心力衰竭 心力衰竭 HeartFailure 心力衰竭 學習目的 了解心力衰竭的病因和病理生理特征 掌握臨床表現 診斷和鑒別診斷 熟悉治療原則 心力衰竭 學習要求 1 掌握心力衰竭的臨床表現 診斷和鑒別診斷 2 熟悉心力衰竭的治療原則 著重洋地黃制劑 利尿劑和血管擴張劑的合理應用以及急性左心衰竭的搶救辦法 3 了解心力衰竭的病因和病理生理特征 心力衰竭 正常血液循環的條件 心臟正常的收縮和舒張血管正常的收縮和舒張足夠的循環血量 心力衰竭 心力衰竭 靜脈回流正常血管功能正常原發心臟損害 負荷過重 心功能不全充血性心力衰竭 特征 肺循環和 或體循環淤血及組織血液灌流不足 心排血量減少 組織代謝障礙 心力衰竭 心力衰竭HeartFailure 概念在靜脈回流充足的條件下心肌收縮力減弱使心輸出量不能滿足機體需要 1 氧氣和養料供應的需要 2 靜脈回流量充份搏出的需要 3 安靜和勞動狀態時的需要 心力衰竭 臨床類型 心衰發展速度 急性 慢性 心衰發生部位 左心 右心 全心 心衰收縮舒張功能 收縮性 舒張性 心功能分級 I級體力活動不受限II級體力活動輕度受限III級體力活動明顯受限IV級不能從事任何體力活動 6分鐘步行試驗 150m重度心功能不全150 425m中度心功能不全426 550m輕度心功能不全 心力衰竭 病因 一 基本病因 心肌損害 缺血性 心梗 心肌缺血心肌炎 心肌病代謝障礙性 糖尿病 維生素B1缺乏 心肌淀粉樣變性負荷過重 后負荷 高血壓 主動脈瓣狹窄肺高壓 肺動脈瓣狹窄前負荷 瓣膜返流 瓣膜關閉不全 心內外分流 房缺 室缺 動脈導管未閉 血容量增多 甲亢 貧血 動靜脈瘺 造成心肌結構和功能的改變導致心力衰竭 心力衰竭 心率 前負荷 收縮性 每搏輸出量 心輸出量 后負荷 左心室收縮的協調性 左室壁的完整性 瓣膜功能完好 心室功能的決定因素 心力衰竭 病因 二 誘因 誘發心力衰竭出現和加重的原因 感染 呼吸道 心內 全身心律失常 房顫 快速性心律失常 嚴重的緩慢性心律失常血容量增加 攝入鈉鹽過多 輸液不當體力過勞 情緒激動藥物治療不當原有心臟病變加重或伴有其他疾病 心力衰竭 病理生理 代償機制 一 FRANK STARLING機制通過增加心臟前負荷 使回心血量增多 心室舒張末期容積增加 從而提高心排血量及心臟作功量 二 心肌肥厚心肌收縮力增強 克服后負荷阻力 以維持心排血量的正常 心力衰竭 發生機理 左室功能曲線 左室舒張末壓kPa L 心力衰竭 病理生理 代償機制 三 神經體液的代償機制交感神經興奮性增強腎素 血管緊張素系統 RAS 激活 心力衰竭 神經體液的激活 心力衰竭 NE水平升高 受體興奮心肌細胞心肌需氧心肌肥厚心律失常RAS激活凋亡壞死增加心肌缺血心肌受損心衰惡化 長期交感神經系統激活 心力衰竭 心臟損害 NE 疾病進展 神經激素激活 Ang Aldo 心衰時神經激素的激活 RAAS 交感神經系統SNS ANP BNP 利尿鈉肽NP 心力衰竭 病理生理 心肌損害和心室重構 心力衰竭 病理生理 舒張功能不全 主動舒張功能障礙心室肌的順應性減退及充盈障礙 心力衰竭 病理生理 心力衰竭時各種體液因子的改變 心鈉肽和腦鈉肽 ANF 擴張血管 增加排鈉 對抗腎上腺素 腎素 血管緊張素等的水鈉潴留 精氨酸加壓素 抗利尿和周圍血管收縮的生理作用 內皮素 