檢驗科工作制度 1、在主管院長領導下，實行科主任負責制，健全科室管理制度，科主任是臨床檢驗服務質量與安全管理的第一責任者。承擔醫院臨床診療的常規檢驗項目。 2、貫徹落實醫療機構臨床實驗室管理辦法、病原微生物實驗室生物安全管理條例等相關法律、法規和規章、規范。制定相應的工作制度與規程，由具有相應專業技術職稱的人員進行臨床檢驗工作。有計劃對在職人員進行技能培訓及考核。 3、定期討論在貫徹醫院（檢驗方面）的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。 4、承擔并完成醫院交給的有關醫療、教學、科研等各項任務 5、檢驗申請單（含電子申請單）由醫師逐項清楚填寫,急診檢驗應有特殊標志，檢驗申請單必須有申請醫生簽名或唯一標識。 6、接收標本時，檢驗科工作人員應檢查申請單填寫、采集的標本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即檢驗的標本，要妥善處理及保管。 7、建立標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴格檢驗報告授權制度和審簽、發放制度（檢驗報告雙簽，急診報告除外。電子簽名有效），建立檢驗“危急值”處理程序，保障醫療安全。檢驗科應明確出報告時間并在規定時間內發出報告。 8、登記或核對患者的基本信息，審核檢驗結果，填寫檢驗登記和檢驗報告單，簽名后發出檢驗報告。檢驗結果有疑問時，應重復檢驗，并與臨床科室聯系。對于超過臨床限定范圍的生命指標（危急值）的結果，應及時報告臨床醫護人員。 9、使用的儀器、試劑和耗材符合國家規定；定期對可能影響檢驗結果的分析儀器及相關設備和項目進行校準； 10、建立并完善實驗室質量保證體系，開展室內質量控制，參加室間質量評價活動。 11、配合臨床醫療工作，開展新的檢驗項目和技術革新。 12、應制定檢驗后標本保留時間和條件，并按規定執行。廢棄物處理應按國家有關規定執行。 13、加強實驗室安全管理和防護，包括生物安全及化學危險品、防火等安全防護工作，完善安全管理規章制度并組織落實。 14、應征求臨床科室對檢驗服務的意見及建議，盡可能滿足臨床診療活動需要，采用多種形式為臨床科室提供臨床檢驗信息服務。檢驗報告審核制度1、檢驗報告的審核工作由各專業實驗室質量主管負責。2、質量主管由主任任命熟悉質量管理工作，具備一定的專業知識和業務能力的人擔任。3、檢驗結果出來后，由操作者簽名，交由質量主管審核，審核無誤簽名后方可發出報告。4、審核內容包括：1）有無錯項、漏項；2）報告單書寫是否符合質量要求；3） 數項實驗結果之間有無相互矛盾之處；4） 結果的可靠性等。5、結果的可靠性判斷要求審核者要綜合以下因素進行考慮：1)檢驗結果與臨床情況是否符合；2)比對以往結果是否相差太大；3)室內質控是否有偏差；4)試劑批內、批間是否有系統偏差等。6、出現檢驗結果與臨床情況不符，或與以往結果偏差太大時，及時查看標本情況和操作過程，同時與臨床聯系，共同查找原因，并囑臨床排除影響因素重抽標本檢查，以重抽標本結果為準。7、因各種原因導致儀器出現錯誤結果時，檢驗結果的修改和變更是各實驗室質量主管負責審核。1)無操作者和（或）審核者簽名的報告單無效。2)審核者按規定行使審核職責，出現差錯，由主任酌情處理。3)值班期間由值班人員操作、審核，簽名后發出報告單。檢驗結果管理制度1、有檢驗結果必須登記記錄，電腦報告單直接保存在電腦上，手工報告單登記在檢驗結果登記本上。2、內容包括：2.1患者姓名、性別、年齡、送檢科室、床號、送檢者、報告發布的時間等情況；2.2清楚、準確的檢驗結果。3、檢驗結果登記本放置于合適的地方；科室人員均有進入電腦的密碼， 密碼不得外泄，僅供科室人員查詢用。非本科人員未經主任批準，不得私自查詢。4、結果保存有效期為一年，過期的檢驗結果，由各專業實驗室組長填報檢驗結果銷毀申請單，經主任批準后銷毀。5、對于各種原因引起儀器出現錯誤結果，由操作者上報質量主管審核同意后，可將修正結果輸入檢驗結果報告單中，簽字發出。6、手工報告單出現筆誤時，重新補填新的正確的報告單，同時報告質量主管，由質量主管注明補發原因并簽字，經操作者簽字后發出。7、不得隨意修改檢驗結果，不得弄虛作假，偽造、杜撰檢驗結果。8、特殊檢驗結果要注意保密性，不得隨意泄露病人隱私。檢驗科技術質量管理制度1、必須把檢驗質量放在工作首位，普及提高質量管理和質量控制理論知識，使之成為每個檢驗人員的自學行動。同時，按照上級衛生行政部門的規定和臨床檢驗中心的要求，依據國際標準化組織（）醫學實驗室質量管理（17025）的要求，全面加強技術質量管理。