病例討論 化膿性腦膜炎 臨床藥學2015 09 18 病例介紹 姓名 張某某 性別 女 年齡 9月 體重 9 1kg 既往史 患兒基本信息 雙胞胎之二 既往有間斷發熱病史 否認食物 藥物過敏史 未按時預防接種疫苗 主因 發熱2天 抽搐1次 于2015 7 19入院 病例介紹 現病史 主訴 患兒于入院前2天 7 17 無明顯誘因出現發熱 體溫最高達39 5 偶有咳嗽 有痰 無流清涕 無打噴嚏等 無吐瀉 無皮疹等 家屬給予口服退燒藥 小兒退熱栓 具體劑量不詳 物理降溫治療 體溫可將至正常 7 19日再次發熱 于入院前20分鐘左右出現抽搐 表現為雙眼向上翻 四肢抽動 口周略發紺 約持續1 2分鐘 按壓人中穴緩解 當時測體溫38 0 為進一步診治今來診 門診以 發熱抽搐原因待查 急性上呼吸道感染 熱性驚厥 收住院 發病以來精神一般 飲食可 大小便正常 病例介紹 入院查體 體溫 38 2 脈搏 154次 分 呼吸 32次 分 血壓 80 50mmHg 神清 精神一般 前囟平軟 營養發育正常 面色紅潤 全身皮膚未見皮疹及出血點 淺表淋巴結未觸及腫大 雙側瞳孔等大等圓 對光反射靈敏 口唇紅潤 咽充血 扁桃體無腫大 未見膿性分泌物 頸強直 呼吸平穩 雙肺呼吸音清晰 未聞及干濕性羅音 心音有力 心率154次 分 律齊 未聞及病理性雜音 腹平軟 未見腸型及蠕動波 肝脾未觸及腫大 未及包塊 叩鼓 腸鳴音3次 分 移動性濁音陰性 雙下肢無水腫 初步診斷 急性上呼吸道感染 熱性驚厥 中樞系統感染 實驗室檢查 7 19 血常規WBC 17 51X109 LNEUT 76 9 診療經過 7 19 初步診斷 急性上呼吸道感染 熱性驚厥 中樞系統感染 藥物治療 青霉素140萬ubid熱毒寧5mlqd 計劃于7 20行腰椎穿刺術 診療經過 7 20 患者今日體溫38 3 頸強直 患兒目前仍間斷發熱 患兒呈嗜睡狀 精神差 進食1次 150ml 二便正常 藥物治療 注射用鹽酸萬古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6 今日行腰椎穿刺術 目前診斷 化膿性腦膜炎 腦脊液培養 陽性球菌感染 腦脊液實驗室檢查 無色 渾濁 潘氏實驗 弱陽性 白細胞總數 3074 00X106 L 診療經過 7 21 患兒入院第3天 體溫38 經萬古霉素抗感染 甘露醇脫水降顱壓治療1天后 患兒目前仍間斷發熱 熱峰無明顯降低 患兒呈睡眠狀 吃奶好 尿量好 大便1次 查體前囟略飽滿 雙肺呼吸音粗糙 無羅音 心腹未及異常 繼續當前治療 注射用鹽酸萬古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6 診療經過 7 22 患兒目前仍發熱 熱峰39 3左右 精神 飲食欠佳 二便正常 查體 患兒目前睡眠狀 前囟較前平軟 雙側瞳孔等大等圓 對光反射靈敏 頸軟 無抵抗 呼吸平穩 雙肺呼吸音粗糙 未及干濕啰音 心音有力 律齊 未及雜音 腹軟 無壓痛 四肢活動自如 藥物治療 注射用鹽酸萬古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6頭孢曲松0 9gqd地塞米松磷酸鈉4mgqd 診療經過 7 23 患兒目前體溫正常 意識清楚 精神可 飲食較前好轉 小便正常 未大便 查體 神清 前囟較前明顯平軟 雙側瞳孔等大等圓 對光反射靈敏 頸稍軟 無抵抗 雙肺呼吸音清 未及干濕啰音 心音有力 律齊 未及雜音 腹軟 無壓痛 四肢活動自如 神經系統查體未及明顯異常 