抗菌藥物合理使用 臨床藥師 陳杰 呼吸系統常見疾病抗菌藥物合理使用 呼吸系統常見疾病 一 急性氣管 支氣管炎二 慢性支氣管炎急性發作三 社區獲得性肺炎 CAP 四 醫院獲得性肺炎 HAP 五 呼吸機相關性肺炎六 吸入性肺炎七 真菌性肺炎八 肺膿腫九 支氣管擴張合并感染 一 抗感染治療經驗性治療針對性治療二 對癥治療排痰引流鎮咳擴支退熱降溫三 營養支持免疫調節只要針對慢性感染 體質衰弱者 呼吸系統常見疾病治療原則 一 急性氣管 支氣管炎 急性支氣管 支氣管炎 抗菌藥物治療 理化等因素致不需要抗菌藥物治療 經驗性治療 病原性檢查 針對性治療 陰 陽 選用大環內酯類 青霉素類 頭孢菌素及氟喹諾酮類等藥物普通患者口服抗菌藥物即可較重者給予肌內注射或靜脈滴注 細菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 同社區獲得性肺炎 CAP 治療原則一 過敏反應 物理化學因素 病毒均可引起氣管 支氣管炎癥反應 表現為急性氣管 支氣管炎 因此本病以對癥治療為主 不宜常規使用抗菌藥物 二 極少由肺炎支原體 百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起 可給予抗菌藥物治療 一 急性氣管 支氣管炎 二 慢性支氣管炎急性發作 慢性支氣管炎急性發作 合并感染 無明顯感染征象 經驗性治療 針對性治療 輕者青霉素 阿莫西林 第一代或第二代頭孢菌素 喹諾酮類重者第三代 或第四代頭孢菌素 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑 氟喹諾酮類 懷疑有厭氧菌感染者可加用甲硝唑 替硝唑 克林霉素 不需要抗感染治療 流感嗜血桿菌 宜選氨卞西林 阿莫西林 氨卞西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉維酸可選復方磺胺甲噁唑 第一 二代頭孢菌素 氟喹諾酮類 肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐藥 宜選青霉素可選阿莫西林 氨卞西林 宜選頭孢曲松可選氟喹諾酮類 卡他莫拉菌 宜選復方磺胺甲噁唑 口服第一 二代頭孢菌素可選氟喹諾酮類 阿莫西林 克拉維酸 氨卞西林 舒巴坦 肺炎支原體肺炎衣原體 宜選大環內酯類可選多西環素 氟喹諾酮類 肺炎克雷伯菌等腸桿菌 宜選第二代或第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類 第四代頭孢菌素 銅綠假單胞菌 宜選派拉西林 頭孢他啶 頭孢吡膴可選環丙沙星 氨曲南 碳青霉烯 治療原則一 伴痰量增加 濃性痰和氣急加重等提示可能存在細菌感染的患者 可應用抗菌藥物 二 應選用能覆蓋流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 卡他莫拉菌 肺炎支原體 肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等抗菌藥物 三 對療效不佳的患者可根據痰培養和藥敏試驗結果調整用藥 四 輕癥患者給予口服藥 病情較重者可用注射劑 二 慢性支氣管炎急性發作 三 社區獲得性肺炎 CAP 社區獲得性肺炎 經驗性治療 老年 重癥患者 宜選第二代或第三代頭孢菌素 大環內酯類 氨卞西林 舒巴坦或阿莫西林 克拉維酸 大環內酯類可選呼吸喹諾酮類 宜選第三代頭孢菌素 大環內酯類 氟喹諾酮類 大環內酯類可選具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素 內酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類 大環內酯類 無基礎疾病 不需住院 青年 宜選青霉素 氨卞 阿莫 西林 大環內酯類可選第一代頭孢菌素類 大環內酯類 宜選第一代或第二代頭孢菌素 大環內酯類可選氨卞西林 舒巴坦或阿莫西林 克拉維酸 大環內酯類 氟喹諾酮類 大環內酯類 需住院 社區獲得性肺炎 針對性治療 宜選青霉素 氨卞 阿莫 