新生兒休克的診治進(jìn)展 陜西省人民醫(yī)院新生兒科張勤 概述 休克是由多種原因引起的全身器官微循環(huán)障礙 導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧 代謝紊亂和臟器功能損傷的臨床綜合征 是繼呼吸衰竭之后第二個最常見的死亡原因 病因更復(fù)雜 病情進(jìn)展迅速 早期癥狀不明顯 等到血壓下降癥狀明顯時 病情常不可逆轉(zhuǎn) 治療困難 預(yù)后兇險 新生兒休克的發(fā)生率約占住院患兒的6 概述 新生兒休克識別和有效管理是NICU的工作重點 管理原則包括氧療 液體復(fù)蘇 血糖調(diào)整 血管收縮藥及通氣支持的模式應(yīng)用等 實用的靜脈通道建立和藥品使用時間的正確選擇非常重要 最主要的原因是感染 心源性疾病 代謝疾病和產(chǎn)傷 毛細(xì)血管滲漏征也不少見 概述 急診產(chǎn)科常存在孕婦或胎兒疾病因素 新生兒休克常被忽略 大多數(shù)人都只關(guān)注到心肺衰竭的管理 早期識別和積極復(fù)蘇是改善預(yù)后的關(guān)鍵 持續(xù)性休克明顯增加死亡率 概述 評估應(yīng)該遵循一個標(biāo)準(zhǔn) 氣道 呼吸和循環(huán)的方法 兒科高級生命支持可應(yīng)用于新生兒休克的管理 新生兒休克評分不需要滿足所有指標(biāo) 特別是低血壓 一個令人擔(dān)憂和晚期的跡象 病理生理 休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈病理刺激后產(chǎn)生的急性循環(huán)功能不全綜合征 循環(huán)功能不全的形成 除因心肌收縮力減弱 泵血功能降低外 各種病因引起的微循環(huán)障礙 也起著重要作用 各臟器微循環(huán)灌注不足 組織缺血缺氧 導(dǎo)致細(xì)胞氧化代謝障礙甚至功能衰竭 病理生理 微循環(huán)障礙是各型休克發(fā)生發(fā)展的最后共同通路 休克時 神經(jīng) 體液因子調(diào)節(jié)紊亂 是微循環(huán)障礙的基礎(chǔ) 除交感 腎上腺系統(tǒng)興奮性增加和腎素 血管緊張素系統(tǒng)活動增加 引起血中兒茶酚胺和血管緊張素 濃度增高 促使小動脈痙攣外 病理生理 近年來 前列腺素類物質(zhì)血栓素 TXA2 和前列環(huán)素 PGI2 在休克發(fā)展過程中的作用日益受到重視 TXA2有強(qiáng)烈的縮血管作用 PGI2有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用 這兩種物質(zhì)的血中濃度在休克時均增高 但增高程度不一致 影響著休克病情發(fā)展 病理生理 休克時 血中 內(nèi)啡肽含量增加 內(nèi)啡肽能使心肌收縮力減弱 心率減慢 血管擴(kuò)張和血壓下降 其在重度休克發(fā)生和發(fā)展過程中的作用 正在廣泛深入研究中 新生兒休克血中各種體液因子濃度 休克越重 各種血管活性物質(zhì)的濃度越高 未見分泌衰竭現(xiàn)象 臨床表現(xiàn) 休克是一臨床綜合征 并非獨立疾病 其臨床表現(xiàn)和實驗室檢查所見主要反映了氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償性反應(yīng) 休克并不是單純的心輸出量不足 不能以血壓是否降低來衡量是否出現(xiàn)休克 關(guān)注微循環(huán)更重要 休克的緊急評估指標(biāo) 發(fā)熱 感染性休克 心動過速或過緩 超過160次 分 或小于100次 分 外周脈搏細(xì)弱 股動脈搏動減弱 甚至觸不到 皮膚花斑或四肢發(fā)涼 上肢達(dá)肘部 下肢達(dá)膝部 毛細(xì)血管充盈時間 3秒 休克的緊急評估指標(biāo) 皮膚干燥 眼窩凹陷 尿量減少 2ml kg h 持續(xù)8小時以上 呼吸急促 安靜時超過40次 分 過緩或呼吸暫停 低血壓 足月兒 50mmHg 早產(chǎn)兒 40mmHg 或脈壓差減少 精神狀態(tài)異常 煩躁 焦慮 嗜睡 呼吸暫停等 低體溫 尤其是新生兒 