xx市城市社區家庭醫生式服務工作實 施 方 案根據省衛生廳關于印發XX省城市社區家庭醫生式服務工作方案（試行）的通知（XX衛發20129號）要求，為提高社區衛生服務能力和水平，促進社區衛生服務走進家庭、貼近居民，更好地為轄區居民提供基本醫療衛生服務，特制定本實施方案。一、目的和意義家庭醫生式服務是以全科醫生為主體、全科醫生團隊為依托，以社區為范圍、家庭為單位，通過與居民簽訂一定期限的服務協議，建立相對穩定的契約服務關系，將服務責任落實到全科醫生團隊及全科醫生個人的形式，為家庭成員提供連續協調、方便可及的基本醫療衛生服務。通過建立家庭醫生式服務制度，進一步轉變社區衛生服務理念和模式，明確社區衛生服務機構醫務人員的工作職責、內容、服務范圍、服務方式，強化以家庭醫生形式積極主動地開展公共衛生和基本醫療服務的意識，堅持主動服務、上門服務，規范服務行為，提高服務水平，逐步實現“戶戶擁有自己的家庭醫生，人人享有基本醫療衛生服務”的目標。二、工作原則（一）堅持以居民健康為中心。要緊緊圍繞社區居民健康，開展家庭醫生式服務，對社區居民及其家庭進行健康管理，滿足社區居民基本醫療衛生服務需求。（二）堅持充分告知、自愿簽約。通過廣泛宣傳，使轄區居民了解社區衛生服務機構地點、服務團隊聯系方式和服務內容、家庭醫生式服務概念。在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂社區衛生服務機構家庭醫生式服務協議書(樣式見附件)，開展家庭醫生式服務。（三）堅持突出重點、全面覆蓋。要以轄區的老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者為重點，優先覆蓋、優先簽約、優先服務。到2012年底，基本實現家庭醫生式服務模式在所有縣市區普及。（四）堅持規范服務、強化考核。根據社區衛生服務工作要求，結合自身服務能力，明確服務內容，制定服務標準和規范。將家庭醫生式服務工作實施情況、簽約情況、提供的服務內容和質量，列入對機構、團隊及個人的考核內容。（五）堅持政府主導、部門協作、社會參與。爭取當地政府的重視和支持，加強部門協作，加大宣傳力度，形成家庭醫生式服務的良好社會氛圍。三、工作模式（一）“全科醫生團隊社區居民”模式。即由社區衛生服務機構的社區醫生、護士和公共衛生、醫技等其他專業人員組成全科醫生團隊，與社區居民簽約服務。原則上每個全科醫生團隊負責600戶家庭，不超過800戶，人數在2000人左右。（二）“全科醫生團隊社區醫生社區居民”模式。以全科醫生團隊作為支撐，由社區醫生與社區居民簽約服務。每名社區醫生服務不超過200戶，人數在600人左右。各縣市區可根據實際情況選擇不同的工作模式。原則上以具有執業醫師資格、經過省級全科醫學崗位培訓的社區醫生為主。允許居民在所屬社區衛生服務機構范圍內，根據自身意愿自由選擇并簽約，每戶（位）居民同期只能選擇一個社區醫生作為家庭醫生。憑身份證明或戶口薄、暫住證進行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不應少于1年，期滿后如需解約需告知社區醫生并簽字確認，不提出解約視為自動續約。四、服務范圍家庭醫生式服務，要以所服務區域社區診斷為依據，以居民健康需求為導向，以轄區婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人、貧困居民等為重點服務對象，按照國家、省和地方要求，提供相應的基本公共衛生服務和基本醫療服務。要以建立居民規范化健康檔案為基礎，對服務對象所有家庭成員的健康狀況進行評估，及時發現存在的健康危險因素、危害健康行為等健康問題，有針對性地提供健康教育和健康促進服務、慢病的預防和控制、孕產婦、兒童和老年人的健康管理、預防接種等基本公共衛生服務和基本醫療服務，為簽約居民優先提供上級醫院預約診療和雙向轉診服務，逐步建立社區衛生服務機構首診制，并視條件為行動不便、確有需要的簽約居民提供上門訪視、家庭出診、家庭護理、家庭病床、電話咨詢、預約服務和家庭康復指導等服務。同時，根據社區居民需求，開展其他適宜的基本醫療衛生服務。五、管理內容全科醫生團隊、社區醫生在社區衛生服務機構和街道辦事處的組織領導下，在社區居委會的協調參與下，以主動服務、上門服務、預約服務等方式開展服務。（一）開展工作宣傳。在轄區社區居委會的配合下，積極爭取社區物業管理部門的大力支持，在每個小區、門棟設置宣傳牌，向居民公示為其提供服務的社區醫生姓名、服務項目、服務時間、聯系方式和監督電話等內容,讓每個居民知曉自己的家庭醫生。充分利用社區義診、開展健康教育活動、建立居民健康檔案和門急診等工作機會，大力宣傳家庭醫生式服務。（二）建立社區醫生分片包戶制。根據社區醫生服務能力和服務區域的社區、家庭和居民數，對服務區域進行合理地分片（社區）、分小區（樓棟）、分家庭（居民），確定負責的戶數。