很強收縮血管作用 心力衰竭 慢性心力衰竭病因臨床表現診斷鑒別診斷治療 急性心力衰竭 臨床表現 治療 心力衰竭 慢性心力衰竭 CongestiveHeartFailure 心力衰竭 臨床表現 主要表現 充血及周圍組織灌注不足左心衰 開始于左側心臟以肺淤血為主右心衰 開始于右側心臟以肝腎及周圍靜脈淤血為主全心衰 兩者同時存在 心力衰竭 臨床表現 一 左心衰竭 癥狀 呼吸困難 勞力性呼吸困難 重體力勞動輕體力勞動靜息時端坐呼吸 高枕半臥端坐陣發性夜間呼吸困難 熟睡中因氣悶氣急驚醒 坐起咳喘急性肺水腫 嚴重氣急 端坐呼吸 面白唇紫 大汗 粉紅色痰 咳嗽 咳痰 咳血倦怠乏力 頭昏 心慌少尿及腎功能損害癥狀 心力衰竭 臨床表現 一 左心衰竭 體征 原有心臟病的體征 瓣膜雜音等心臟增大 心率快 舒張期奔馬律交替脈肺部羅音胸水 心力衰竭 心力衰竭 臨床表現 二 右心衰竭 癥狀 消化道淤血 食欲不振 惡心嘔吐腎臟淤血 尿少 夜尿 蛋白尿 腎功改變肝臟淤血 腹痛 腹脹 黃疸 肝硬化勞力性呼吸困難 多為左心衰右心衰 或急慢性肺心病引起 慢性持續淤血致臟器功能改變 心力衰竭 臨床表現 二 右心衰竭 體征 1 原有心臟病的體征 瓣膜雜音等2 心臟大 心率快 奔馬律 功能性三尖瓣SM3 頸靜脈征 靜靜脈怒張 肝頸返流征陽性4 肝大壓痛 黃疸及轉氨酶升高5 下垂性水腫 足踝和腰骶部6 胸水和腹水 雙側 右側胸水 病程晚期腹水7 紫紺 心力衰竭 臨床表現 三 全心衰竭 左右心衰臨床表現的綜合右心衰表現較左心衰明顯左心衰表現如呼吸困難減輕 心力衰竭 實驗室檢查 X線檢查 心胸比例 KerleyB線 胸腔積液超聲心動圖 心腔大小 基礎病改變 心臟功能ECT與MRI 收縮和舒張容積 心搏量 射血分數心肺吸氧運動試驗有創性血液動力學檢查 心力衰竭 診斷 心電圖 ECG 在急性心力衰竭中普通心電圖是異常的 心電圖可以確定心律 幫助確診急性心衰的病因并評估心臟的負荷狀態 心電圖可以描述出急性左室 右室或左房 右房勞損 心包炎及先前存在的左室和右室肥大或擴張型心肌病 12導聯心電圖和持續心電監護可以發現心律失常 心力衰竭 診斷 胸部X線和影像技術評估心肺情況 心臟的形狀和大小 和肺充血 診斷 疾病進展的隨訪或確定對治療的反應不穩定性 鑒別心力衰竭來源于炎癥還是肺部感染 肺部CT同時進行或不進行對比血管造影和閃爍掃描可確定肺的病理改變和診斷大的肺栓塞 CT或經食道超聲檢查可用于主動脈夾層的診斷 心力衰竭 心力衰竭 心影增大及肺淤血的X線表現 心力衰竭 Invasivehomodynamicmonitoring 心力衰竭 診斷與鑒別診斷 診斷 左心衰 原有心臟病體征 肺循環淤血 呼吸困難右心衰 原有心臟病體征 體循環淤血 水腫 靜脈充盈 肝大診斷全面 病因 病理解剖 病理生理 心功能分級 心力衰竭 診斷與鑒別診斷 鑒別診斷 左心衰的呼吸困難與肺部疾病的呼吸困難鑒別 病史 體位 心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別 粉紅色泡沫痰右心衰的水腫 腹水與腎性 心包性和肝性水腫鑒別 部位 程度 心力衰竭 治療 心力衰竭 治療原則 病因治療調解心力衰竭的代償機制減少負面效應 心力衰竭 治療目的 糾正血液動力學異常 緩解癥狀提高運動耐量 