西林可選第一代或第二代頭孢菌素 肺炎鏈球菌 宜選紅霉素等大環內酯類可選氟喹諾酮類 多西環素 肺炎衣原體 肺炎支原體 宜選氨卞西林 阿莫西林 氨卞西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉維酸可選第一代或第二代頭孢菌素 氟喹諾酮類 流感嗜血桿菌 宜選紅霉素等大環內酯類可選氟喹諾酮類 軍團菌屬 宜選第二代或第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑 革蘭陰性桿菌 宜選第一代或第二代頭孢菌素可選氟喹諾酮類 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑 萬古霉素等 替考拉寧 利奈唑胺 金葡菌 宜選哌拉西林 氨基糖苷類 抗銅綠假單胞菌 頭孢菌素 氨基糖苷類可選氟喹諾酮類 銅綠 三 社區獲得性肺炎 CAP 治療原則一 盡早開始抗菌藥物經驗治療 應選用能覆蓋肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌的藥物 需要時加用對肺炎支原體 肺炎衣原體 軍團菌屬等細胞內病原體有效的藥物 有肺部基礎疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌等 二 住院治療的患者入院后應立即采取痰標本最好在應用抗菌藥物之前 做涂片革蘭染色檢查及培養 體溫高 全身癥狀嚴重者應同時送血培養 三 癥患者可口服用藥 重癥患者選用靜脈給藥 待臨床表現顯著改善并能口服時改用口服藥序貫治療 三 社區獲得性肺炎 CAP 2007年IDSA ATSCAP診治指南的部分內容介紹 根據流行病學和臨床資料確定CAP的病原菌 分為不住院的診治患者 普通病房患者 ICU患者 根據PK PD 藥動學 藥效學 合理安排治療方案 抗菌藥物分成 時間依賴型 濃度依賴型 時間依賴型藥物 青霉素 頭孢菌素 碳青霉稀類 決定療效PK PD參數是T MIC 血藥濃度高于MIC占給藥間歇時間的百分數 青霉素 碳青霉稀類 40 頭孢菌素類 50 濃度依賴型藥物 喹諾酮類 氨基糖苷類 決定療效的PK PD參數是Cmax MIC 10 12或AUIC24h達到100 2007年IDSA ATSCAP診治指南的部分內容介紹 抗生素的療效 CAP患者 滿足下述3個條件后就可以停用抗菌藥物 抗菌藥物治療 5天 體溫持續正常48 72小時 以下的病情平穩指標僅有1項未滿足 a 體溫 37 8 b 心率 100次 分 c 呼吸室內空氣時動脈血氧飽和度 90 或者氧分壓 60mmHg 如果初始的經驗性治療無效 或者患者并發肺外的感染 如腦膜炎 心內膜炎等 抗菌藥物的療程則需要延長 2007年IDSA ATSCAP診治指南的部分內容介紹 抗生素的序貫治療 血流動力學穩定臨床療效改善胃腸道功能正常可以由靜脈給藥改為口服 選擇口服用藥應與靜脈用藥屬同類 無反應肺炎 指CAP患者盡管接受了抗菌藥物的治療 但是沒有足夠臨床反應的情況 約有15 的CAP患者會出現對初始的抗菌藥物治療無反應 要做系統性分析 找原因 2007年IDSA ATSCAP診治指南的部分內容介紹 早期 治療 72小時 就診時疾病的嚴重性 微生物耐藥 未覆蓋病原體 敏感性不夠 轉移性感染 膿胸 肺炎旁的 心內膜炎 腦膜炎 關節炎 誤診肺栓塞 吸入性肺炎 ARDS血管炎 例如 SLE 延遲醫院內二次感染 醫院內肺炎 肺外的 共病加重 并發非傳染性疾病 PE 心肌梗死 腎功能衰竭 加重或進展 2007年IDSA ATSCAP診治指南的部分內容介紹 四 醫院獲得性肺炎 醫院獲得性肺炎 經驗性治療 選用喹諾酮類或氨基糖苷類聯合下列藥物之一 頭孢他啶 頭孢哌酮 哌拉西林 替卡西林 美洛西林等 光譜 內酰胺類 內酰胺類抑制劑 替卡西林 克拉維酸 頭孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 碳青酶烯類 必要時聯合萬古霉素 疑有真菌感染加用抗真菌藥 第二 三代頭孢菌素 不必抗假單胞活性 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑 青霉素過敏者可選氟喹諾酮類或克林霉素聯合大環內酯類 輕中癥 重癥 醫院獲得性肺炎 針對性治療 宜選苯唑西林 氯唑西林可選第一代或第二代頭孢菌素 林可霉素 克林霉素 金黃色葡萄球菌 MSSA MRSA 宜選萬古 去甲萬古 霉素 替考拉寧 利奈唑胺可選磷霉素 利福平 復方磺胺甲噁唑與萬古 去甲萬古 霉素聯合 不宜單用 腸桿菌科 宜選第二代或第三代頭孢菌素單用或聯合氨基糖苷類可選氟喹諾酮類 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑 碳青酶烯類 銅綠假單胞菌 宜選哌拉西林 頭孢他啶 頭孢哌酮 環丙沙星等氟喹諾酮類 聯合氨基糖苷類可選具有抗銅綠假單胞菌作用的 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑或碳青酶烯類 氨基糖苷類 不動桿菌屬 宜選氨卞西林 舒巴坦 頭孢哌酮 舒巴坦可選碳青酶烯類 氟喹諾酮類 真菌 宜選伏立康唑 伊曲康唑 兩性霉素B可選氟胞嘧啶 聯合用藥 氟康唑 厭氧菌 宜選克林霉素 氨卞西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉維酸可選甲硝唑 四 醫院獲得性肺炎 五 呼吸機相關性肺炎 呼吸機相關性肺炎 經驗性治療 可選喹諾酮類或氨基糖苷類聯合下列藥物之一 頭孢他啶 頭孢哌酮 哌拉西林 替卡西林 美洛西林等 廣譜 內酰胺類 抑制劑 替卡西林 克拉維酸 頭孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 碳青酶烯類 必要時聯合萬古霉素 疑有真菌感染加用抗真菌藥 第二 三代頭孢菌素 不必抗假單胞活性 內酰胺類 酶抑制劑 青霉素過敏者可選氟喹諾酮類或克林霉素聯合大環內酯類 輕中癥 重癥 呼吸機相關性肺炎 針對性治療 宜選苯唑西林 氯唑西林可選第一代或第二代頭孢菌素 林可霉素 克林霉素 喹諾酮類 金黃色葡萄球菌 MSSA MRSA 宜選萬古 去甲萬古 霉素 替考拉寧 利奈唑胺 腸桿菌科 宜選第二代或第三代頭孢菌素單用或聯合氨基糖苷類可選氟喹諾酮類 內酰胺類 抑制劑 氨曲南 碳青酶烯類 銅綠假單胞菌 宜選哌拉西林 頭孢他啶 頭孢哌酮 環丙沙星等氟喹諾酮類 聯合氨基糖苷類可選具有抗銅綠假單胞菌作用的 內酰胺類 酶抑制劑或碳青酶烯類 氨基糖苷類 不動桿菌屬 宜選碳青酶烯類 氟喹諾酮類聯合阿米卡星或頭孢哌酮 舒巴坦 頭孢他啶 真菌 宜選伏立康唑 伊曲康唑 兩性霉素B 厭氧菌 宜選青霉素聯合克林霉素 氨芐西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉維酸可選甲硝唑 阿莫西林 頭孢西丁 流感桿菌 宜選第二代或第三代頭孢菌素 新大環內酯類 氟喹諾酮類可選 內酰胺類 抑制劑 氨卞西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉維酸 紅霉素聯合利福平 左氧沙星 可選新大環內酯類聯合利福平 多西環素聯合利福平 軍團菌 五 呼吸機相關性肺炎 治療原則一 用藥個體化 二 積極進行病原學檢查 三 及早控制 及早撤機 四 我院推薦使用有創 無創序貫撤機 五 呼吸機相關性肺炎 六 吸入性肺炎 吸入性肺炎 經驗性治療 氨基糖苷類或環丙沙星聯合下述之一 第三代頭孢菌素 亞胺培南 抗假單胞的青霉素或 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑 如替卡西林加棒酸 對青霉素過敏者可選用氨曲南加克林霉素 吸入性肺炎 針對性治療 宜選克林霉素600mg靜脈注射 q6 8h 或甲硝唑合用克林霉素 厭氧菌 宜選氨卞西林 舒巴坦 頭孢哌酮 舒巴坦可選碳青酶烯類 氟喹諾酮類 不動桿菌 宜選第二代或第三代頭孢菌素可選氟喹諾酮類 第四代頭孢菌素 肺炎克雷伯菌等腸桿菌 宜選苯唑西林 氯唑西林可選第一代或第二代頭孢菌素 林可霉素 克林霉素 金黃色葡萄球菌 宜選哌拉西林 頭孢他啶 頭孢哌酮 環丙沙星等氟喹諾酮類 