急性腎損傷 AKI 與急性腎衰竭 ARF 急性腎損傷 AcuteKidneyInjury AKI 以往稱急性腎衰竭 是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現的臨床綜合征 AKI病因 WarnockDG JAmSocNephrol16 3149 3150 2006BiesenWVetal CJASN 2006 2019 12 28 1 指南推薦強度 2019 12 28 2 AKI流行病學現狀 急性腎損傷是ICU中常見的臟器功能障礙 ICU中急性腎損傷的患病率為1 25 病死率從15 60 不等 2019 12 28 3 AKI的定義與分期 符合以下情況之一者即可被診斷為AKI 48小時內Scr升高超過26 5 mol L 0 3mg dl 7天內Scr升高超過基線1 5倍 尿量 0 5ml kg h 且持續6小時以上 單用尿量改變作為判斷標準時 需要除外尿路梗阻及其它導致尿量減少的原因 KDIGO推薦的定義和分期標準 2019 12 28 4 RIFLE分級 2002年急性透析質量倡議組 ADQI 制定了ARF的RIFLE分級診斷標準 BellomoR etal CritCare2004 8 R204 R212 分級血肌酐值尿量標準 2019 12 28 5 2005年急性腎損傷網絡組織 AKIN 在RIFLE標準的基礎上修改 制定出AKI分期標準 2019 12 28 6 AKI分期標準 指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標志物 分級血肌酐值尿量標準 2019 12 28 7 少尿期 可出現少尿 400ml d 和無尿 100ml d 尿量在400ml d以上 稱非少尿型AKI 輕癥AKI 1 2期 少尿期很短 有的只有2 3天 AKI3期少尿期一般持續7 14天 臨床表現較重 護理 口服和靜脈進入的液量要逐項記錄 尿量嘔吐物 胃腸引流液 腹瀉時糞便內水分等都需要準確測量 每日定時測體重 檢查有無水腫加重 注意有無血容量不足因素以免過分限制補液量加重缺血性腎損害 使少尿期延長 2019 12 28 8 消化系統 食欲減退 惡心 嘔吐 消化道出血呼吸系統 急性肺水腫 呼吸困難 咳嗽循環系統 高血壓 心衰 心律失常神經系統 意識障礙 躁動等尿毒癥腦病血液系統 出血傾向及輕度貧血 2019 12 28 9 水 電解質和酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒高鉀血癥低鈉血癥 低鈣血癥 高磷血癥 高鎂 2019 12 28 10 多尿期 每日尿量超過800ml即進日多尿期 少尿型患者開始出現利尿 輕癥AKI 1 2期 多尿期很短 很快恢復正常尿量 AKI3期多尿期 每日尿量可達3000 5000ml 持續2 3周 2019 12 28 11 恢復期 除少數外 腎小球濾過功能在3 6個月內恢復正常 但部分重度AKI腎小管濃縮功能不全可維持1年以上 少數轉化為慢性腎功能不全 2019 12 28 12 臨床評估 2 1詳細的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷2 224小時之內進行基本的檢查 包括尿液分析 腎功能和泌尿系超聲 懷疑有尿路梗阻者 2019 12 28 13 AKDacutekidneydiseasesanddisorder 符合以下任何一項AKI 符合AKI定義3個月內在原來基礎上 GFR下降35 或Scr上升50 GFR 60ml min 1 73m2 3個月腎損傷 3個月 2019 12 28 14 AKI CKD AKD 2019 12 28 15 Guideline3 PreventionandTreatmentofAKI 3 1評估危險因素 1B 年齡 75歲CKD eGFR 60ml min 1 73m2心力衰竭動脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染3 2評估容量狀態后適當補液 1B HIGHRISK 2019 12 28 16 3 3造影劑腎病 3 4繼發于橫紋肌溶解的AKI給予0 9 氯化鈉和碳酸氫鈉擴容 1B 對具CI AKI高風險者 建議采用等滲或低滲造影劑建議口服或靜脈使用N 乙酰半胱氨酸 NAC 及等滲晶體預防CI AKI推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈擴容以預防CI AKI 2019 12 28 17 2019 12 28 18 AKI的治療 一般治療 2019 12 28 19 藥物治療 1B 多臟器功能衰竭藥代動力學改變 分布容積 清除 與蛋白結合 需要調整藥物劑量 2019 12 28 20 目前無特殊的藥物用于治療繼發于低灌注損傷 膿毒血癥的AKI 1B 袢利尿劑 against MehtaRL PascualMT SorokoSetal Diuretics mortality andnonrecoveryofrenalfunctioninacuterenalfailure JAMA2002 288 2547 2553HoKM SheridanDJ Meta analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure BMJ2006 333 7565 420 425 2019 12 28 21 不推薦使用利尿劑預防AKI 1B 不建議使用利尿劑治療AKI 除非在容量負荷過多時 2019 12 28 22 我們建議不使用小劑量多巴胺預防或治療AKI 1A 我們建議不使用非諾多巴 fenoldopam 預防或治療AKI 2C 我們建議不使用心房利鈉肽 ANP 預防 2C 或治療 2B AKI 2019 12 28 23 盡早糾正可逆病因 停用影響腎臟灌注或腎毒性的藥物 存在尿路梗阻時 及時采取措施去除梗阻 2019 12 28 24 補液治療 低血容量者 重復小劑量補液 250ml晶體液 膠體液 密切監測CVP和尿量監測乳酸和堿剩余水平嚴重膿毒血癥者 慎用高分子量羥乙基淀粉 2019 12 28 25 飲食和營養 重癥患者 胰島素治療血糖處于6 1 8 3mmol L 對于任何階段的AKI患者總能量攝入20 30Kcal Kg d蛋白攝入 不透析患者0 8 1 0g Kg d腎臟替代治療1 0 15g Kg d連續腎臟替代治療1 7g Kg d 2019 12 28 26 進食低鹽 低磷 低脂易消化的食物 優質蛋白 雞蛋 魚 瘦肉 牛奶 高維生素 蔬菜 水果 2019 12 28 27 2019 12 28 28 血管通路 保護非優勢側的上肢血管 2C 定期更換臨時導管以降低感染的風險 1C 頸內靜脈 3周股靜脈 1周 3周 建議用皮下隧道導管導管僅限于RRT治療時使用 1D 以預防感染 2019 12 28 29 體外抗凝 根據患者病情和RRT模式制定抗凝治療方案 1C 推薦枸櫞酸局部抗凝降低出血風險 2C 具有出血風險的患者可選擇前列環素抗凝 但會引起血流動力學不穩定 2C 具有高出血風險的患者可采取無抗凝劑 鹽水沖洗的方法 但引起超濾量增加 透析效率下降及增加了透析膜破裂的風險 2C 2019 12 28 30 臨床適應癥 生化指標適應癥 RRT開始指征 InitiateRRTemergentlywhenlife threateningchangesinfluid electrolyte andacid basebalanceexist NotGraded 2019 12 28 31 危重病人伴有AKI時CRRT與IHD的利弊 CRRT與IHD相比具備以下優點 穩定的血流動力學 緩慢 連續性清除液體和溶質 溶質清除率高 持續穩定地控制氮質血癥及電解質和水鹽代謝 清除炎癥介質 能夠不斷清除循環中存在的毒素和中小分子物質 改善營養支持 保障營養補充及藥物治療 維持內環境穩定 缺點 花費大 機器昂貴 需要專業的醫護團隊 治療期