septicshock rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren UpToDatewebsite 2016 監(jiān)測相關(guān)臨床及實驗室指標(biāo) 心率 HR 收縮壓 SBP 平均動脈壓 MAP 尿量 UOP 中心靜脈壓 CVP 中心靜脈或上腔靜脈氧飽和度 CvO2 or SvO2 乳酸心輸出量 CO Advancesinmonitoringandmanagementofshock PediatricclinicsofNorth America2013 60 3 641 654 不同種類休克對應(yīng)的血液動力學(xué)指標(biāo)改變 摘自尼爾遜兒科學(xué) Advancesinmonitoringandmanagementofshock PediatricclinicsofNorth America2013 60 3 641 654 實驗室檢查 靜脈通道建立好應(yīng)立即抽取靜脈血檢測 常常有血標(biāo)本難以收集的情況發(fā)生 在這個階段血培養(yǎng) 血糖 全血細(xì)胞計數(shù) 凝血功能 腎臟 肝臟功能 包括白蛋白 血氣 乳酸是重要的檢查項目 輔助檢查 血氣 休克時血氣最先最敏感的改變是代謝性酸中毒 并且和休克程度呈正相關(guān) 臨床可根據(jù)血pH值來判斷休克嚴(yán)重程度和評估月后 一般認(rèn)為 pH 7 00為危重休克 pH 6 80則很難搶救存活 由于周圍血液灌注不良 休克患兒經(jīng)動脈化末梢血測得的氧分壓與實際的動脈血氧分壓有差距 休克越重 兩者的差距越大 其差值可作為判斷休克程度的一個指標(biāo) 若要正確測知休克病人的血氧分壓 必須自動脈采血 若原發(fā)病不是肺部病變 通常休克患兒PaCO2降低同時存在 休克肺時PaCO2則升高 輔助檢查 胸片對有呼吸困難的休克患兒是必不可少的 既可以明確有無肺部原發(fā)病 也可判斷心界是否擴(kuò)大 是否合并肺水腫 晚期休克懷疑并發(fā)ARDS時 胸片更是必不可少的診斷依據(jù) 輔助檢查 DIC實驗室檢查 中度及以上休克病人如血小板計數(shù) 100 109 L 應(yīng)做DIC篩查 不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)及出血傾向 對某些治療效果不滿意的患兒也應(yīng)及早做DIC篩查 新生兒較其他年齡小兒更易發(fā)生DIC 生后頭幾天又常有各種凝血因子缺乏 故新生兒休克更易合并凝血機(jī)制障礙 輔助檢查 Dairaku等報道201個死亡新生兒進(jìn)行尸檢 其中24例發(fā)現(xiàn)有三個或三個以上的器官中存在微血栓 然而 在這些病例中只有一個在臨床上被懷疑其患有DIC 1996年來自俄羅斯的一份報告中記錄著120個死亡新生兒中絕大多數(shù)有彌散性或局部的微血栓形成 Schmidt等人發(fā)現(xiàn)NICU的100個新生兒中有57個出現(xiàn)凝血酶和纖維蛋白溶解酶升高 DIC分步驟分級診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 誘發(fā)因素 患者是否有與DIC有關(guān)的基礎(chǔ)疾病 如果有 繼續(xù)以下步驟 如果無 不再繼續(xù) 2 做一般的凝血實驗 血小板計數(shù) 凝血酶原時間 纖維蛋白原 可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產(chǎn)物 3 對一般的凝血實驗結(jié)果進(jìn)行積分 血小板計數(shù) 100 109 L為0分 50 100 109 L為1分 50 109 L為2分 纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物增高 如 可溶性纖維蛋白單體或纖維蛋白降解產(chǎn)物 不升高 0分 中度升高 2分 明顯升高 3分 凝血酶原時間延長 3s 0分 3s但 6s 1分 6s 2分 纖維蛋白原質(zhì)量濃度 1g L 0分 1g L 1分 4 