義 電子病歷的內涵 電子病歷特征 全集成 全過程 全周期 智能化 多視圖 醫療護理化驗各類檢查手術麻醉 醫囑下達護士處理藥房調劑床旁執行 門診住院查體歷史記錄 合理用藥臨床路徑臨床指南臨床決策 WEB瀏覽圖形化 電子病歷的內涵 電子病歷是醫院臨床診療工作的全面信息化電子病歷是實現臨床信息匯聚和二次應用的技術手段電子病歷是一個目標電子病歷更是一個發展過程 目錄 發展歷程 電子病歷最早的應用可追溯到20世紀70年代 荷蘭和英國的社區醫療系統率先引進使用電子病歷 自80年代末 電子病歷進入了綜合性醫療中心和專科醫院 對電子病歷的認識和研發也越來越深入 XML SGML 數據倉儲等新技術使電子病歷不斷取得革命性的進展 電子病歷是臨床信息系統的核心 也將是整個醫院信息管理的主要內容 電子病歷是醫學信息學中最難以實現 最富于挑戰性課題之一 也是進展最快的課題之一 美國電子病歷的發展 1992年IOM發布電子病歷調查 1997年再次調查修訂1999年 IOM發布一份關于醫療差錯的報告每年有44000 98000人死于醫療差錯 超出乳腺癌 AIDS和交通事故 位于死亡原因的第8位 布什政府2004年1月國情咨文通過電子健康記錄 我們可以避免致命的醫療差錯 降低醫療成本 提高醫療服務質量 美國電子病歷的發展 電子病歷發展的動因全國的醫療費用已經超過了1 6萬億美元 每年有高達3000億美元的醫療費用沒有起到改善病人治療結果的作用我們的醫生和護士被迫用19世紀的工具去掌握21世紀的醫學技術和復雜的醫學信息病人重要的醫學信息散落在許多不同醫療記錄中 并且由許多不同的醫療和衛生機構所保存手寫的醫囑和處方極容易被誤解或沒有被正確執行醫生總是得不到最好的信息為收治的病人選擇治療方案 美國電子病歷的發展 對策在互聯網上傳輸X光片電子化檢驗結果電子處方在醫療信息技術示范性項目上的經費加倍至10億美元 美國電子病歷應用現狀 引自HimssAnalytics對美國5166所醫院統計 其他國家發展狀況 英國1998年NHS提出8年規劃 建全國病人信息共享網2004年簽訂10年價值55億英鎊采購合同日本醫囑系統已經普及 應用情況與國內類似JAMI與JAHIS聯合開發電子病歷安全與交換標準政府的目標是2006年60 的400張以上床的醫院實現電子病歷 國內發展狀況 醫囑系統得到廣泛應用醫生工作站在部分醫院應用新一代的病歷編輯軟件逐步由管理信息系統向臨床信息系統發展檢驗系統 PACS 超聲 內鏡 病理 麻醉 監護 臨床信息系統建設狀況 N 44 據2008年CHIMA對北京地區醫院CIO調查結果 最重要的信息系統 N 44 據2008年CHIMA對北京地區醫院CIO調查結果 國內醫院信息系統應用情況 據衛生部2007年對全國3765所醫院統計結果 目錄 發展電子病歷的意義 1 2345 電子病歷相比紙質病歷的優勢 應用的過程化信息的集成化展現的多樣化功能的智能化共享的網絡化統計的結構化存儲的電子化 醫療管理之利器 醫師自評 科控 科室主任 科室質控醫生 院控 質控科 醫務處 核心管理質控 上報管理 病案專家質控 規則 機制 流程 患者 病案終末質控 病歷內涵質控 醫療科研之基石 數據聚合 數據提取 數據整理 Internet 遠程CRF協同平臺 科研項目管理工具 數據清洗 規則發布 多中心 科研協作機構 返回確認 單病種最小數據集數據對照字典CRF設計 發布工具數據合法性規則 目錄 健康檔案信息架構 EMR是電子健康檔案的重要信息來源 全生命周期 全方位電子健康檔案的信息組織和管理問題 生命全周期 全方位服務 疾病診療 疾病預防 保健服務 康復管理 健康教育 計生服務 疾病診療 疾病預防 保健服務 康復管理 健康教育 計生服務 多檔合一 多版合一 計算機可連續處理使用人員連續可見 目錄 優秀電子病歷應具備的特征 面向醫護工作者 易于使用 降低差錯面向管理者 完善的管理功能 病歷質控 院感控制等等 面向科學研究 高效率的科研平臺面向協作 完整的 標準化的信息交換能力 優秀電子病歷的構建 建立患者唯一標識醫生工作站各類臨床信息系統系統及患者信息集成數據管理信息安全 建立患者唯一標識 沒有患者標識就沒有電子病歷唯一標識一個患者關聯 組織患者醫療信息的 紐帶 連接 優化工作流程的手段分配環節患者首次就