批準文號：博市衛醫校字（ ）第 號醫療機構校驗申請書申 請 單 位： （章）法 定 代 表 人（主要負責人） （章）登 記 號 (醫療機構代碼)申 請 日 期 年 月 日中華人民共和國衛生部制填表說明1此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。2附表14-2 醫療機構代碼 按照衛統發（1991）第6號文件衛生單位名稱代碼及數據庫存管理辦法（暫行）和補充規定的有關規定填寫。3附表14-2 隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4附表14-2 所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5附表14-2 服務對象 填寫要求同4。6附表14-2 法定代表人 醫療機構為法人單位的，填寫其法定代表人的姓名；醫療機構不屬于法人單位的，填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫療機構主要負責人情況。7附表14-3 在每項空格中填寫相應項目的人數。8附表14-3 管理人員 指醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。9附表14-3 康復治療人員 指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。10.附表14-4 普通設備 按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。11.附表14-5 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數 出院人數12.附表145 平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用總數（元） 上一年全年門診診療人次總數門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13.附表5-6 平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）上一年全年出院總人數 住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。14.附表5-6 出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫療費（元） 出院者平均住院日醫療機構簡況醫療機構名稱開業日期 年 月登記號(醫療機構代碼) 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它 （ ）隸屬關系中央屬 省、自治區、直轄市屬 直轄市區、省轄市、地區(盟)屬 省轄市區、地轄市屬 縣(旗)屬 街道辦事處屬 鄉(鎮 )屬 村屬 其它（ ）主管單位名稱服務對象 社會 內部 境外人員 社會+境外人員 （ ）醫療機構地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別男女主要負責人姓名 性別男女出生年月 專業出生年月 專業職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷占地面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業務用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 出診 其他床位數牙科診椅數備注人員情況職工總數其中衛生技術人員數行政后勤人員數西 醫醫 生主任西醫師副主任西醫師主治西醫師住院西醫師西醫士中 醫醫 生主任中醫師副主任中醫師主治中醫師住院中醫師中醫士西 藥人 員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師西藥劑士中 藥人 員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士檢 驗人 員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢 驗 師檢驗士護 理人 員主任護師副主任護師主管護師護 師護 士護理員放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他衛技人員中西醫結合醫師結合醫師其他技師其中營養師其他：營養士其他初級衛技人員其中中醫學徒營養士助 產 士其他技士工程技術人員高級工程師工程師助理工程師技術員研究人員研 究 員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教 授副 教 授講 師助 教財會人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員工人鄉村醫生村 衛 生 員康復治療人員其他人員儀器設備情況名 稱數 量名 稱數量大型儀器設備1、伽馬刀10、 - 照相機2、核磁共振成像儀（MRI）11、體外循環機3、全身CT12、腹腔鏡（手術用）4、頭部CT13、碎石機5、鈷-60治療儀14、彩色多普勒成像儀6、加速器15、自動生化分析儀（10萬元以上）7、500 mA X光機16、血液透析機8、800 mA X光機17、環氧乙烷消毒設備9、1000 mA 以上X光機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業務工作概況服務量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉次數出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業務收入專項補助集資捐款貸 款其 它經常性撥款專款門 診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費掛號費診療費其 他住 院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費床位費診療費其 他支 出（萬元）人 員 開 支藥品購置設備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其它基本工資補助工資離退休人員經費平均每一門診診療人次醫療費（元）平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均每天住院醫療費（元）計算機應 用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫療統計病房醫囑管理 藥品管理 營養膳食管理 科研項目管理后勤管理 財務管理 人事管理 其它附表147 提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交文件、證件1、醫療機構校驗申請書 （ ）2、醫療機構執業許可證副本 （ ）3、醫療機構評審合格證明 （ ）4、財務審計報告（資信證明） （ ）醫療機構申請校驗意見法定代表人 年 月 日 上級主管部門簽署意見 年 月 日 審查（調查核實）人員意見簽字 年 月 日附表148 校驗結論登記事項年度校驗校驗日期： 年 月 日校驗結果（劃）：合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日暫緩原因：1、 不符合醫療機構基本標準2、 評審不合格3、 未參加評審4、 為內部職工服務的醫療機構未經批準擅自對社會開放5、 發布非法醫療廣告6、 使用未經核準的名稱7、 限期改正期間8、 違反條例、細則和其他條例校驗機關 （章）經辦