1 Diuretics 第13章 2 水腫 心 肝 腎性水腫 高血壓 腎結(jié)石 高鈣血癥 臨床應(yīng)用 3 1 袢利尿藥 高效能利尿藥 Highefficacydiuretics Loopdiuretics 抑制髓袢升支粗段Na K 2Cl 共轉(zhuǎn)運(yùn)子呋塞米 Furosemide 依他尼酸 布美他尼 2 噻嗪類利尿藥 中效能利尿藥Moderateefficacydiuretics抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na Cl 共轉(zhuǎn)運(yùn)子氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 氯噻酮 吲達(dá)帕胺 分類 4 3 留鉀利尿藥 Potassium sparingdiuretics作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管氨苯蝶啶 螺內(nèi)酯碳酸酐酶抑制藥 Carbonicanhydraseinhibitors作用于近曲小管乙酰唑胺 醋唑磺胺 Acetazolamide diamox 分類 5 利尿藥作用的生理學(xué)和藥理學(xué)基礎(chǔ) 6 髓質(zhì)高滲 尿液稀釋 尿液濃縮 腎小球?yàn)V過(guò) 原尿 腎小管重吸收和分泌 終尿利尿藥 7 2 1近曲小管 近端 碳酸酐酶 Carbonicanhydrase CA 泌H Na H exchanger 重吸收Na 約65 H2O約60 CA ATP CA Carbonicanhydraseinhibitors Acetazolamide diamox Hydrochlorothiazide HCT 利尿作用較弱 管腔 近曲小管 組織間液 8 影響電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的利尿藥 1 高效能利尿藥呋塞米 速尿 Furosemide 依他尼酸 利尿酸布美他尼 托拉塞米 9 2 2髓袢升支粗段 皮質(zhì)和髓質(zhì)部 Na K 2Cl 共轉(zhuǎn)運(yùn)子 重吸收Na 35 2Cl Mg2 Ca2 呋塞米影響尿液的稀釋和濃縮過(guò)程利尿作用強(qiáng)大 ATP Mg2 Ca2 袢升支粗段 滲透壓梯度 10 2 擴(kuò)張血管 PG 腎血管 GFR 小靜脈 回心血量 左室充盈壓 肺水腫 Actions 1 利尿 抑制袢升支粗段Na K 2Cl cotransporter NaCl重吸收 腎稀釋和濃縮功能 尿量排出 尿 Cl Na K Ca2 Mg2 HCO3 po iv 強(qiáng) 快 短 呋塞米0 3mg kg iv 排鉀利尿藥 11 臨床應(yīng)用 1 急性肺水腫iv 擴(kuò)張容量血管 回心血量腦水腫利尿 濃縮血液 血漿滲透壓 適于伴左心衰的腦水腫2 嚴(yán)重水腫心性 腎性 肝性水腫 3 Acuterenalfailure 急性腎衰 預(yù)防和治療慢性腎衰大劑量4 高鈣血癥補(bǔ)充血容量5 高血壓伴有腎功能不全和高血壓危象6 急性藥物中毒 配合輸液 利尿 毒物 巴比妥類 水楊酸類等 排泄 12 不良反應(yīng) 1 水與電解質(zhì)紊亂低血鉀誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒 誘發(fā)肝昏迷 3 0mmol L時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀2 耳毒性耳鳴聽力 減退3 高尿酸血癥 尿酸排泄 誘發(fā)痛風(fēng)4 過(guò)敏皮疹 嗜酸細(xì)胞增多等 間質(zhì)性腎炎惡心 嘔吐胃腸道反應(yīng) 13 中效能利尿藥 氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 氯噻嗪 吲達(dá)帕胺 14 呋塞米氫氯噻嗪乙酰唑胺 噻嗪類 氨苯蝶啶阿米洛利 呋塞米依他尼酸布美他尼 1 Na K 2Cl 共轉(zhuǎn)運(yùn)子 Na H 交換子 Na Cl 共轉(zhuǎn)運(yùn)子 4 醛固酮 Na K 交換子抑制鈉通道 螺內(nèi)酯 水 ADH 利尿藥作用部位 碳酸酐酶 3 2 15 呋塞米氫氯噻嗪乙酰唑胺 噻嗪類 呋塞米依他尼酸布美他尼 1 Na K 2Cl 共轉(zhuǎn)運(yùn)子 Na H 交換子 Na Cl 共轉(zhuǎn)運(yùn)子 4 水 ADH 利尿藥作用部位 碳酸酐酶 3 2 16 Action 1 利尿作用 溫和 持久1 抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na