醫療質量管理試行辦法一、提高病歷書寫質量，實行動態管理（一）對本科住院醫師、輪轉醫師、進修醫師、研究生進行病歷書寫規范化培訓，使其掌握相關病歷書寫細節及診療常規。每季度一次，時間、內容以科主任通知為準。（二）抽查運行、出院病歷(每月一次)，以治療組為單位按照10比例抽查，由副組長組織質控組人員進行，向科主任匯報自查結果，根據結果組織科內病歷討論，提出整改意見，寫出總結提交院醫療質量管理科。(脊柱組：徐端，關節組：彭芳華)。每月對上月存在問題和欠規范病歷的直接責任人隨機抽查兩次4份運行病歷，并進行登記，檢查結果向科主任匯報。同樣問題反復出現2次，視為未遵守相關規定，交科主任處理。(脊柱組：徐端，關節組：彭芳華)。（三）建立科室住院醫師、主治醫師醫療質量質控結果登記制度(每月一次)，年終匯總，作為年度考核指標之一。優秀者建議優先安排外出學習、進修培訓。（四）各治療小組質控人員負責本組醫療質量，對高齡、疑難、危重、大型手術患者病歷質24小時監控，并及時向質量管理組組長、副組長匯報，實行問責制。質量管理組組長、副組長隨時抽查高齡、疑難、危重、大型手術患者病歷，發現問題及時通知直接責任人，限時整改。（五）術前、術后需輸血病人一定要嚴格掌握輸血適應癥(有化驗室依據)，并簽署知情同意書(包括術中用血)，輸血過程嚴密觀察，如有不艮反應，應及時處理，嚴重者報告血庫及輸血管理組(周焯家負責)，保留標本并作好病程記錄及登記(護士長安排人員)，輸血后病人情況評估要有記錄。（六）管床醫師未重整醫囑，每月出現2次(由護士長登記為準)，視為差錯，罰100元，有醫囑無聯系單，出現一次視為重大差錯，罰200元，造成后果者，承擔直接責任的70，本治療組質控人員負領導責任(承擔30)。（七）建立獎懲制度。抽查發現丙級病歷，對直接責任人進行處罰，初次：科內扣款1500元，并寫檢查、限時整改；質控人員承擔監督責任，扣款200元；第二次：交科主任處理；第三次：脫離臨床交醫務處。乙級病歷科內點名批評，限期整改；屢次發生者交科主任處理。院內檢查發現問題，根據院相關懲罰，科內作相應處罰。連續三月抽查均為甲級病歷科室獎勵治療組100200元。院內檢查優異者重獎。二、進一步落實各項規章制度及診療常規（一）堅持每周一大交班，簡明扼要，住院醫師必須熟悉所管病人病情，使用專業術語，提倡普通話交班。值班醫師日常常規交班時間:7:30-8:00,晚6：30-7：00，按級準時交接班；住院總負責主持晚6：30-7：00的黃昏巡視，重點病人床旁交接；如需要，請當日二值班進行重點病人查房，當班人員做好相關記錄。巡視和重點查房首先要尊重科學、尊重治療組意見，以解決當日急需解決的問題為主，合理規避矛盾和風險。（二）堅持每周一術前病例討論，以治療組為單元，對診斷明確、資料齊全、術前準備完善的病人擬定手術方案提交科室討論通過（若開展新手術須請醫務處人員參加、備案）。堅持手術分級制度，嚴禁越級手術。原則上討論決定的方案為實施手術方案（并在病歷記載科室討論記錄，如無視為乙級病歷）。若手術中臨時改動需請示科主任同意并告知患者家屬知情同意、簽字，科室備案，如違反，一切后果自負，對住院滿一周未確診的患者，由治療組按疑難病例提交討論，由當日住院總安排人員記錄。質量管理組組長、副組長負責檢查討論結果落實及記錄情況。