PPH的具體方法和要點(zt)PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）直腸黏膜環釘合術是在“肛墊學說”的理論基礎上設計的一個新的手術，意大利的Longo在1998年首先將此技術用于治療痔的脫垂，認為PPH環形切除直腸下端23厘米黏膜和黏膜下組織，恢復直腸下端正常解剖結構，即肛墊回位。同時，黏膜下組織的切除，阻斷痔上動脈對痔區的血流供應，術后痔體萎縮，由于該手術方法符合生理、手術簡單、術后并發癥少，在國內外迅速得到廣泛推廣和應用。PPH治療原理：PPH設計的出發點是基于上述理論及治療觀念，其機制包括：在痔上環形切除約3厘米直腸末端的黏膜和黏膜下層，并一次性完成其吻合，能夠上提痔組織，并使其重新回復和固定于原來位置；由于完全切除了來自直腸下動脈的血液供應，因此顯著減少了痔的充血和肥大，能夠使痔回復原來大小；肛墊上提復位后，恢復了肛管取正常的解剖結構，使盆底肌群逐漸恢復至支持功能。由于最大限度地保留了肛墊組織，保留了肛管區域解剖及組織結構的完整，而且在具有豐富感覺神經末梢的肛周區域沒有切口，從理論上講PPH不僅能較完滿的解決周術后的疼痛問題，而且對術后肛門功能的影響也十分輕微。有關痔的出血、脫垂等治療效果，PPH與傳統的外切內扎術比較無明顯差異。但在術后疼痛、住院時間、恢復工作時間等方面，PPH均有明顯優勢。PPH在國內已經開展1萬余例。PPH適應癥：主要是III度、IV度內痔和混合痔，其中內痔為II度III度的患者，手術時一定要注意盡可能地保留直腸肛管移行上皮（ATZ上皮）和正常的肛墊。PPH手術的優點在于它不是將全部痔組織切除，而是將齒狀線上25厘米的直腸黏膜環形切除，將脫垂的痔組織懸吊在正常的位置，由于環形切除時阻斷了部分血供，痔組織部分萎縮，從而達到治療的目的，同時，很好的保護了肛門節制功能。PPH作為一種治療脫垂痔的新方法，主要癥狀緩解率高，住院時間短，很快恢復正常工作和生活，術后疼痛輕，受到患者的歡迎，但吻合器價格較高。術后疼痛輕不等于無痛，仍有1/3左右出現疼痛，有的也較劇烈。PPH手術方法：1腸道準備與體位：術前晚上清潔灌腸2次，手術當天清潔灌腸2次，如為急診手術如混合痔嵌頓可以當天清潔灌腸2次。手術采用硬、腰麻或骶麻，患者取截石位。常規用碘伏消毒會陰部皮膚和直腸腔。2了解痔核的具體情況：適當擴肛，了解痔核大小、分布、脫垂情況及有無并發癥如肛乳頭肥大等。3用無創傷鉗(Allies)分別在3個母痔處夾住肛緣皮膚，使痔塊及直腸下端黏膜輕度外翻。用涂有碘伏的特制的CAD33環形擴張器的內芯進行擴肛，松開無創傷鉗(Allies)，然后插入肛管，取出內栓。將肛周前后左右各縫一針，固定擴張器，透過透明的肛管擴張器確認齒狀線的位置，了解齒裝線位置，根據痔核分布及脫垂情況設計荷包縫合位置。4在痔核和脫垂最明顯對側置入肛鏡PSA33（肛鏡縫扎器），肛鏡縫扎器是270度的圓筒裝，距離齒狀線上方約4厘米處用2-0進口腸線沿黏膜下層做一個荷包縫合，通過轉動肛鏡縫扎器，大約每隔60度縫1針，完成直腸一周荷包縫合需縫46針?？p合僅在黏膜及黏膜下層進行，應該避免傷及肌層。并確?？p合完整。5退出PSA33，適當收緊荷包縫合線，示指插入直腸了解荷包縫合的實際位置及收緊時情況。6將特制的PPH吻合器（HCS33）張開到最大限度，在其頂端涂少許液狀石蠟，經肛管擴張器將其頭端插入到荷包縫合線的上方，必須確認吻合頭放置超過荷包縫合圈，然后收緊縫線半打結。