AcuteRespiratoryDistressSyndrome 第四軍醫大學西京醫院呼吸內科任新玲E mail majrenxl 急性呼吸窘迫綜合征 教學內容 ALD ARDS呼吸支持技術MODS SIRS 第一節ALI ARDS 重點 ALI ARDS概念ALI ARDS病因ALI ARDS臨床表現ALI ARDS診斷ALI ARDS治療 病例 男 25歲 腎病綜合征 病史5年 長期口服激素發熱 咳嗽10天 氣促2天入住腎內科 抗心衰無效HR150次 分R45次 分SO285 血氣 PH7 34PCO227PO244 2 2006 11 24 一 概念 急性進行性缺氧性呼吸衰竭 各種肺內外原因 排出心臟 呼吸窘迫低氧血癥 ALI ARDS 肺微血管通透性 肺透明膜形成 肺順應性 V Q失調 全世界對ARDS的認知不容樂觀 2005年的研究顯示 ARDS發病率分別在每年79 10萬和59 10萬嚴重感染時ARDS患病率可高達25 50 大量輸血可達40 多發性創傷達到11 25 而嚴重誤吸時 患病率也可達9 26 國際薈萃分析顯示 ARDS患者的病死率在50 左右 中國上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達68 5 表1ALI ARDS發病危險因素 DIC 機制未明直接致炎因子作用炎癥細胞 至炎因子間接作用大量炎性介質 炎性細胞因子 過氧化物 白三烯 蛋白酶 血小板活化因子等 參與肺損傷過程炎癥介質和抗炎介質失衡是關鍵SIRS CARS平衡失調 二 發病機制 三 病理 病理改變 肺廣泛充血水腫和肺泡內透明膜形成病理過程 滲出起 增生期 纖維化期鏡下所見 肺為紫紅色或暗紅色 水腫 出血 充血 微血栓形成 間質和肺泡水腫 透明膜形成 病理改變 濕肺 正常肺 ARDS肺 四 病理生理 肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加所致的非心源性肺水腫 肺泡水腫 肺泡塌陷導致嚴重通氣 血流比例失調 特別是肺內分流明顯增加 從而產生嚴重的低氧血癥 1 潛伏期 多數患者于原發病后5d內發生ALI ARDS 因此極易誤認為原發病病情加劇 失去早期診斷的時機 五 臨床表現 進行性呼吸困難 窘迫 紫紺最早最客觀的表現特點 呼吸深塊 呼吸窘迫 常規吸氧不能改善 原發病無法解釋咯血水樣痰 典型癥狀之一煩躁 神志恍惚或淡漠 2 癥狀 肺部體征早期體征較少 中晚期 干性或濕性羅音出現呼吸困難 三凹癥 3 體征 早期 ARDS發病24h內胸片顯示可無異常或肺血管紋理呈網狀增多 邊緣模糊重者可有小片狀模糊陰影 六 肺部X線表現 主要特征 肺實變兩肺散在大小不等邊緣模糊 濃密的斑片狀陰影常融合成大片呈現均勻致密磨玻璃樣影 可見支氣管充氣征 心臟邊緣清楚常呈區域性 重力性分布 以中下肺野和肺外帶為主 區別于心源性肺水腫 中期 發病1一5d 白肺 樣變 兩肺野或大部分呈均勻密度陰影 磨玻璃樣改變 支氣管充氣相明顯 心影邊緣不清或消失 晚期 發病多在5天以上 ALI ARDS診斷的主要客觀標準動脈血氧合指數 PaO2 FiO2 頑固性低氧血癥 PaO2 6OmmHg和PaO2 FiO2 30OmmHg 仍是臨床常用的診斷依據 七 動脈血氣分析 1 ALI ARDS的高危因素2 急性起病 呼吸頻數和 或呼吸窘迫3 低氧血癥 ALIPaO2 FiO2 30OmmHgARDSPaO2 FiO2 2OOmmHg4 X線胸片顯示 雙肺浸潤陰影5 肺動脈楔壓 18mmHg 或臨床除外心源性肺水腫 八 診斷標準 原則同急性呼吸衰竭治療措施包括 積極治療原發病特別是控制感染積極糾正缺氧開展機械通氣調解液體平衡營養支持與監護 九 治療 治療ALI ARDS的首要原則 積極治療原發病 盡早除去誘因積極控制感染 常見發病原因首位高危因素使用廣普抗生素 積極治療原發病 氧療是糾正ARDS患者低氧血癥的基本手段氧療目的 改善低氧血癥 使PaO2達到60 80mmHgARDS患者低氧血癥嚴重 常規氧療難以奏效 機械通氣是最主要的呼吸支持手段 糾正缺氧 機械通氣 適應癥 能夠短期緩解的早期ALI ARDS患者禁忌癥 神志不清 休克 氣道自潔能力障礙者ALI ARDS患者應慎用NIVP要求 嚴密監測患者的生命體征及治療反應 無創機械通氣 有創機械通氣 積極進行有創機械通氣治療改善低氧血癥 降低呼吸功 緩解呼吸窘迫改善全身缺氧 防止肺外器官功能損害采用肺保護性通氣策略 氣道平臺壓不超過30 35cmH2OPEEP 8 16cmH2O小潮氣量 6 8ml kg 保持體液負平衡 減輕肺水腫慎用膠體溶液 避免加重肺水腫輸注新鮮血液 避免栓塞形成使用利尿劑 促進水腫消退 嚴格控制輸液量 營養支持與監護 ARDS高代謝 補充營養提倡全胃腸營養入住ICU 開展動態檢測 及時調整方案 33 患者 女 22歲 確診為II型新月體腎小球腎炎 急性腎功能衰竭 于2007年4月開始口服甲強龍40mg 日 2007年9月患者出現高熱 進行性呼吸困難 收住我科 入院時查氧合指數 134 34 一個月后 35 Conclusion Aclinician armedwiththemechanicalventilation attacksthethreeheadsofRespiratoryFailure hypoxemia Hypercapniaandorgandysfunction Dr Xin lingRenSaid 復習思考題1 ARDS和ALI的定義和診斷標準是什么 ARDS和ALI二者的聯系與區別 2 ARDS常見的發病危險因素有哪些 3 簡述ARDS的治療原則 第二節呼吸支持技術 教學內容 氧療人工氣道建立與管理機械通氣 一氧療 概念 增加吸氧濃度 糾正患者缺氧狀態的治療方法功能 合理氧療增加機體氧的利用技術呼吸做功降低缺氧性肺動脈高壓 氧療的適應癥 慢性呼吸衰竭 PaO2 60mmHg急性呼吸衰竭 氧療指征適當放寬 型呼吸衰竭 高濃度吸O2 35 型呼吸衰竭 低濃度吸O2 35 目標 PaO2 60mmHgSaO2 90 吸氧裝置 注意事項 避免長時間高濃度吸氧 FiO2 0 5 注意吸入氣體的濕化吸氧裝置定期消毒裝置遠離火源 二機械通氣 概念 指自然通氣或氧合障礙時 應用呼吸機 使患者恢復有效通氣并改善氧合的技術方法禁忌癥 相對氣胸縱隔氣腫 機械通氣適應癥 通氣功能障礙疾病 COPD 神經肌肉疾病換氣功能障礙疾病 ARDS 重癥肺炎常用通氣模式控