聯合氨基糖苷類可選具有抗銅綠假單胞菌作用的 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑或碳青酶烯類 氨基糖苷類 銅綠假單胞菌 化學性吸入性肺炎不合并感染者 不需要抗感染治療 MSSA MRSA 宜選萬古 去甲萬古 霉素 替考拉寧 利奈唑胺可選磷霉素 利福平 復方磺胺甲噁唑與萬古 去甲萬古 霉素聯用 不宜單用 六 吸入性肺炎 治療原則一 化學性吸入性肺炎主要治療是呼吸支持及對癥處理 僅在出現繼發性肺部感染時才使用抗菌藥物 二 細菌性吸入性肺炎時痰檢厭氧菌無意義 但需對支氣管吸出物或膿胸液體進行培養 指導抗菌藥物使用 三 醫院以外發生吸入性肺炎的患者 多有厭氧菌感染 但醫院內吸入性肺炎可能涉及多種微生物 包括革蘭陰性桿菌 金黃色葡萄球菌以及厭氧菌 故盡可能選擇針對性抗菌藥物進行治療 六 吸入性肺炎 侵襲性真菌感染原因 一 廣譜抗生素及免疫抑制劑的應用二 腫瘤 HIV三 器官移植 介入治療四 人口老齡化 慢性基礎疾病 七 真菌性肺炎 對侵襲性真菌感染的診斷 傳統診斷方法 胸部CT影象學新的診斷方法 抗原檢測 GM試驗 G試驗 GM試驗 半乳甘露聚糖 對曲霉菌敏感 G試驗對念球菌和曲霉菌均敏感 但需要一周檢測兩次才能說明有無真菌感染 七 真菌性肺炎 常用抗真菌藥物 1 三唑類 氟康唑 伏立康唑 氟康唑衍生物 伊曲康唑 帕薩康唑 伊曲康唑衍生物 2 多烯類 兩性霉素B及脂質體3 棘白菌素類 卡泊芬凈 阿尼芬凈米卡芬凈 抑菌藥物 單獨應用或聯合應用 七 真菌性肺炎 抗侵襲性真菌感染治療建議 高危人群 預防治療擬診 經驗治療臨床診斷 先發治療確診 目標治療 七 真菌性肺炎 真菌性肺炎 經驗性治療 宜選氟康唑可選伏立康唑 伊曲康唑 兩性霉素B 氟孢嘧啶 七 真菌性肺炎 吸入性肺炎 針對性治療 宜選氟康唑可選兩性霉素B 氟孢嘧啶 兩性霉素B含脂制劑 念珠菌屬 宜選氟康唑可選兩性霉素B或兩性霉素B含脂制劑 氟孢嘧啶 隱球菌屬 兩性霉素B 毛霉菌 宜選兩性霉素B 氟孢嘧啶可選伏立康唑 卡泊芬凈 曲霉菌 宜選氨卞西林或青霉素可選多西環素 頭孢曲松 克林霉素 紅霉素 放線菌屬 宜選復方磺胺甲噁唑可選米諾環素 諾卡菌屬 宜選兩性霉素B 伊曲康唑可選兩性霉素B含脂制劑 氟康唑 組織胞漿菌 復方磺胺甲噁唑 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 人肺孢子菌 七 真菌性肺炎 治療原則積極進行痰 氣管吸出物標本的涂片檢查及培養 尋找病原真菌 在病原真菌未明確前 可參考常見的病原真菌給予經驗治療 明確真菌及類型后 可根據經驗治療的療效和藥敏試驗結果調整給藥 療程一般需較長 具體療程因感染部位和真菌種類而異 嚴重感染的治療應聯合應用具有協同作用的抗真菌藥物 并應靜脈給藥 以增強療效并延緩耐藥菌株的產生 在應用抗真菌藥物的同時 應積極治療可能存在的基礎疾病 增強機體免疫功能 并監測抗真菌藥物的不良反應 有指征時需進行外科手術治療 七 真菌性肺炎 八 肺膿腫 肺膿腫 經驗性治療 覆蓋需氧菌和厭氧菌 抗厭氧菌 宜選青霉素 大劑量 克林霉素 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑可選氨卞西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉維酸 氨卞西林或阿莫西林 甲硝唑抗需氧菌 宜選阿莫西林 氨卞西林 第二或第三代頭孢菌素 氨基糖苷類可選萬古 去甲萬古 霉素 氟喹諾酮類 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑 肺膿腫 針對性治療 宜選青霉素 大劑量 克林霉素 內酰胺類 內酰胺酶抑制劑可選氨卞西林 舒巴坦 阿莫西林 克拉維酸 氨卞西林或阿莫西林 甲硝唑 厭氧菌 肺炎鏈球菌 宜選青霉素G或青霉素V可選氨卞 阿莫 西林 第一代頭孢菌素 克林霉素 溶血性鏈球菌 宜選苯唑西林 氯唑西林 阿莫西林可選頭孢唑林 頭孢呋辛 克林霉素 金黃色葡萄球菌 宜選第二代或第三代頭孢菌素 氨基糖苷類可選氟喹諾酮類 內酰胺類 內酰胺酶抑