7用配套的持線器（ST100）經HCS33痔吻合器側孔將縫線拉出，向手柄方向用力牽引結扎線，使被縫合結扎的黏膜及黏膜下組織進入吻合器套管內。8在向外用力牽引結扎線的同時，順時針方向旋緊吻合器，直至顯示紅色指示針到近底部，收緊吻合器并擊發，同時完成內痔上方黏膜及黏膜下層組織的切除和縫合。9吻合器擊發后，保持其在關閉狀態約20秒。逆時針方向松開吻合器，輕輕拔出。10認真檢查吻合口部位是否有出血，對于活動性出血，局部用3-0可吸收縫線止血。在肛管內置入太寧栓1枚（或痔瘡寧栓1枚加意思丁2粒）。上肛門引流管。丁字帶加壓固定。PPH手術注意事項： 1.荷包縫合的問題：荷包縫合的高度，在歐美荷包縫合的高度一般在距齒狀線5厘米左右。我們的經驗是荷包縫合位置距齒狀線34厘米，吻合后的吻合線在距齒狀線11.5厘米的位置。這樣對解決痔出血和肛墊復位最有利?？p合起始的位置，應在痔核脫垂最明顯處，這樣使該處痔核上提教明顯。縫合的深度宜在黏膜下層。2.旋緊吻合器時，一定要注意吻合器縱軸與直腸保持一致。旋緊后再次確認荷包縫合無誤，黏膜完全進入釘倉。3.完成吻合前，女性患者應常規檢查陰道情況，避免將陰道后壁牽入造成直腸陰道瘺。4.完成吻合后，應該仔細檢查吻合口，如有吻合口不全或吻合口裂開應補充縫合，如有搏動性出血，一定要縫扎止血。PPH并發癥以及處理方法：1.發生尿潴留，可能與腰部麻醉以及術后肛門疼痛引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱頸括約肌痙攣所致。因此術后注意防治尿潴留，對于老年人必要時留置尿管。2.肛門疼痛：可能與術中擴肛引起的輕度肛門皮膚損傷有關。3.出血：主要位于吻合口部位、量較少，不需特殊處理。吻合后要認真檢查吻合口是否有活動性出血，對于有搏動性出血應該局部縫合止血。吻合釘大約在1周左右脫落，可能會出現出血，所以PPH的病人最好1周后出院。4.便次增多。5.排便困難，持續1年左右。術后4天若還沒有大便，需要用生理鹽水灌腸。PPH術的操作技巧及術后并發癥的預防、處理(zt)術后疼痛、創面愈合緩慢、肛門狹窄、大便失禁等是傳統痔手術治療常見的并發癥。重度痔（、度）的治療，傳統的方法有硬化劑注射1和結扎術等，治療后常有難以忍受的肛門疼痛和復發可能，隨著對痔的認識深入，痔病的近代概念認為：痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊( Anal Cushions)，是正常結構。當長期或反復的腹內壓增高，干擾了盆底肌的生理機能；再加上Treitz肌退行性變或動靜脈吻合調節障礙，使肛墊下移從而產生了痔病的癥狀。其治療方法發生了革命性的變化，1998年 Longo等報道通過直腸下端黏膜及黏膜下組織環形切除治療、度脫垂內痔的新方法，又稱PPH術。治療機理為環行切除痔核上方的一段黏膜,同時將遠近兩端直腸黏膜吻合,使脫垂的肛墊組織上提,另外因切除、吻合黏膜的同時，也阻斷了部分血液供應,使過分增生擴張的肛墊區血管因血供減少而部分萎縮，從而達到阻止其下垂的目的,因未損傷肛墊區組織，不影響其對排便的反射，肛墊對肛門的關閉增壓作用亦未受到影響。PPH術作為一種創新性的手術術式在國際上得到了廣泛應用，取得滿意療效,其并發癥發生率較傳統術式低，其中常見的為出血、肛門疼痛和尿潴留。