統(tǒng)計積分 5 如積分 5分 顯性DIC 每日重復(fù)檢測 如積分 5分提示非顯性DIC 每1 2天重復(fù)檢測 輔助檢查 心電圖 對疑有心源性休克患兒更為重要 可確定有無心肌損害和心律失常 超聲心動圖 可檢測心搏出量 周圍血管阻力 肺動脈壓力 有無異常分流和異常瓣膜活動 如條件允許 中度以上休克病人都應(yīng)在床旁做超聲心動圖 確定心功能和指導(dǎo)治療 在血壓降低以前便可經(jīng)超聲心動測知患兒心搏出量已明顯減少 更重要的是可確診或排除先心 輔助檢查 中心靜脈壓 CVP 是監(jiān)護(hù)液體需要量的重要指標(biāo) CVP反映右房充盈壓 在輸液擴(kuò)容過程中 應(yīng)將CVP穩(wěn)定在0 67 1 07kPa 5 8mmHg 此時心輸出量可得到明顯改善 CVP導(dǎo)管可經(jīng)臍靜脈插入 通過靜脈導(dǎo)管而達(dá)到腔靜脈 也可經(jīng)皮穿刺放置于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈 輔助檢查 血清電解質(zhì)測定 重癥休克病人存在不同程度水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 休克時 由于組織缺氧 細(xì)胞膜鈉泵功能障礙和 或通透性增加 致使Na 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) K 逸出 引起低鈉血癥 在應(yīng)用大量堿性藥糾正酸中毒后 可使血清鉀急聚下降 產(chǎn)生低鉀危象 在擴(kuò)容和液體療法時 在出現(xiàn)急性腎功能衰竭時 都需要測定血電解質(zhì) 并據(jù)此指導(dǎo)治療 輔助檢查 休克病人應(yīng)做全血常規(guī) 觀察有無白細(xì)胞核左移 血小板減少 血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積增加 尿少患兒要檢查腎功尿和血漿滲透壓 有驚厥者要測血糖 血鈣 疑為敗血癥休克應(yīng)做粒桿比 CRP PCT 血培養(yǎng)和病灶分泌物培養(yǎng) 血乳酸測定 唯一組織灌注和氧供不足的早期敏感生化指標(biāo) 也是作為死亡預(yù)兆的指標(biāo) 乳酸增高反映全身組織缺氧存在 也是患者M(jìn)ODS而致死的關(guān)鍵 乳酸持續(xù)產(chǎn)生 是導(dǎo)致休克難以糾正的重要原因 血乳酸水平的高低和持續(xù)時間直接反映患兒休克的嚴(yán)重程度和預(yù)后 新生兒循環(huán)功能不全評分表 新生兒休克血流動力學(xué)支持治療的管理步驟 發(fā)現(xiàn)低灌注表現(xiàn) 發(fā)紺 RDS根據(jù)MAP指南保持呼吸道通暢 建立血管通道 靜脈推注10ml kg的等張晶體液或膠體液 可至60ml kg 直至灌注改善或出現(xiàn)肝腫大 糾正低血糖 低血鈉 抗生素治療 靜脈滴注前列腺素治療直至排除動脈導(dǎo)管開放依賴性心源性休克 0min5min 靜脈滴注多巴胺 10 g kg min 多巴酚丁胺 靜脈滴注腎上腺素0 05 0 3 g kg min 正常MAP CVP ScvO2 70 SVC 40ml kg min或CI 3 3L min 休克未糾正 休克未糾正 冷休克 血壓正常 左室功能不全 中心靜脈 ScvO2 70 Hgb 12g dl SVC 40ml kg min或CI 3 3L min 冷休克伴低血壓 右室功能不全 PPNH伴ScvO2 70 SVC 40m kg min或CI 3 3L min 暖休克伴低血壓 補(bǔ)液 靜脈滴注去甲腎上腺素 考慮血管加壓素 利特加壓素或血管緊張素 強(qiáng)心治療以維持ScvO2 70 SVC 40ml kg min或CI 3 3L min 補(bǔ)充血容量 靜脈滴注血管擴(kuò)張藥物米力農(nóng) 氨力農(nóng)或 型磷酸二酯酶抑制劑 吸入NO 吸入伊洛前列素 或靜脈滴注腺苷 米力農(nóng) 氨力農(nóng) 排除心包積液 氣胸 腎上腺功能減退者使用氫化可的松 甲狀腺功能低下者使用T3 