2、建立和健全科、室（組）二級技術質量管理組織，配有兼職人員負責工作。管理內容包括：目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋信息，定期向一級報告。3、各專業實驗室要制定質量控制制度，開展室內質量控制，做到日有操作記錄，月有小結、分析，年有總結。發現失控要及時糾正，未糾正前停發檢驗報告，糾正后再重檢、報告。4、加強儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進或維修后儀器經校正合格后，方可用于檢測標本。5、及時掌握業務動態，統一調度人員、設備，建立正常的工作秩序保證檢驗工作正常運轉。6、建立崗位責任制，明確各類人員職責，嚴格遵守規章制度，執行各項操作規程，嚴防差錯事故發生。7、做好新技術的開發和業務技術的保密工作。8、積極參加室間質量評價活動，努力提高質評水平。9、制訂技術發展計劃與工作計劃，并組織實施、檢查。急診檢驗制度1、急診值班人員必須堅守崗位、履行職責，不得擅離職守，不干與工作無關的事情。2、標本隨到隨做，無特殊理由不得推諉、拖延。如因試劑、儀器等原因不能及時檢查時，耐心對病人解釋并向二值班匯報，處理正常后及時檢測。3、急診項目在收到標本后40分鐘內發出檢驗結果報告單，并通知臨床取報告單，不能及時來取報告單者，電話通知檢驗結果并記錄。4、急診標本多時，值班人員要優先危重病人的檢驗，及時檢測，及時報告。 5、認真做好標本接收、處理、檢測及報告單的發放登記工作。6、檢測結果超生命警戒值時，必須在第一時間立刻通知臨床，為病人的救治爭取時間。7、急診標本檢測完畢，吸取血清（血漿）置冰箱保存1周，以備復查。8、嚴格遵守交接班制度，做好交接班工作，不得遺漏。特別是未處理完的標本，一定要交接清楚，以免延誤時間，影響病人的救治。 檢驗專業超生命警戒值報告及登記制度1、科室管理層負責建立超生命警戒值項目表，內容包括項目、單位、高值、低值、備注等。2、工作人員嚴格按照超生命警戒值項目表的項目和高低值范圍來處理，分清警戒值和參考值的意義，做到不漏報，不亂報。3、出現警戒值時，先查看標本狀態。標本異常，立即通知臨床重抽標本，重新檢測。4、如果標本正常，上報給各專業實驗室質量主管，質量主管在確認儀器、試劑、質控物正常情況下，立即復查，結果吻合后才能報告，值班期間出現參照急診制度執行。5、出現警戒值時，確認后必須在第一時間以最快的方式通知臨床。6、建立超生命警戒值報告記錄，保存所有的警戒值資料，內容包括檢驗日期、患者姓名、住院號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、電話接聽人、報告人、備注以及患者病情情況。7、定期對有關警戒值工作進行檢查、回顧和總結，半年一次。8、綜合臨床提供的信息和警戒值記錄，定期開會討論超生命警戒值項目表，進行修改，使之更適宜于臨床。臨床檢驗危急值報告制度1、“危急值”是指當這種檢驗結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。 2、醫院要建立危急檢驗項目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院患者群體的需要，關注來自急診室、重病監護室、手術室等危重病人集中科室的標本。 3、建立實驗室人員處理、復核、確認和報告危急值程序，并在檢驗危急值結果登記本上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果（必要時）、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目）。 4、醫院醫療管理職能部門應該定期檢查和總結“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續改進的具體措施。 5、臨床檢驗的“危急值報告”作為醫院管理評價的重要條件，積極創造條件，逐步建立檢驗醫師制。檢驗室標本管理制度1、簽收 嚴格對各樣本的查對和雙簽制度，對病房各樣本及時進行驗收，查對， 不符合要求的樣本一律 退回，并有書面記錄。每天早上統一工人集中送檢的血樣，并指定專人負責驗收查對，其他時間送檢的樣本由各實驗室負責驗收， 包括由本科采集的各種樣本。 2、驗證 進各實驗室的樣本要進行編號，(或貼條碼)離心前，工作人員應再次認真查對姓名，聯號，住院號，病區床號，項目等對不符合要求者應作記錄，并及時通知采樣科室，正確及時地補采樣，以免延誤病人的檢測結果報告，對書寫不清楚的申請單，當事者要及時與病房聯系(可電話)，明確受檢者姓名，住院號，性別，年齡，病區，床號和檢驗項目等。 