術中操作規范及技巧：取截石位，麻醉成功后用2指再用4指輕柔擴肛，使肛門盡量松弛，肛管內能容納3指者不做常規擴肛；用3把Allis鉗于右后、右前、左側夾住肛緣處皮膚（避免夾住痔核，以免引起出血），將肛管擴張器（CAD33），插入肛管內，松開Allis鉗，分別在肛緣1，5，7，11點處各縫一針固定CAD33，有利于荷包縫合保持在同一平面及吻合擊發時使吻合口在水平面上，且方便于吻合口的檢查止血；碘伏棉球消毒肛管，仔細尋找并確定齒狀線，確保吻合口位于齒狀線上約2cm，使用肛鏡縫扎器（PAS33）于齒狀線上34.5cm處，從3或9點始4絲線在直腸壺腹黏膜和黏膜下做荷包間隔約30角，距齒線始終保持相同距離，不可高低不平，亦不能縫合過深損傷、縫合直腸壁深層組織，按順時針方向邊旋轉PAS33邊縫合，直到縫合一周為止，取出PAS33，輕輕收緊荷包，用右手示指檢查荷包，如荷包針距均勻且據齒狀線距離基本一致，為荷包縫合滿意，無需做第二個荷包。滿意的荷包縫合是PPH術成功的關鍵步驟，位置過低使吻合部位涉及肛墊，由于肛墊內血管較多，術后容易出血；位置過高，手術所產生的對肛墊的向上的牽拉和懸吊作用減弱，手術效果不明顯，甚至于無效；PPH吻合器旋開到最大限度，將其頭端伸入至荷包縫合線上方，荷包線打結時不宜太緊，確保吻合器中心桿輕松滑動，直腸黏膜充分進入吻合器倉內，避免直腸黏膜切割不全及影響肛墊提吊效果；使用配套掛線器通過PPH吻合器側孔將打結后的荷包線拉出，旋緊吻合器時助手用適當的力持續牽拉荷包縫合線，并保持直腸、肛管擴張器，吻合器縱軸線一致，使吻合口處于水平位置。待指示刻度到安全域的底端，擊發前女性病人應行陰道指診，確定陰道壁未被拉入吻合器。擊發吻合器，聽到“喀嚓”聲響，即吻合器切割完成，保持其在關閉狀態約2030s，起到壓迫止血的作用；旋開、拿出吻合器，檢查吻合口吻合是否滿意、有無活動性出血，可用3-0絲線“8”縫合止血。無菌油紗、紗布、導尿管做成可排氣的油紗卷，塞入肛門壓迫止血；檢查切除的直腸下端腸壁應完整，成桶狀，高1.72.5cm，證明手術成功。術后并發癥的預防和處理：出血：手術后比較常見的并發癥，主要位于吻合口部位，大部分患者出血較少，不需特殊處理。少量出血，可采用1：200，000腎上腺素浸潤或電凝止血，效果佳。如出血較多可用Foley尿管的氣囊壓迫止血，留置2448h；疼痛、醫源性肛裂：PPH手術肛周皮膚沒有創面，術后不應有肛門部疼痛，但術前擴肛時動作粗暴或擴肛過度及Allis鉗鉗夾肛周皮膚，常引起肛門部皮膚的撕裂和損傷以及肛門括約肌損傷，因此術后出現肛門部的疼痛。如無肛裂，一般手術當晚疼痛明顯，次日即可緩解，除少數患者需要痛劑，一般均可耐受。但出現肛裂需坐浴、局部用藥即可；肛管狹窄：因荷包縫合太高，過多的切除黏膜寬度，能發生輕度吻合線狹窄，在門診經肛門鏡擴肛即可治愈；肛門失禁：原因有荷包縫合太靠近齒線、術前吻合器未涂抹潤滑劑，荷包線收得過緊并打結，荷包下方直腸壁過多切除、旋緊吻合器時荷包縫線牽引力量過大，使過多黏膜進入吻合器套管，部分切除或損傷括約肌、損傷黏膜下神經，引發感覺性失禁。預防這類并發癥需術者技術精湛及臨床經驗豐富；尿潴留：可能與硬膜外麻醉或腰麻以及術后肛門疼痛反射性引起尿道括約肌收縮有關，經導尿短期即可恢復；殘留痔：主要發生在痔，有重度黏膜脫出，與荷包縫合太高或切除黏膜不全有關。3個月后殘留痔癥狀不能緩解時需要再次手術；糞塊嵌塞、感染：與術前腸道準備不充分有關。術后應用廣