對戶籍居民實施健康管理包戶制。（三）實施上門服務巡診制。全科醫生團隊、社區醫生要根據自己所服務的家庭數量和健康管理需求，合理安排在社區衛生服務機構的工作時間和到社區、到家庭的上門服務巡診時間，原則上每周到社區工作不得少于2次，每次不少于4小時。要及時收集、整理以家庭為中心的居民健康信息，并將信息輸入社區衛生服務信息系統。上門服務必須穿統一制服并佩戴胸牌，攜帶工作包，根據實際需要配備相應的物品，要注意溝通技巧，使用文明禮貌用語。為居民提供服務后，應及時掌握居民評價，根據居民反映，對服務內容和服務質量進行改進和提高。各社區衛生服務機構應及時總結，并定期收集、上報工作動態。（四）建立信息交流平臺。充分發揮各種現代通訊、電子郵箱、QQ網絡和社區衛生服務信息網作用，構建與居民的信息交流平臺。全科醫生團隊、社區醫生要與所服務的居民建立朋友式的關系，為其提供親人般的關懷。（五）開展其它服務工作。鼓勵各縣市區結合實際，開拓創新，拓寬服務渠道，豐富工作內容，更好地為轄區居民提供家庭醫生式服務。六、工作步驟（一）制定細則。?日前，各縣市區要結合實際，制定家庭醫生式服務實施細則。（二）宣傳發動。?月底，各縣市區要組織轄區內社區衛生服務機構，廣泛宣傳家庭醫生式服務對社區居民健康的促進作用，使之深入人心，變被動簽約為主動簽約。（三）具體實施。?月，各社區衛生服務機構根據實際情況，開始簽約工作，提供各項服務，并及時向社區居民公示簽約情況。（四）督導考核。?月，各縣市區衛生局對轄區內社區衛生服務機構開展家庭醫生式服務工作情況進行考核。在此基礎上，市衛生局組織對各縣市區進行督導檢查。七、加強溝通協調各縣市區要進一步貫徹落實省人社廳、財政廳和衛生廳XXXX的指導意見（號），會同當地人社、財政等部門，結合實際擴大基本醫療保險定點范圍，完善優惠的償付政策，探索在醫療保險支持下的社區首診和簽約服務。要進一步深化“衛生強基工程”，建立健全區域內醫療機構和基層醫療衛生機構長期穩定、制度化的協作機制，逐步建立起分級診療、雙向轉診制度。積極爭取財政部門對家庭醫生式服務的支持，通過設立退休專家到社區服務補助資金，吸引退休專家扎根社區。通過完善醫保政策、完善分工協作機制、加強財政支持等措施，吸引轄區居民與社區醫生簽約，享受公共衛生和基本醫療服務，逐步建立起“首診在社區、按需進醫院、雙向診療、全專結合”的醫療服務體系和服務模式。八、工作要求（一）高度重視，加強領導。各縣市區要將推進家庭醫生式服務作為今年一項重要工作來抓。要落實責任，統籌安排，分工協作，認真組織實施。要把家庭醫生式服務工作納入對社區衛生服務機構的績效考核。社區衛生服務機構要把簽約戶數、簽約人數、服務落實情況、服務對象滿意度等納入社區衛生服務人員的績效考核。市衛生局將定期進行工作督導，督導結果納入對各縣區社區衛生的績效考核。（二）深入發動，廣泛宣傳。各縣市區和社區衛生服務機構要結合實際，開展多種宣傳活動。每個社區衛生服務機構都要按照“七公開”的要求，在居民易于看見的位置安裝公示牌或宣傳欄，公示牌要標明團隊人員姓名、聯系電話、投訴電話；宣傳海報張貼至樓門院門，家庭醫生式服務聯系卡發放至每一戶家庭，做到公示牌深入社區、聯系卡深入家庭、家庭醫生式服務深入人心。（三）加大投入，激發活力。各縣市區應優化和完善現有人員服務能力，在條件成熟的機構優先開展工作。對團隊人員不足的可靈活處置，逐步落實保障措施。充分考慮醫務人員工作積極性，制定可行的激勵措施，為工作順利實施創造良好條件。（四）強化培訓，提高能力。要對社區醫生進行多層面、多角度業務技術、服務理念等培訓。著力加強醫患溝通技巧和全科醫學服務理念培訓，改善醫務人員的服務方式，以規范的診療服務和良好的工作態度，提高居民的信任度和滿意度。 附件：XX市社區衛生服務機構家庭醫生式服務協議書（樣式） 7 附件：XX市社區衛生服務機構家庭醫生式服務協議書（樣式）甲方： 市 區 中心（站）乙方（家庭成員代表）： 家庭電話： 住址： 家庭健康檔案號： 甲、乙雙方共同確定 為乙方的家庭醫生式服務責任人。社區醫生： 手機： 固定電話：為提高社區居民醫療、保健、預防和康復等衛生服務水平，充分發揮社區衛生服務機構及醫務人員的作用，健全家庭醫生式服務制度。乙方自愿邀請甲方在年月至年月為其家庭醫生。甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協議，接受以下條款的約定：一、甲方作為服務的提供者，在提供基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，向乙方及其家庭成員提供以下個性化服務（詳見服務項目）：乙方: 服務項目：（寫序號）成員1: 服務項目：（寫序號）成員2: 服務項目：（寫序號）.二、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告