3、轉送 在查對過程中一旦發現有其他實驗室(本院或兄弟醫院，包括病理科)或本科各實驗室的樣本，要提高責任性，及時地轉送(可電話通知)有關實驗室( 尤其是爭論急診項目)切勿延擱樣本，延誤檢測，影響檢驗結果和報告時間，對人為造成的樣本遺失，漏檢 和由之延誤檢測違反承諾限時報告引起病人糾紛和投訴，將追究當事者和當時實驗室責任。 4、外單位送檢 外單位送檢的樣本，一律由專人登記后，再轉交各實驗室檢測，報告結果專人轉發。 5、標本放置 各實驗室在工作中發現有需轉送到其他實驗室的樣本，須統一放置在固定部位并有明顯標志的樣本盒中， 以便其他實驗室的同志來拿取各實驗室對如何轉送和取樣本應有明確的規定，包括定時定點，由檢測實驗室同志詢查收集，對超時樣本要求見第七條(急診樣本除外)，必要時通知和崔促有關實驗室的同志來拿取，包括一樓，三樓抽血窗口和各實驗室以及中班和夜班人員，并作記錄。 6、多張檢驗單標本 凡有兩張以上的檢驗申請單( 包括其他實驗室或外送兄弟醫院實驗室作檢測以及本科不同實驗室檢測的項目)原則上要分裝各管，隨檢驗申請單一起分別放置各樣本盒 ，對采樣困難者要主動跟蹤樣本，并作詳細記錄以免漏檢，分清責任。 7、特殊標本處理 對暫不檢測的項目和超規定時間的樣本，要隨時登記和交班，以免漏檢，遺失和延誤檢驗，對沒有登記實驗室和當事者，一旦發現有此樣本的差錯發生，一律追究責任八對特殊樣本或特殊病人的樣本，實行首接負責制，所謂特殊樣本是指難于采集的樣本，我科非常規開展檢測樣本骨髓樣本，特殊的細菌樣本等以及特殊病人的樣本一律實行首接負責制，無論那位工作人員(包括進修生和實習生，違者根據實際情況分別追查當事者或帶教老師責任) 一旦收到樣本后，均須負其責任，不得以任何借口推托，及時和正確保管和轉送樣本到有關實驗室或有關人員，同時作交班記錄和雙簽名。 檢驗科傳染病疫情報告制度1、傳染病疫情由細菌室負責人負責向院衛生防疫科報告以及處理相關事務。2、單位些法定甲類傳染病應在2小時內上報，乙類傳染病病人、病原攜帶者、疑似病人，應在6小時內上報；丙類傳染病和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙肝、白喉、瘧疾的病人、病原攜帶者，應在12小時內上報。3、傳染病疫情報告必須實事求是，不漏報，不亂報，不重報，嚴格按照傳染病防治法的規定上報，并記錄在傳染病疫情報告記錄上。4、記錄內容包括病名、病人姓名、性別、年齡、職業、居住地點、發病時間、檢驗結果、報告時間、就診醫師等。5、及時上報的同時，主管人應將病人惟一標識標本進行處理，生化、免疫標本分離出血清置冰箱保存；細菌標本分離出純培養，按菌種要求條件保存。所有傳染病標本都要單獨保存，保存日期為1個月。6、涉及到病人隱私的報告內容要嚴格遵守相關保密制度，做好保密工作，不準泄露病人隱私。檢驗科防止醫院內感染制度1、認真學習醫院感染管理規范、中華人民共和國傳染病防治法、消毒技術規范等，相關法律、法規并堅決貫徹執行。2、組織院感知識學習，加強自我防護意識做好自我防護和醫療廢棄物的處理工作，有效控制院內感染。3、科室院感小組負責本科的院感工作安排及監督，每周檢查一次，發現問題及時處理，并責成改進。4、禁止在工作區飲食、飲水、吸煙、化妝和處理隱形眼鏡，禁止在工作區存放食物和日常生活用品。工作人員進入工作區必須穿防護服、戴手套、戴口罩，工作完畢后必須用稀釋消毒液泡手、清潔后方可離開。5、工作期間應開窗通風（有空調的實驗室打開換風檔），保持室內空氣通暢。6、實驗完畢必須進行實驗室工作臺面的消毒清潔工作，每日一次，并做好記錄。7、對高風險的試劑和菌種要單獨存放，放置醒目警示標識，嚴格管理，避免外泄。8、做好水、電、暖氣等安全防范工作，避免發生安全事故而引起醫療污染物外泄。9、醫療廢棄物固體必須統一封閉分裝，交由院感科處理，并做好記錄，液體須經消毒處理后倒入下水道，報告單經消毒處理后方可發出。10、實驗室盛醫療廢棄物的容器必須有醒目警示標識，有防節肢動物嚙齒動物進入的裝置。檢驗科醫院感染管理制度1、檢驗科在醫院感染管理工作中應履行的職責：11 負責醫院感染常規微生物監測。12 開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總 結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。13 發生醫院感染流行或爆發時，承擔相關檢測工作。14 負責集中所有檢驗后標本、一次性用品用后的處理。15 做好檢驗科、輸血科實驗室臺面、地面、空氣消毒。16 防止病人在檢驗科交*感染。