糖皮質激素誘導的骨質疏松 GIOP 及其診療 概述 1 發病機制 2 臨床表現及特點 3 診治共識 4 內容 總結 5 概述 骨質疏松癥是是以骨量減少 骨質量受損及骨強度降低 導致骨脆性增加 易發生骨折為特征的全身性骨病 分為原發性和繼發性二大類 后者由影響骨代謝的任何疾病和 或 藥物所致 其中藥物以糖皮質激素最常見 糖皮質激素誘導的骨質疏松 glucocorticoid inducedosteoporosis GIOP 是GC最常見的不良反應之一 嚴重者可致椎體 肋骨和髖部等部位骨折 極大地影響患者的生活質量 骨質疏松癥 骨強度 骨折風險 原發性 繼發性 內分泌疾病 藥物 糖皮質激素 其他 GIOP的發病機制 抑制骨形成 長期使用GC可刺激破骨細胞活化 抑制成骨細胞增殖 I型膠原和非膠原蛋白質合成 促進成骨細胞和骨細胞凋亡 對性激素的影響 GC通過減少雌激素及睪酮的合成引起骨質疏松 影響鈣穩態 GC通過抑制小腸對鈣 磷的吸收及增加腎臟尿鈣排泄 引起繼發性甲狀旁腺功能亢進 進而促使破骨細胞的活化 導致骨丟失 其他 GC引起的肌萎縮及肌力下降是導致患者骨折的危險因素 GIOP的臨床表現及特點 1 與原發性骨質疏松基本相同 典型癥狀 疼痛 骨膜下骨破壞 微骨折 脆性骨折 肌肉疲勞 制動 中軸骨 長骨 不固定 夜間 清晨 用力時 脊柱變形 胸腔 影響心肺功能 腹腔 腹脹 便秘 脆性骨折 胸椎 腰椎 髖部 橈尺骨遠端 肱骨近端 GIOP的臨床表現及特點 2 GC使用初期即可發生GIOP 治療第1年骨量丟失最明顯 12 20 以后每年丟失約3 其中骨小梁受累最明顯 GC無安全閾值 即使長期小劑量GC吸入治療 GC劑量越大 骨量丟失越多 每日劑量比累積劑量與骨折風險的相關性可能更高 停用GC后骨量可部分恢復 但已發生GIOP相關性骨折則不可逆 骨折與骨密度不平行 GIOP患者未出現嚴重骨質疏松時即可發生骨折 CRA2013診治共識 內容 1 長期使用GC治療的患者 在使用GC前及治療過程中 建議 定期行骨密度檢測 證據水平4 推薦等級D 定期行骨質疏松和骨折的風險評估 證據水平4 推薦等級C 預計使用任何劑量GC的療程超過3個月的患者 在治療前和治療過程中均應定期檢測骨密度 推薦6 12個月1次 2 GC無安全劑量 任何劑量的GC都可能誘導骨質疏松 建議在盡量控制病情的前提下 盡可能減少GC使用劑量和時間 證據水平3 推薦等級C 評估 無安全 大于3月 3 預期使用GC超過3個月的患者 無論使用GC量的多少 建議予以生活方式的干預 證據水平3 推薦等級C 包括 4 建議開始同時給予補充鈣劑和普通 活性維生素D 證據水平1 推薦等級A 評估 無安全 大于3月 生活 鈣 VD 膦酸鹽 5 對于服用GC前無骨質疏松的患者 若存在任一項骨折風險因素 或用FRAX評估為低骨折風險 使用GC量 7 5mg d且超過3個月 推薦給予 證據水平1 推薦等級A 調整生活方式補充鈣劑和普通 活性維生素D加用雙膦酸鹽治療 骨質疏松癥骨折風險因素 BMI 19kg m2既往脆性骨折史父母髖部骨折吸煙過量飲酒引起繼發性骨質疏松的疾病 如類風關骨折預測簡單工具 FRAX http www shef ac uk FRAX tool aspx country 2 評估 無安全 大于3月 生活 鈣 VD 膦酸鹽 6 對于服用GC前無骨質疏松的患者 若存在2項或2項以上骨折風險因素 如用FRAX評估為中或高骨折風險 的無論GC使用任何劑量及時間 建議 證據水平1 推薦等級A 調整生活方式補充鈣劑和普通 活性維生素D加用雙膦酸鹽治療 評估 無安全 大于3月 生活 鈣 VD 膦酸鹽 不良反應 7 使用GC前已有骨量減少 骨質疏松和 或 脆性骨折的患者 在排除繼發因素后 建議按原發性骨質疏松的治療原則進行規范治療 證據水平4 推薦等級C 8 GIOP治療用藥過程中 推薦監測藥物可能出現的不良反應并作相應處理 證據水平4 推薦等級D 藥物不良反應 鈣劑 胃腸道反應 便秘維生素D 監測血鈣和尿鈣水平雙膦酸鹽 胃腸道反應 活動性潰瘍 反流性食管炎慎用 一過性發熱 骨痛和肌痛等類流感樣癥狀 常見于含氮雙膦酸鹽 NSAIDs 腎功能 肌酐清除率 35ml min禁用 關注頜骨壞死 已有嚴重牙周病或多次牙科手術的骨髓瘤 乳腺癌及前列腺癌化療患者 CRA2013診治共識 應用舉例 GC治療 有無骨量減少 骨質疏松 脆性骨折 有 若排除繼發 按原發骨質疏松治療 無 GC 7 5mg d風險因素 1 調整生活方式鈣劑維生素D 調整生活方式鈣劑維生素D二膦酸鹽 舉例 是 否 在風濕科臨床實際中 糖皮質激素的使用往往 2月 主要的二膦酸鹽類藥物 鈣爾奇 骨化三醇 正大 155 2 月 利塞膦酸鈉 292 6 月 阿倫磷酸鈉 418 3 月4mg的唑來膦酸鈉1 月用于腫瘤骨轉移 5mg1 年才用于骨質疏松 2014日本骨礦物質研究協會GIOP指南 2014日本骨礦物質研究協會GIOP指南 總結 糖皮質激素誘導的骨質疏松 GIOP 是最常見的繼發性骨質疏松 開始糖皮質激素前已有骨量減少者按原發性骨質疏松流程處理 激素治療沒