改善生活質量阻止或延緩心室重塑 防止心肌損害加重延長生存率 降低死亡率 心力衰竭 病因治療 高血壓 控制血壓冠心病 藥物或介入方法改善心肌缺血風心病 瓣膜擴張或換瓣先心病 導管或手術矯正畸形控制感染和心律失常 糾正貧血和電解質酸堿紊亂 心力衰竭 一般治療 休息 限制體力活動 除嚴重心衰外不強調完全臥床限鈉 應適當 應用利尿劑者不嚴格控制 心力衰竭 利尿劑 噻嗪 潴鉀 襻利尿劑 神經激素拮抗劑 ACEI ARB 阻滯劑 醛固酮拮抗劑 血管擴張劑 硝酸酯 肼苯達嗪 正性肌力藥 地高辛 非洋地黃 其它 鈣拮抗劑 抗心律失常藥 抗凝藥 心力衰竭的藥物治療 心力衰竭 皮質 髓質 噻嗪類抑制髓襻升支的皮質稀釋段Cl Na主動交換 潴鉀利尿劑抑制遠曲小管和集合管Na的重吸收 襻利尿劑抑制髓襻升支粗段Cl Na K的交換 藥物治療 利尿劑 心力衰竭 Diuretics噻嗪類利尿劑 作用于遠曲小管近端和袢升支遠端 抑制該處Na 重吸收 利尿強度中等 腎小球濾過率低于30ml min時 利尿作用明顯受限 不適合治療嚴重心力衰竭 腎血流量明顯減少 或伴慢性腎功能不全的患者 藥物治療 利尿劑 心力衰竭 Diuretics袢利尿劑 作用于髓袢升支粗段 抑制Cl 和Na 的重吸收 使遠端小管尿液含Na 量高 大量Na 與水排出體外 利尿作用強 其中以呋塞米 furosemide 最常用 其次為布美他尼 bumetanide 袢利尿劑的利尿效應與單劑劑量密切相關 在未達到其最高極限前 劑量愈增大 利尿作用愈強 腎小球濾過率很低時 給予大劑量 如呋塞米500 1000mg 仍有促進利尿的效果 靜脈注射的效果優于口服 藥物治療 利尿劑 心力衰竭 Diuretics保鉀利尿劑 由于螺內酯在受體水平拮抗醛固酮 有效地抑制醛固酮的不良效應 減輕心肌間質增生 降低心臟負荷 對袢利尿劑與ACEI聯用療效欠佳的心力衰竭患者 尤其是ACEI治療劑量受患者低血壓或腎功能因素等限制 且醛固酮水平持續增高者 在密切隨訪血鉀和腎功能的條件下 加用小劑量螺內酯 可能減輕心力衰竭癥狀 藥物治療 利尿劑 作用于遠曲小管遠端Na K 交換段 對抗醛固酮促進Na K 交換的作用 或直接抑制Na K 交換 增加Na 排出而減少K H 分泌與排出 利尿作用弱 大多與上述兩類利尿劑聯合應用 以加強利尿效果并預防低鉀血癥 不宜與氯化鉀聯用 腎功能不全者慎用 心力衰竭 藥物治療 利尿劑 噻嗪類利尿劑 雙氫克尿塞25mg 2 3次 日 需補鉀 引起高尿酸血癥 干擾糖脂代謝 保鉀利尿劑 安體舒通20mg 3 4次 日 常與噻嗪合用襻利尿劑 速尿20 40mg 25 葡萄糖20ml緩慢靜推 補鉀 心力衰竭 藥物治療 利尿劑 臨床應用 NYHAI級不用 聯合用藥 小劑量開始速尿20mg 日 雙克日逐漸加量 體重下降0 5 1 0kg 日 病情控制后小劑量長期維持 一般無限期 腎功與劑量的關系 心力衰竭 藥物治療 ACE I 心力衰竭 心力衰竭 藥物治療 ACEI的應用 作用機制 1 抑制RAS 除對循環中的RAS的抑制可達到擴張血管 抑制交感神經興奮性作用 更重要的是對心臟組織中的RAS的抑制 在改善和延緩心室重塑中起關鍵的作用 2 抑制緩激肽的降解可使具有血管擴張作用的前列腺素生成增多 同時亦有抗組織增生的作用 常用制劑 卡托普利 