2、檢驗科在醫院感染管理工作中應達到以下要求：21 細菌室工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、戴口罩、手套。22 使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。23 嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血須一人一針一墊一帶； 微量采血應做到一人一針一管一片；對病人操作前盡量保持手的清潔。24 無菌物品如棉簽、棉球、紗布及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。25 使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。26 各種器具（血管鉗、消毒罐）應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水 池、消毒或滅菌）。27 報告單應消毒后發放。2，8 檢驗人員結束操作后應及時洗手，有必要時用消毒靈浸泡。29 保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染，在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。210 菌種、毒種按傳染病防治法進行管理。儀器使用維護制度 1、科室應保證所有儀器設備經常處于常規或急診需要的正常工作狀態。 2、每一種大型精密儀器設備均應建立一份詳細的檔案，其內容應包括： 21儀器設備名稱； 22儀器的型號； 23生產或銷售產商及維修服務者的名稱、地址及聯系方式； 24儀器編號； 25所屬單位的儀器設備編號； 26購置日期； 27使用保修期； 28儀器放置地點； 29電源要求； 210操作手冊或使用說明書； 211使用記錄； 212故障出現及維修保養記錄； 213責任人。 3、操作人員應懂得所使用儀器的操作原理并按操作步驟進行規范操作。儀器責任人應參與新購置儀器的安裝調試和崗前培訓。 4、儀器保養，分為預防性保養和常規保養。一般在儀器設備的操作手冊中有詳盡的書面說明，使用者應按其規定執行。常規保養指每天開始工作前和結束工作后規定做的保養工作；預防性保養指定期（1周，1月）做的保養工作。有些另配件、材料雖然沒有出現損傷現象，有時亦要定期更換。檢驗科儀器使用、校準、檢定及維護保養制度1加強職業道德、責任心教育，愛惜科室儀器，延長使用壽命，注重儀器維護保養，使之處于最佳狀態，保證檢驗結果的準確性。2儀器進入科室，必須由廠方技術人員調試完備，進行校準后，經本科室儀器試劑管理小組核定并報主任簽字后方可使用。校準不能通過者，停止使用。3儀器獲準使用后，要有唯一標識，建簡明操作卡。室內環境條件必須符合儀器的要求。試劑也要與儀器要求一致，必須符合檢驗標準。4上機人員必須經廠方技術人員培訓合格后，才能上機操作，熟練掌握操作規程后，再培訓本實驗室其他人員，要做到人人都能熟練掌握，5嚴格遵守儀器操作規程，不亂拆卸儀器，遇見故障時，上報儀器試劑管理小組，指定專人解除故障，不能解除者，通知設備科維修人員維修。6由儀器試劑管理小組指定專人對儀器進行校準，校準人必須具備儀器校準、質量控制等相關專業知識和能力，熟悉儀器性能，嚴格遵守儀器校準、質量控制等程序。對儀器進行校準并記錄，未經許可，其他人不得隨意對儀器進入校準。7校準物必須是國家正規廠家生產的，儀器適用的，可溯源的。8需檢定的儀器每年由市技術監督局負責檢定，檢定合格后方可使用。9每臺儀器都要建立日常維護和保養措施。儀器的維護保養由儀器試劑管理小組指定專人進行，指定人必須嚴格按照儀器的要求進行每日、每周、每月、每半年、每年保養。不得偷工減料，不得敷衍了事，并作好記錄。檢驗科試劑管理制度1、儀器試劑管理小組負責試劑的保存、使用、標識及安全，保證試劑的質量，科主任負責監督。2、外部供應主管負責試劑的采購，試劑庫保管員負責試劑的保管，各專業實驗室組長負責各實驗室試劑的管理。3、試劑入庫前必須查驗“三證”，交由科室單獨保存，同時查驗試劑的生產日期、有效期、規格等是否合格，合格后才清點入庫。4、保管員要做好試劑的標識和儲存工作，用不同顏色的標簽標識試劑的級別，存放試劑要遵循以下原則：固體與液體分開；氧化劑與還原劑分開；酸堿分開；易燃易爆品遠離電源，避免陽光直接照射；危險和劇毒化學藥品專人單獨保存。5、更換試劑由各專業實驗室組長提出申請，交由儀器試劑管理小組審核通過，報科主任研究同意后才能更換，同時，由文件編制人修改所有相應文件，并記錄在案。6、各專業實驗室可保存1周內使用的試劑，用完再向試劑庫領取。7