Cl cotransporter NaCl重吸收 腎稀釋功能 抑制Carbonicanhydrase2 尿液電解質(zhì) Na Cl K HCO3 3 輕度抑制碳酸酐酶活性4 促進(jìn)PTH調(diào)節(jié)的Ca2 吸收 尿鈣含量 2 抗利尿作用排鈉 血漿滲透壓 口渴 飲水 尿崩癥尿量3 降壓作用 排鉀利尿藥 17 臨床應(yīng)用 1 水腫 各種原因 心 肝 腎 CHF 輕 中度水腫Renalimpairment 腎功受損較輕可用 2 高血壓病 3 尿崩癥 腎性 垂體性 4 高尿鈣癥 鈣吸收 鈣沉積在小管腔內(nèi) 防止高尿鈣所致的腎結(jié)石 18 不良反應(yīng) 水電解質(zhì)紊亂 低血鉀低血鈉低血鎂高尿酸血癥 痛風(fēng)慎用代謝變化 高血糖 高血脂 慎用 4 過(guò)敏反應(yīng) 與磺胺類有交叉過(guò)敏反應(yīng) 19 低效能利尿藥保鉀利尿藥螺內(nèi)酯 Antisterone 氨苯蝶啶 阿米洛利碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺 20 螺內(nèi)酯spironolactone Antisterone 安體舒通 1 作用 1 阻斷醛固酮受體 排鈉利尿2 尿液 Na K 留鉀 3 作用慢 24h 弱 久 3 4d達(dá)高峰 停藥后持續(xù)3 6d 21 2 應(yīng)用 1 用于伴有aldosterone增多的頑固性水腫2 慢性心衰 CHF 改善癥狀 病死率 阻斷醛固酮受體 抑制醛固酮的心室重構(gòu)的作用 與HCT合用 不需另外補(bǔ)鉀 與ACEI合用 可完全對(duì)抗醛固酮的作用3 高血壓4 低鉀血癥的預(yù)防 22 3 不良反應(yīng) 1 高血鉀癥 腎功能不全 高血鉀禁用2 性激素樣作用 23 氨苯蝶啶Triamterene阿米洛利amiloride1 Actions1 抑制遠(yuǎn)曲小管末端和集合管鈉通道 Na 重吸收 尿量 管腔負(fù)電位 泌K 留鉀 2 尿液 Na K 3 作用起效快 1 2h 弱 短 10h 2 Therapeuticuses 與排鉀利尿藥合用 治療頑固性水腫Adverseeffects 高血鉀癥 24 遠(yuǎn)曲小管重吸收Na 10 Ca2 Na Cl cotransporter Ca2 channel 2 3遠(yuǎn)曲小管和集合管 ModerateefficacydiureticsHydrochlorothiazide Chlorothiazide Chlorthalidone Indapamide Metoiazone 中等利尿作用 集合管 重吸收Na 2 5 泌K Na K exchangerAldosterone Antisterone TriamtereneAmiloride 25 乙酰唑胺acetazolamide 作用 抑制CA Na H 交換 Na 重吸收 抑制近曲小管CA HCO3 水重吸收 尿量 抑制眼睫狀體 脈絡(luò)叢CA 房水 腦脊液 眼壓和顱內(nèi)壓 尿中HCO3 K H2O CA CO2 H2O H2CO3 H HCO3 乙酰唑胺 鈉 氫交換 26 臨床應(yīng)用 1 青光眼 是應(yīng)用最廣的適應(yīng)癥2 急性高山病3 堿化尿液 促進(jìn)尿酸 胱氨酸 弱酸性藥物的排泄4 糾正代謝性堿中毒 心衰使用過(guò)多的利尿藥所致堿中毒5 其他癲癇的輔助治療 27 不良反應(yīng) 1 過(guò)敏反應(yīng) 骨髓抑制 皮膚毒性 腎損害2 代謝性酸中毒3 腎結(jié)石4 失鉀 28 高滲溶液 提高血漿滲透壓 組織脫水 水腫特點(diǎn) 靜滴或靜注后不易從血管透入組織液中易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)不易被腎小管再吸收 滲透性利尿藥 Osmoticdiuretics 29 甘露醇 Mannitol 1 脫水 iv d 血漿滲透壓 組織間液向血漿轉(zhuǎn)移 組織脫水腦水腫首選青光眼 青光眼急性發(fā)作 術(shù)前應(yīng)用2 利尿 1 組織脫水 血容量 GFR 尿量 2 小管液滲透壓 水重吸收 尿量 滲透性利尿藥 30 預(yù)防急性腎衰 脫水 腎間質(zhì)水腫 利尿 維持尿量 稀釋小管內(nèi)有害物質(zhì) 保護(hù)小管細(xì)胞免于壞死對(duì)腎功能衰竭伴低血壓者效果好不良反應(yīng)注射過(guò)快引起視力模糊 頭痛 頭暈 心悸可增加循環(huán)血量加重心臟負(fù)荷慢性心功能不全 活動(dòng)性顱內(nèi)出血禁用 31 山梨醇sorbitol 為甘