苯那普利 培哚普利 副作用 低血壓 腎功能一過性惡化 高血鉀及干咳 無尿性腎功能衰竭 孕婦及哺乳期婦女 雙側腎動脈狹窄 血肌酐 225 mol L 高血鉀 5 5mmol L不用本藥 心力衰竭 ACEI血流動力學作用 擴張動脈和靜脈PCWP和LVEDP外周血管阻力和血壓心輸出量和運動能力不改變心率 心肌收縮力MVO2腎 冠脈和腦血流 心力衰竭 ACEI臨床益處的機制 總結 抑制RAS預防內皮細胞功能不全延緩動脈粥樣硬化改善血流動力學減緩左室重構降低內皮素水平減少心梗后猝死的發生阻斷心梗后心肌再灌注引起的室顫縮小心梗面積 心力衰竭 臨床應用ACEI 適應證 所有左心功能不全均可使用 除了有禁忌和不能耐受者 無癥狀心功不全亦可預防用藥 適用于慢性心衰的長期治療 不用于急性心衰的掄救 只有長期用藥才能降低死亡率 癥狀的改善出現數天至數周 不良僅應不影響療效 KhalilME JACC2001 37 7 1757 64 心力衰竭 禁忌證 有嚴重不良反應者曾有神經血管性水腫無尿性腎衰 血肌酐 225mmol L高鉀 5 5mmoI L雙腎動脈狹窄低血壓Sp 90mmHg妊娠 臨床應用ACEI 心力衰竭 臨床應用 1 起始劑量和遞增方法3 7天加量2 與利尿劑合用3 目標劑量和最大耐受量ATLAS 賴若普利生存研究 大劑量組死亡率低于小劑量組 4 維持用藥 臨床應用ACEI 心力衰竭 各種ACEI治療LV功能不全的推薦劑量 藥物初始劑量目標劑量卡托普利 開博通 12 5mgTID50mgTID依那普利2 5mgBID20mgBID福辛普利 蒙諾 10mgOD40mgOD賴諾普利5mgOD20mgOD奎那普利5mgBID20mgBID雷米普利2 5mgBID5mgBID群多普利1mgOD4mgOD 心力衰竭 藥物治療 ARB的應用 血管緊張素受體拮抗劑 ARB 心力衰竭 血管緊張素II的作用 腎素 血管緊張素原 血管緊張素I血管緊張素II ACE 其它途徑 血管收縮 增生作用 血管擴張 抗增生作用 AT1 AT2 AT1受體拮抗劑 受體 心力衰竭 AT1受體阻滯劑 LosartanValsartanIrbersartantelmisartan 競爭性 選擇性地阻斷AT1受體 心力衰竭 血管緊張素受體拮抗劑 ARB 對不能耐受ACEI 如血管性水腫或頑固性咳嗽 者 可選用ARB 同ACEI一樣 ARB也能產生低血壓 腎功能惡化和高血鉀 心力衰竭 ARB 1997年ELITE試驗 選722例心功II III級EF 40 氯沙坦與卡托普利 比較氯沙坦死亡率較卡批普利低 ELITE II同樣方法 選3025例未能證實死亡率低 2000年Val HeFT試驗 纈沙坦與安慰劑比較5010例病人 結果纈沙妲病死率下降13 3 心力衰竭 ARB 臨床應用 1 ARB治療心衰有效但未能證實優于ACEI 2 未用ACEI者不先選ARB 3 ACE不能用者選ARB 4 心衰不能迭B阻滯劑者 ACE ARB 心力衰竭 洋地黃制劑 心力衰竭 藥物治療 正性肌力藥 洋地黃 藥理作用 1 正性肌力作用 2 電生理作用 迷走神經興奮作用 常用制劑 地高辛 毛花苷丙 毒毛適應癥 效果較好 缺血性心臟病高血壓心臟病慢性心瓣膜病先天性心臟病所致心衰 效果欠佳 由于代謝異常而發生的高排血量心衰心肌炎心肌病所致心衰 