營養風險篩查及成人正常營養需要量 1 一 營養風險篩查評分簡表 2008版 2 先決條件 患者知情同意 3 適應對象 18歲 90歲住院1天以上次日8時前未行手術者神志清醒 4 篩查表一般項目 入院日期病房病床號姓名性別年齡聯系電話 5 篩查表主要內容 1 主要診斷 3個以內 1 2 3 如果患有以下疾病請在 打 并參照標準進行評分 無下列疾病名稱向類似的情況靠攏 評分1分 營養需要量輕度增加 髖骨骨折 慢性疾病急性發作或有并發癥者 COPD 血液透析 肝硬化 一般惡性腫瘤患者 評分2分 營養需要量中度增加 腹部大手術 腦卒中 重度肺炎 血液惡性腫瘤 評分3分 營養需要量重度增加 顱腦損傷 骨髓移植 大于APACHE10分的ICU患者 小結 疾病有關評分 0分 1分 2分 3分 6 篩查表主要內容 2 營養狀態 1 人體測量身高 經過矯正的標尺 精度0 1cm m 免鞋 體重 經過矯正的磅秤 精度0 1kg kg 空腹 病房衣服 免鞋 BMIkg m2小結 分注 因嚴重胸腹水 水腫得不到準確BMI時 用白蛋白替代 按ESPEN2006 g L 30g L 3分 2 近期 1 3月 體重是否下降3個月內體重下降 5 1分 2個月內體重下降 5 2分1個月內體重下降 5 3分小結分 3 一周內進食量情況減少25 50 1分 減少50 75 2分 減少75 100 3分 小結分綜合 營養受損評分 0分 1分 2分 3分 注 上述3個小結評分中取1個最高值 年齡評分 超過70歲為1分 否則為0分 7 篩查表主要內容 3 營養風險評分 疾病有關評分營養受損評分年齡評分結果判斷 總分值3分有營養風險 結合臨床制訂營養支持計劃 總分值 3分每周復查營養風險篩查 8 營養風險篩查的意義 手術前無營養不良 是指營養不足 不包括肥胖 的患者接受腸外營養其臨床結局并無改善 感染并發癥的發生率更高 1991年 新英格蘭醫學雜志 NewEnglandjournalofMedicine 2004年開始在我國應用NRS2000 營養風險篩查工具 方法 開展的納入超過15000例住院患者的多中心營養風險篩查調查研究結果顯示 包括呼吸科 腎臟科 消化科 神經內科 普外科 普胸外科六個專科患者的總營養不良發生率僅為11 3 具有風險患者的比例為33 9 第一次對應用腸外營養在 臨床上普遍有益 的觀念提出了挑戰 9 二 正常成人營養需要 10 營養支持的目的 1維持和改善機體器官 組織及細胞的代謝與功能2促進病人康復營養不足營養過度因此 在實施營養支持時 首先要明確人體的正常需要量 都對健康不利 11 正常人體所需的營養素碳水化合物脂肪蛋白質水電解質微量元素維生素 7 其中三大營養素碳水化合物脂肪蛋白質的代謝是維持人體生命活動及內環境穩定最重要的因素 V 3 12 影響因素 1 正常情況下主要是年齡性別體表面積體溫環境溫度等2 飲食習慣和食物構成不同 各種營養物質被機體作為能量儲存或轉化為其他物質的量也有較大變化 13 3 針對病人還要考慮疾病情況 營養狀況及治療措施等的影響 擇期手術不存在能量代謝顯著增加 敗血癥患者的能量代謝僅輕度增加 只有重大創傷或非常嚴重的敗血癥的能量消耗 在一段時間內 會增加20 40 靜脈高營養 的概念帶來一系列嚴重的代謝性 感染性并發癥 所以ESPEN 歐洲腸內腸外營養 提出 即使是腸瘺 燒傷等患者 每天能量不超過2000kal 允許性低攝入 圍手術期相對低熱卡 15 20kal 有利于減少感染并發癥與費用支出 縮短住院時間 14 正常人體能量的需求 HaisBenedict公式是臨床上計算機體基礎能量消耗 BEE 的經典公式 BEE kal d 66 473 13 7513W 5 0033H 6 7750A BEE kal d 655 0955 9 5634W 1 8496H 4 6756A 男性公式 女性公式 10 HaisBenedict公式較我國正常成人實際測量值高10 左右 因此在估計正常人體的能量消耗時需要注意 15 葡萄糖 重要的碳水化合物能源 可被機體大部分細胞利用大量的葡萄糖負荷可能導致脂肪肝 肝功能損害與膽汁淤積每天碳水化合物攝入量不超7g kg 4 8mg kg min 16 脂肪 腸外營養須強調雙能源的重要性 即能量必須有糖和脂肪一起提供占非蛋白熱量的30 50 除了供能脂肪乳劑的另一個作用是提供必需脂肪酸每天脂肪攝入量不超2g kg其中亞油酸 6 和 亞麻酸 3 提供能量占總能量的1 2 和0 5 時即可滿足人體需要完全禁食患者的脂肪乳劑應不低于0 2g kg d 脂肪 糖 供能量 提供必需脂肪酸 蛋白質 17 蛋白質 不是重要的供能物質是人體合成蛋白質及其他生物活性物質的重要底物 蛋白質膳食推薦量 1 5g kg d 高于西方國家 腸外營養患者0 8 1 0g kg d 但個體差異大有些患者須達到2g kg d 18 氨基酸 氨基酸是蛋白質的基本單位氨基酸是提供機體最直接 最有效的氮源 靜脈內給予的氮應有氨基酸提供 它比蛋白質供氮更合理 可直接參與合成代謝 快而有效 且無異性蛋白的副作用成人氨基酸最低攝入量 0 8 1 0g kg 外源性蛋白質 分解 氨基酸 合成 自身蛋白質 不斷分解更新 19 非蛋白質熱卡 kal 氮量 g 100 150 1 20 水 生理需要量 2000 250ml或30 40ml kg且需要監測出入液體量 水腫或脫水癥狀體征 血電解質水平等 并及時調整補充劑量 根據病情選擇腸內腸外途徑補充 21 電解質 鈣25mmol 1000mg 磷23 3mmol 700mg 鉀51mmol 2000mg 鈉95 6mmol 2200mg 鎂1