困難氣道的評估 一 困難氣道的危害性 麻醉相關死亡病例的研究發現 70 的麻醉死亡病例是因呼吸道問題所致主要原因 呼吸道梗阻困難插管插管誤入食管 困難氣道的發生率在1 5 之間 二 困難氣道的定義 1993年ASA困難氣道的定義 困難氣道 指在經過常規訓練的麻醉醫師管理下患者面罩通氣和 或氣管插管發生困難 面罩通氣困難 指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現通氣不足 致使麻醉前SpO2 90 的患者無法維持SpO290 以上 喉鏡暴露困難 在常規喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分 困難氣管插管 常規喉鏡下插管時間大于10分鐘或嘗試3次以上插管失敗 按困難氣道的發生類型來分可以分為 通氣困難 一般指面罩加壓給氧時通氣困難 以至于病人氧和不足或缺氧窒息 插管困難 一般指暴露聲門困難或氣道有病理改變以至于不能順利地插入氣管導管按術前估計分為 確定的或預料的困難氣道 未能預料的困難氣道 三 困難氣道的原因 困難氣道的發生有多方面的因素 按病因分類 氣道解剖生理變異主要指先天性或出生后發育過程中出現的解剖異常表現為短頸 下頜退縮 齙牙 口咽腔狹小 高腭弓 上頜骨前突 錯位咬頜 下頜骨增生肥大 會厭過長或過大 因疾患或創傷致解剖結構畸形許多疾患如頸椎強直 顳下頜關節病變 彌漫性骨質增生 肥胖 肢端肥大癥 甲狀腺腫大 扁桃體周圍膿腫 會厭炎 喉水腫 類風濕疾病 上呼吸道或鄰近部位的腫瘤等 均可能造成麻醉誘導后面罩通氣不暢 喉鏡操作困難和暴露不佳等 而導致困難氣道的發生 下頜退縮與困難插管有關下頜退縮的病人下頜間隙較小 使用剛性喉鏡檢查時妨礙舌體移位 3 內分泌疾病 特殊部位的占位或肥大 肢端肥大癥 甲狀腺腫大 扁桃體肥大 4 創傷后致解剖結構畸形口腔頜面部急性創傷引起上呼吸道出血 異物阻塞 頜骨骨折甚至移位頭面部手術后會發生口腔 咽喉 頜面部組織缺損 移位以及瘢痕粘連攣縮 這些均可引起困難氣管插管 按路徑分類 有人認為需從影響氣道的路徑上來重新認識困難氣道認為任何可能的病因 都是通過一個或多個特定因素 最終為同一路徑 來影響氣道凡在路徑上妨礙完成插管操作的因素均有可能導致困難氣道的發生 美國Michigam大學成立的困難氣道診所 則建議采納這種新的直觀 全面的分類方法 口腔或鼻腔口腔 有門齒前突或松動 張口受限 大舌 舌 或腭 頰 腫瘤 小下頜 腭部狹窄 高腭弓 增殖體或扁桃體的增生 鼻腔 鼻甲肥厚 鼻息肉 骨刺 鼻骨畸形 鼻中隔偏斜 鼻粘膜充血 鼻部創傷出血 這些因素限制了導管的直接通過 并使得在直接喉鏡插管時置入喉鏡片 按壓及推移舌體和暴露 擴大視野均受到影響 因而無法看清喉部組織結構 咽腔和喉腔主要有咽組織肥大 咽腔縮窄 出現咽部皺襞 聲帶組織增厚 會厭和聲帶固定 會厭和喉室皺襞肥大 環狀軟骨弓寬度減少 咽喉部新生物 息肉 腫瘤 疤痕等造成聲門移位等 通常 在清醒狀態下 患者尚能維持正常通氣 但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成氣道阻塞 嚴重病例可能會發生完全性阻塞 腫瘤和囊腫 頭與頸 喉息肉 喉乳頭狀瘤 感染 會厭炎 會厭膿腫 氣管 氣管內損傷后環形瘢痕攣縮致狹窄 氣管內腫瘤阻塞氣道 因鄰近部位腫瘤壓迫 甲狀腺巨大腫瘤的患者麻醉后肌肉松弛 氣管失去了肌肉組織的支撐作用 會導致氣管塌陷 頸部多次手術史的患者往往會出現氣管移位 造成解剖變異 插管困難 這類因素可使得導管在進入氣管過程中受到限制 四 困難氣道的特殊檢查 上下切牙間距張口度 指最大張口時上下切牙間的距離 正常值應 3 5cm 兩橫指 3cm 有困難氣管插管的可能 下頜骨長度主要為下頜體的長度 正常值應 9cm 下頜骨長度小于9cm 易有插管困難 甲頦間距指頭部后仰至最大限度時 下頜骨頦突至甲狀軟骨切跡間的距離 正常值應 6 5cm 甲頦間距在6 6 5cm之間 