需慎用者 肺源性心臟病所致右心衰 禁用者 肥厚型心肌病 心力衰竭 心力衰竭 藥物治療 正性肌力藥 洋地黃 血流動力學作用 心輸出量左室射血分數左室舒張末期壓力運動耐量利尿排鈉神經激素活性 心力衰竭 血漿去甲腎上腺素周圍神經系統活性RAAS活性迷走神經張力促使動脈減壓反射正常化 藥物治療 地高辛神經激素的作用 心力衰竭 臨床應用地高辛0 125 0 25mg一天一次70歲以上0 125mg腎功能不全者0 125mg二天一次胃腸瘀血者可先用西地蘭血藥濃度監測不必要心功I級不用聯合用藥 藥物治療 地高辛用量 心力衰竭 藥物治療 洋地黃中毒及其處理 影響洋地黃中毒的因素 水電解質紊亂 腎功能不全 與其他藥物相互作用洋地黃中毒表現 各類心律失常 胃腸道反應 中樞神經的癥狀 洋地黃中毒的處理 停藥 補鉀 抗心律失常 電復律一般禁用 因易致心室顫動 心力衰竭 生存率與安慰劑相仿減少住院次數增加嚴重心律失常增加心肌梗死 藥物治療 地高辛長期作用 心力衰竭 藥物治療 非洋地黃類正性肌力藥 腎上腺素能受體興奮劑 多巴胺2 5 g kg min 靜滴 多巴酚丁胺 2 5 7 5 g kg min 靜滴磷酸二酯酶抑制劑 抑制磷酸二酯酶活性使細胞內的cAMP降解受阻cAMP增高細胞膜上的蛋白激酶活性增高鈣通道膜蛋白磷酸化鈣離子內流增加心肌收縮力增強 氨力農和米力農 心力衰竭 米力農 PROMISE試驗 米力農1088 1906例NYHA心功III IV死亡增加而提前終止 心力衰竭 受體阻滯劑 blockers 心力衰竭 心力衰竭 藥物治療 受體阻滯劑 比索洛爾和美托洛爾有較高的 1腎上腺素能受體選擇性卡維地洛對 和 腎上腺素能受體均有阻斷作用 不引起 腎上腺素能受體上調卡維地洛對 1腎上腺素能受體的阻斷使全身外周血管阻力下降 這便于在心力衰竭病人起始用藥和上調腎上腺素能阻斷劑的劑量 受體阻滯劑確實具有負性肌力作用 臨床應用應十分慎重 待心衰癥狀穩定后 首先從小劑量開始 逐漸增加劑量 適量維持 心力衰竭 阻滯劑的應用指征 所有由左心室收縮功能不全 LVEF35 40 所致的 病情穩定的NYHAII級或III級心力衰竭病人均應服用 阻滯劑 除非存在禁忌證或對此類藥物不能耐受 阻滯劑適用于慢性心衰的長期治療 不用于急性掄救 通常與利尿劑洋地藥和ACEI合用 癥狀改善常在2 3月之后 即使無改善 亦能防止病情進展 不良反應常發生在早期 心力衰竭 阻滯劑的禁忌證 低血壓 SBP 100mmHg心動過緩 HR 50次 分臨床病情不穩定慢支 支氣管哮喘重度慢性腎衰 心力衰竭 受體阻滯劑治療心力衰竭的劑量遞增方案 心力衰竭 藥物治療 醛固酮受體拮抗劑 心力衰竭 心力衰竭 藥物治療 醛固酮受體拮抗劑 小劑量的螺內酯阻斷醛固酮效應 對抑制心血管的重構 改善慢性心力衰竭的遠期預后有很好的作用20mg 1 2次 日 心力衰竭 RALES臨床試驗 入選1663心衰病人螺內酯和安慰劑 觀察24個月 結果死亡率降低27 僅有8 9 有男性乳房增生 藥物治療 醛固酮受體拮抗劑 心力衰竭 藥物治療 血管擴張劑 肼苯達嗪硝酸異山梨酯 心力衰竭 血管擴張劑的分類 靜脈為主硝酸酯嗎導敏 動靜脈均擴張鈣拮抗劑a 阻滯劑ACEIARB鉀通道激活劑硝普鈉 動脈為主敏樂定肼苯達嗪 動脈擴張作用 靜脈擴張作用 心力衰竭 