對VLBW使用己酮可可堿 如血液動力學(xué)顯著異常 考慮關(guān)閉PDA ECMO 110ml kg min 15min 60min 休克未糾正 休克未糾正 休克未糾正 Fig 1 新生兒血液動力學(xué)逐步支持指南 第一小時目標(biāo) 恢復(fù)并維持心率正常范圍 毛細(xì)血管充盈時間 2秒 維持正常血壓 ICU監(jiān)護(hù)目標(biāo) 恢復(fù)正常灌注壓 平均動脈壓 中心靜脈壓 MAP CVP 導(dǎo)管前后氧飽和度之差 5 上腔靜脈氧飽和度ScvO2 70 上腔靜脈血流量SVC 40ml kg min或心臟指數(shù)CI 3 3L min VLBW 極低出生體重兒ECMO 體外膜肺 Asynopsisof2007ACCMclinicalpracticeparametersforhemodynamicsupportoftermnewbornandinfantsepticshock Earlyhumandevelopment2014 90Suppl1 S45 47 改善循環(huán) 靜脈通道 對于外周循環(huán)不良的新生兒外周靜脈通道受到挑戰(zhàn) 開放靜脈通道包括股靜脈 用22號套管還可間接監(jiān)測股動脈搏動 經(jīng)頸外靜脈是有用的 比其他通道大得多 建立難度較大 臨床系列和病例報告也建議骨內(nèi)輸注通道的建立 當(dāng)然面臨骨面小和骨質(zhì)易碎的挑戰(zhàn) 臍靜脈通常可于生后4天內(nèi)選擇使用 4天后較難執(zhí)行 液體復(fù)蘇 首劑10ml kg 如果休克糾正可停止 仍無明顯糾正 液體復(fù)蘇達(dá)40ml kg要有好的呼吸管理 并做好強(qiáng)心準(zhǔn)備 休克仍進(jìn)行性加重或肝臟進(jìn)行性增大時 液體復(fù)蘇達(dá)60ml kg應(yīng)給予強(qiáng)心和輔助通氣 有時持續(xù)液體復(fù)蘇是必要的 在第一個小時的快速液體復(fù)蘇是糾正新生兒和兒科感染性休克的關(guān)鍵 液體的選擇仍存在爭議 目前仍推薦晶體液 也有人偏好于膠體液 液體復(fù)蘇的總量 第一小時可能需要60ml kg或更多前幾個小時最多可達(dá)到120ml kg早產(chǎn)兒 首劑10ml kg 劑10 30分鐘接下來評估 可能需要重復(fù)某些早產(chǎn)兒的低血壓并不是血容量不足早產(chǎn)兒 不適當(dāng)擴(kuò)容 增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險 成功恢復(fù)組織灌注的指標(biāo) 外周脈搏有力 和中心脈搏一致 皮膚溫暖 毛細(xì)血管充盈時間 2秒 精神狀態(tài)正常 有效循環(huán)量恢復(fù)后尿量每小時 1ml kg 或每小時 40ml 收縮壓至少大于年齡的第15百分位 1個月以內(nèi)60mmHg 1個月到10歲70mmHg 2 年齡 但是 血壓并不是評估休克復(fù)蘇的可靠指標(biāo) 乳酸 4mmol L或以每小時 10 速度下降直至降至正常水平 上腔靜脈氧飽和度 ScvO2 70 septicshock rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren UpToDatewebsite 2016 血管活性藥 血管活性藥物的應(yīng)用必須在初步糾酸擴(kuò)容以后 方能充分發(fā)揮其藥效 新生兒臨床最常用的是多巴胺 常用劑量為2 8 g kg min 超過此劑量有 受體興奮作用 使周圍血管收縮 阻力增加 多巴酚丁胺是人工合成的多巴胺衍生物 增強(qiáng)心肌收縮作用優(yōu)于多巴胺 主要用于心源性休克多巴胺療效不明顯時 常用劑量為3 5 g kg min 異丙腎上腺素主要用于心率緩慢時 劑量為0 05 0 5 g kg min 從小劑量開始 注意心率不應(yīng)超過160次 分 血管活性藥 氧療 任何休克病人應(yīng)該得到100 的氧氣 休克新生兒 特別是有呻吟樣呼吸時 進(jìn)行復(fù)蘇應(yīng)給予T 組合復(fù)蘇器或氣流充氣式麻醉氣囊以保持PEEP