繼續當前治療 注射用鹽酸萬古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6頭孢曲松0 9gqd地塞米松磷酸鈉4mgqd 腦脊液培養結果回報 肺炎鏈球菌 診療經過 藥敏結果 診療經過 7 26 患兒目前體溫正常 意識清楚 精神可 飲食較前好轉 小便正常 未大便 查體 神清 前囟較前明顯平軟 雙側瞳孔等大等圓 對光反射靈敏 頸軟 無抵抗 雙肺呼吸音清 未及干濕啰音 心音有力 律齊 未及雜音 腹軟 無壓痛 四肢活動自如 神經系統查體未及明顯異常 藥物治療 注射用鹽酸萬古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6頭孢曲松0 9gqd 今日停用地塞米松 診療經過 7 27 患兒無發熱 無吐瀉 無抽搐 意識清晰 精神 食欲好 二便正常 查體 神志清晰 頸軟 無抵抗 心肺腹未及明顯異常 神經系統查體無異常 繼續當前治療 注射用鹽酸萬古霉素0 125gq8甘露醇45mlq6頭孢曲松0 9gqd 今日復查腦脊液 無色 透明 潘氏實驗 弱陽性 診療經過 7 31 患兒體溫正常 精神 食欲好 二便正常 查體 神清 頸軟 無抵抗 心肺腹未及明顯異常 神經系統查體無異常 藥物治療 注射用鹽酸萬古霉素0 125gq8頭孢曲松0 9gqd 今日停用甘露醇 診療經過 8 04 患兒體溫正常 精神 飲食好 二便正常 查體 神清 頸軟 無抵抗 心肺腹未及明顯異常 神經系統查體無異常 今日停藥萬古霉素藥物治療 頭孢曲松0 9gqd 今日復查腦脊液 無色 透明 潘氏實驗 陰性 8 06 患兒無發熱 精神 飲食好 二便正常 查體 神清 頸軟 無抵抗 心肺腹未及明顯異常 神經系統查體無異常 于今日出院 診療經過 化膿性腦膜炎 病因學 臨床表現 診斷 治療 由化膿性細菌引起的急性顱內感染 病變部位主要在腦膜 蛛網膜和軟腦膜 臨床主要表現發熱 反復驚厥 意識喪失 顱壓增高 腦膜刺激征 及腦脊液改變 迄今病死率 5 15 和后遺癥發生率高 幸存者中1 3有后遺癥 主要發生于嬰幼兒 越年幼預后越嚴重 對本病的幾點基本認識 腦室的構成 以上三個腦室屬正常發育形成 什么是腦脊液 腦脊液是充滿于腦室系統 脊髓中央管和蛛網膜下隙內的無色透明液體 內含無機離子 葡萄糖和少量蛋白 細胞很少 主要為單核細胞和淋巴細胞 腦脊液位于蛛網膜與軟腦膜之間 腦和脊髓表面有三層被膜和三個潛在的腔隙 骨膜 腦脊液 第四腦室與脊髓中央管和蛛網膜下腔相通 腦脊液的循環 病因學 致病菌 腦膜炎雙球菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 三種菌占小兒腦膜炎2 3以上 病原菌入侵途徑 血源性 絕大多數 鄰近組織器官感染擴散 異常通道直接入侵 臨床表現 診斷 早期診斷 早期治療 任何發熱 伴驚厥 意識障礙 顱壓高或腦膜刺激征 而原因不明者 均應考慮此病 注意幼嬰 新生兒的不典型表現 腦脊液檢查是確診的主要依據常規檢查 壓力 外觀 白細胞計數 生化檢查 糖蛋白氯化物尋找病原菌 涂片Gram s染色 培養 藥敏 幾種主要顱內疾病的腦脊液改變 治療 抗生素治療治療原則 盡早 足量 足療程 靜脈給藥選藥原則 致病菌敏感 CSF內濃度高 副作用小常見病原菌選藥 經驗治療病原菌明確者應參照細菌藥物敏感試驗結果選用抗生素 經驗治療 不同年齡和易感因素的化膿性腦膜炎經驗抗菌治療 確定致病菌后 推薦抗菌治療方法 指南中說明b型流感嗜血桿菌引起的腦膜炎