插管有困難 但可在喉鏡暴露下插管小于6cm 3指 則無法用喉鏡進行插管如果甲頦距很短 喉軸和咽軸的銳角加大 妨礙其直線排列 胸頦間距指頭部后仰至最大限度時 下頜骨頦突 胸骨上緣切跡間的距離 此距離小于12 5cm 插管有困難 頸部的活動度指頭頸做最大限度屈曲到伸展的活動范圍正常值大于90度小于80度 插管有困難 6 口咽結構的暴露度 MALLAMPATI評分 病人端坐位 舌盡力前伸 根據檢查者所見軟腭 懸雍垂 腭咽弓 舌根的可見度分為4個等級病人端坐位咽側壁的可見度分為4個等級進行評估時病人處于坐位將口盡量張到最大 伸出舌頭不能發聲 I級 可見咽腭弓 軟腭和懸雍垂Ii級 可見咽腭弓 軟腭 但懸雍垂被舌體擋住Iii級 可見軟腭和硬腭Iv級 只可見硬腭 MALLAMPATI評分 簡單易行很普及但只能預測50 的困難插管假陽性高假陰性高 患者在作試驗中發音 舌背上抬 觀察者視線角度差異 Mallampati試驗的影響因素 7 喉頭顯露分級 級 可顯露會厭和聲門 級 可顯露會厭和部分聲門 級 僅能看見會厭 級 看不到會厭 級 級一般無插管困難 級 可能存在插管困難 級 非常困難 多因子方法 預測較準確必須知道這只是提示氣道是困難或容易的可能性 不是保證Rose等人研究發現 以張口度 頸部活動度 Mallampati試驗和甲頦間距作預測最佳指標為 張口度下降 甲頦間距減小 具有三項以上指標異常 通氣困難的可能性 可從病人的病史中找到線索 插管困難經歷氣道手術史頭頸部放射治療史過敏或感染史張口呼吸 聲音改變 打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史 睡眠異常表現如睡眠不安寧 翻來覆去 劇烈踢腿等 小兒可出現頸伸長 頭后仰的睡姿 可能還有夢游或與阻塞相關的遺尿癥狀小兒進食時間延長 吞咽時伴嗆咳或作嘔呼吸困難或不能耐受運動病史慢性疾病狀況及相關治療措施 體格檢查 檢查有無鼻腔堵塞 鼻中隔偏斜 門齒前突或松動 檢查有無口腔 頜面及頸部病變檢查兩側顳下頜關節情況檢查頦 舌骨 甲狀軟骨突出位置是否居中 解剖部位測量 主要為外部骨性標志的測量下頜骨長度頦至甲狀軟骨的距離上下切牙間的距離頭頸的最大伸展和屈曲度 影像學檢查 頭頸部X線正側位片 頭頸部正位片 頭頸部側位片 正中 最大伸展 最大屈曲位置 CT檢查 MRI檢查 著重于測量鼻咽 咽腔 喉腔和氣管等部位的軟組織因素 預計氣管插管困難患者怎樣選擇氣管插管方法 對術前估計插管困難 或無插管成功把握的病例 應分下列情況進行考慮 1 患者有無面罩通氣困難可能 鼾癥 口腔 咽部氣管內外有腫塊或活躍性出血 使用鎮靜劑要千萬小心 平時睡覺時有無呼吸困難 有無突然憋醒等 對明顯存在通氣困難的患者最好選用清醒插管 對懷疑可能會出現通氣困難的患者 可用七氟醚誘導 觀察通氣困難程度隨意識水平變化情況 若意識完全消失均無明顯通氣困難 可考慮靜脈輔助異丙酚后 保留自主呼吸插管 也可以使用短效肌肉松弛劑輔助下氣管插管 2 沒有通氣困難 僅是插管困難的患者 根據預計困難的程度采取不同的插管技術 預計困難程度不大者 可先用短效靜脈麻醉藥 七氟醚 琥珀酰膽堿試暴露聲門 完全不見聲門 但會厭顯示完整者 可盲插但可靠的辦法是借助于插管探條 bougie 將探條沿會厭腹面探入氣管后再將氣管導管套入 僅顯露會厭尖部甚至會厭均看不清時 應立即恢復面罩通氣或置入喉罩保證通氣再選擇插管方式反復盲探插管是導致最終不能通氣不能插管危急情況的常見原因 誘導后出現未預料到的困難氣道應該怎么處理 立即放入口咽通氣道 保持呼吸道通暢 面罩維持正常的通氣 保障正常的氧合水平 排除CO2 操作者應根據放置喉鏡暴露聲門的情況估計插管難度 尋求幫助 在有豐富經驗的麻醉醫生在場以及肌松條件較好的情況下 使用普通喉鏡插管失敗 但是仍可以正常通氣時 可采用兩種方法處理 如果沒有其他的插管方法 最理想的情況是輔助呼吸至誘導用藥的作用消失 病人恢復自主呼吸 再考慮改日行清醒插管 改換纖支鏡 異型喉鏡 喉罩或