1 擴張靜脈前負荷2 擴張冠狀動脈心肌灌注3 擴張動脈后負荷4 其它 肺充血心室大小室壁張力MVO2 硝酸酯的血流動力學作用 心輸出量 血壓 心力衰竭 20mg 8h 4周 運動時間 秒 5 單硝酸異山梨酯 硝酸酯對心功能的影響 治療前 首劑 267 384 392 n 24 心力衰竭 0 6 病死率 0 安慰劑 n 273 哌唑嗪 n 183 肼苯達嗪 5單硝 n 186 月 0 7 0 5 0 3 0 4 0 2 0 1 硝酸酯對生存率的影響 0 6 12 18 24 30 36 42 心力衰竭 硝酸酯的耐藥性 所有的硝酸酯均可產生耐受性呈劑量依賴性停藥后24小時內消失避免耐受性產生的方法 使用最小的有效劑量 建立不連續的血漿硝酸酯水平 心力衰竭 硝酸酯的臨床應用 肺充血呼吸困難和陣發性夜間呼吸困難充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水腫 NTGs l 或i v 心力衰竭 硝酸酯的禁忌證 對硝酸酯有過敏史低血壓 80mmHg AMI伴有心室充盈壓減低慎用 妊娠早期 縮窄性心包炎 顱內高壓 肥厚型心肌病 心力衰竭 鈣拮抗劑是一類特殊的擴血管藥物理論上它具有 擴張冠狀動脈 抗心肌缺血周圍阻力型動脈擴張 后負荷減輕心肌收縮力減弱 藥物治療 鈣拮抗劑 心力衰竭 藥物治療 鈣拮抗劑 禁用地爾硫桌不推薦維拉帕米和硝苯地平血管選擇性鈣拮抗劑 氨氯地平 非洛地平 對伴有心肌缺血的慢性心衰可能有益氨氯地平可能對非缺血性心衰有益 心力衰竭 慢性收縮性心力衰竭的治療小結 級 控制危險因素 ACEI 級 ACEI 利尿劑 受體阻滯劑 用或不用地高辛 級 ACEI 利尿劑 受體阻滯劑 地高辛 級 ACEI 利尿劑 地高辛 醛固酮受體拮抗劑 病情穩定后慎用 受體阻滯劑 心力衰竭 舒張性心衰的治療 受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACE抑制劑盡量維持竇律肺淤血癥狀重適量應用靜脈擴張劑或利尿劑降低前負荷無收縮功能障礙禁用正性肌力藥物 心力衰竭 合并癥 感染如有指征應用抗生素糖尿病使用胰島素來控制血糖 在病情嚴重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率 代謝情況采取措施保證能量和氮平衡 血漿白蛋白濃度與氮平衡相似 可以幫助監測代謝情況腎衰竭急性心衰與腎衰竭之間存在著密切的聯系 二者互為因果 可相互加重 影響 對于這類病人在選擇治療方案時應首先考慮保護腎功能 心力衰竭 頑固性心衰 找原因 診斷 誘因和并發癥 其他疾病并存 治療得當 處理 絕對臥床 嚴格控鈉 聯合用藥 血液透析 雙室起搏唯一的出路是心臟移植 心力衰竭 心力衰竭的輔助治療 起搏治療心肌成形術人工心臟心室輔助裝置 心力衰竭 急性心力衰竭 AcuteHeartFailure 心力衰竭 急性心臟病變 心排量顯著驟降 組織器官灌注不足 急性淤血 定義 急性左心衰 常見 表現為急性肺水腫和心源性休克急性右心衰 少見 見于急性右室梗塞 大塊肺拴塞 心力衰竭 臨床表現 癥狀1嚴重呼吸困難2咳嗽 咳粉紅色泡沫樣痰3血壓變化4心源性休克體征聽診時兩肺滿布濕性羅音和哮鳴音 心尖部第一心音減弱 頻率快 同時有舒張早期第三心音而構成奔