（三）各級醫師施行有創操作（包括封閉、關節腔注射、導尿等）前必須履行告知義務，患者知情同意后方可實施操作過程必須嚴格遵守診療規范和操作常規，及時完成記錄，做到：有醫囑、有處置、有記錄；連續兩次未完善者，作出書面檢查，科內通報批評。遇問題及時請示上級醫師解決，嚴禁瞞報、謊報病情。下級醫師對重要情況知情不報或謊報者，一經查實科內停職上報。（四）加強科室各治療組的規范化用藥，嚴格遵守科室制定的用藥規范，特別是醫保病人，合理用藥，嚴格掌握適應癥。違反者按科室相關規定處理。規范處方、合理用藥、合理檢查納入科室醫療質量檢查范疇，參照醫院檢查內容打分，科內通報，問題嚴重者進行公示，并按規定處理。三、保障醫療安全，減少缺陷及事故發生（一）住院醫師、輪轉醫師、進修醫師、研究生，堅持每天查看病人二到三次；7：30AM必須到病房進行當日首次查房，處理常規事務，發現問題及時向上級醫師匯報；上班期間去向須告知上級醫師；下午查房后開具次日常規處方和治療計劃，次日9：00AM以前交上級醫師審簽，治療組每日必須有主治醫師以上人員查房至少一次，并在病程記錄上放映，確保病人治療（節日期間組內調整）。各級醫師對上級醫師必須令行禁止，保證科主任政令暢通。確保醫療服務和管理措施的及時性和有效性。質量管理組不定時進行查崗，如違反規定按科室勞動紀律條例進行相應處罰。（二）值班人員搶救病人必須及時到位，全程保持有序，由當時在場最高年資醫師主持，合理分工，參加搶救人員必須服從主持人安排；遵循醫療原則，嚴肅、嚴謹，禁止談論與搶救無關話題；妥善安置家屬，專人負責與家屬進行精確溝通；醫護緊密配合，專人負責臨時記錄，搶救結束后，住院醫師在相對安靜環境核對臨時醫囑完成記錄，并經請示上級醫師后及時書寫相關記錄；死亡病歷，三日內進行討論。手術后死亡患者，次日由科主任主持交班后討論。（三）質控組組長、副組長不定時查崗，一值班原則上不安排手術，有手術時應事前報告住院總，住院總指定代班人員。代班人員必須堅守崗位；值班人員嚴格執行作息時間，嚴禁相互推諉。所有科室人員必須24小時保持通訊通暢，科主任緊急聯系相關人員30分鐘仍無音訊，建議扣除當月通訊費用。造成后果的按責任程度處理。（四）各治療小組質控人員發現本組可能存在醫療缺陷或醫患矛盾，應及時向質量管理組組長、副組長匯報。分析其原因，提出補救措施，并進行登記；問題嚴重者配合醫院做好善后處理，相關處罰由科主任會討論決定。醫護之間、治療組之間、各級醫師之間相互支持，互通信息，質量管理組成員負責承擔協調責任，主動溝通解決問題，減少隱患。四、完善各項記錄的登記和管理（一）各治療小組對本組出院病人進行登記，出院病歷由各組質控人員簽字后放行，并對本份病歷負責。并由住院醫師進行隨訪、記錄，質量管理組組長、副組長進行抽查。發現造假者，科室通報批評。屢教不改者交科主任處理。（二）各治療組的會診申請須經本組主治醫師以上人員簽字，管床醫師負責登記，急會診經總住院醫師簽字，并負責登記。五、注重細節，改善形象（一）加強與醫療質量管理科及病案室溝通，每次醫療質量檢查，必須高度重視，任何人員接待檢查組專家時必須禮貌接受詢問，質控組人員全程陪同，發現問題，及時向質量管理組組長、副組長匯報。每月季度對照醫院進行的滿意度調查并歸檔，優秀給予獎勵。根據出現問題，各治療小組提出整改方案，報質量管理組。（二）科室醫務人員在病區：必須儀表端莊、舉止文明、態度和藹，務人員之間嚴格注意形象，不準大聲吵鬧。在接待病人及家屬咨詢認真、耐心、負責，發現可能出現投