PEEP可提高功能殘氣量 提高氧氣交換 改善肺順應(yīng)性 降低肺血管阻力 減少新生兒的呼吸功 機(jī)械通氣呼吸支持 如果60ml kg液體復(fù)蘇沒有迅速改善休克的跡象 有受損的精神狀態(tài) 呼吸衰竭 即缺氧和 或高碳酸血癥 或通氣不足 呼吸支持是必須的 呼吸支持有許多目的 更重要的是多達(dá)40 的新生兒心臟輸出是消耗在呼吸上 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可以減少氧耗和安全建立中心性有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測 呼吸支持可改善氧合和二氧化碳潴留 降低肺血管阻力 避免持續(xù)胎兒循環(huán) 強(qiáng)心劑 如果休克在60ml kg的擴(kuò)容下仍未解決 必須盡快使用強(qiáng)心藥 以增加心肌的收縮力 在中心靜脈沒有開通情況下 可以通過外周靜脈通道使用 更有效的是開通外周靜脈通道和中央靜脈監(jiān)控同時進(jìn)行 新生兒常死于心輸出下降與系統(tǒng)性血管阻力正常或增大 新生兒生后酸中毒和缺氧會影響抗休克治療 導(dǎo)致肺血管阻力增加 持續(xù)胎兒循環(huán)和心臟衰竭 初始用藥最合適是多巴胺和腎上腺素 糾正低血糖 貧血和凝血障礙 保持血糖大于3mmol L 低血糖處理首劑10 GS2 3ml kg 必要時重復(fù)使用 10 GS10ml kg糾正失敗可能是肝衰竭或代謝病 維持HBG高于100mg dl能降低死亡率 穿刺部位或粘膜出血給予新鮮冰凍血漿10ml kg 治療可能的原因 有四種新生兒休克的主要原因敗血癥心臟疾病代謝性疾病產(chǎn)傷臨床醫(yī)生要有意識尋找可能性的跡象 但重要的是懷疑和治療所有四個主要原因 直到最終的調(diào)查清楚 敗血性或感染性休克 新生兒休克的最常見原因是膿毒癥 抗生素應(yīng)用及早開始使用 微生物研究發(fā)現(xiàn) 新生兒的頭幾星期的感染 通常是從母體生殖道中出生獲得 B組鏈球菌感染與埃希氏菌是新生兒敗血癥的主要原因 隨著出生時間的增加 更多樣生物的感染機(jī)會增加 國外大多數(shù)醫(yī)院推薦青霉素和慶大霉素作為一線治療藥 新生兒皰疹感染不常見但會迅速惡化 嚴(yán)重出血凝血障礙 包括穿刺點和粘膜出血或肝功能異常 提示皰疹感染的可能 應(yīng)在開始懷疑時即應(yīng)用靜脈注射阿昔洛韋 敗血性或感染性休克 細(xì)菌釋放內(nèi)毒素或外毒素入循環(huán)血內(nèi)引起休克 成人敗血性休克常見的高排低阻型 新生兒并不多見 臨床上以低體溫 呼吸暫停 微循環(huán)障礙和持續(xù)酸中毒為早期癥候 晚期可見中心靜脈壓增高 心搏量減少和低血壓等心功能不良癥狀 感染性休克的實驗室指標(biāo) 乳酸升高性代謝性酸中毒 乳酸 3 5mmol L 白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少 粒桿比 CRP和PCT升高 血小板計數(shù) 80 109 L或者三天內(nèi)血小板計數(shù)下降50 彌漫性血管內(nèi)凝血 纖維蛋白原降低伴D 二聚體升高 凝血酶原時間或部分凝血酶時間延長 腎功能不全 血清肌酐 正常值上限的2倍或成2倍升高 肝功能紊亂 總膽紅素 4mg dl 不適用于新生兒 或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ALT 正常值上限2倍 尿路感染 膿尿 septicshock rapidrecognitionandinitialresuscitationinchildren UpToDatewebsite 2016 心臟疾病 嚴(yán)重心臟疾病3 1000 休克作為第一表現(xiàn)大大低于這個數(shù)據(jù) 大多數(shù)病變由產(chǎn)前超聲診斷可以確立 生后第一小時和頭幾天導(dǎo)管可關(guān)閉 但頭幾周有開放的可能 先天畸形可發(fā)生在左或右心 如果病變在右心 可減少肺部血流 出現(xiàn)發(fā)紺 心臟疾病 如果病變在左心全