異常子宮出血,藥劑科,概念,正常月經周期為24(21)-35天，經期持續2-7天，平均失血量為20-60ml 異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB) 是婦科常見的癥狀和體征，占婦科門診的20%，主要指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。涵蓋的范圍大，既包括器質性也包括DUB。 功能失調性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）指由于生殖內分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。強調：下丘腦垂體卵巢軸（HPOA）的神經內分泌調控異常，或卵巢、子宮內膜或肌層局部調控功能的異常。,概念,概念,女性進入青春期后，需要一段時間來建立月經的規律性 一般情況下，初潮后2-3年即可建立其規律性,概念,2014年指南： 強調：AUB排除妊娠和產褥期相關的出血，以及絕經后出血；不包括青春發育前和絕經后出血。 廢除“功血”一詞：不同地區的定義和所用診斷檢查的資源不同，內涵不一致。 引進FIGO的AUB病因新分類系統 PALM-COEIN,異常子宮出血診斷與治療指南 2014,分類-AUB,既往：器質性疾病、功能失調、醫源性病因 新指南：PALM-COEIN 9大類,器質性疾病,醫源性病因,未包括生殖道創傷、異物、甲低甲減、肝病、紅斑狼瘡、腎透析等,功能失調DUB,異常子宮出血診斷與治療指南 2014,分類-DUB,功能失調強調的是排除器質性疾病:無排卵性AUB-O,有排卵性涉及AUB-O和AUB-E,功能失調性子宮出血臨床診斷治療指南 2009,發病機制-無排卵型功血,青春期無排卵,青春期少女處于生理與心理的急劇變化期，情緒多變 生殖軸不健全+內外環境影響 排卵障礙,發病機制-無排卵型功血,絕經過渡期無排卵,育齡期無排卵,發病機制-無排卵型功血,發病機制-有排卵型功血,少見，發生于生育期婦女；雖有排卵，但黃體功能異常 月經過多：子宮內膜纖溶酶活性過高或前列腺素等血管舒縮因子分泌失調 經間期出血 黃體功能不足（LPD）有卵泡發育及排卵，但黃體期孕酮分泌 不足或黃體過早衰退內膜分泌反應不良 黃體萎縮不全（子宮內膜不規則脫落）月經周期中有卵泡發 育及排卵，黃體發育良好，但萎縮過程延長內膜不規則脫落 圍排卵期出血：原因不明，或與排卵前后激素水平波動有關,診斷流程-DUB,功能失調性子宮出血臨床診斷治療指南 2009,診斷流程-AUB（月經失調）,異常子宮出血診斷與治療指南 2014,詳細詢問月經改變史，確定出血模式（就診主要問題-主訴） 詢問性生活情況及避孕措施，排除妊娠或產褥期相關出血 區別酷似正常月經的出血和異常出血 全身檢查及婦科檢查-確定出血來源，排除子宮頸、陰道病變,診斷流程-AUB（月經失調）,異常子宮出血診斷與治療指南 2014,月經頻發、月經過多、經期延長、不規律月經診斷流程,診斷流程-AUB（月經失調）,異常子宮出血診斷與治療指南 2014,IMB（卵泡期、圍排卵期、黃體期）診斷流程,診斷流程-AUB（月經失調）,異常子宮出血診斷與治療指南 2014,月經過少、月經稀發診斷流程,功能失調DUB,臨床表現與藥物治療,臨床表現與藥物治療-DUB,DUB-藥物治療為一線選擇 原則：止血、調節周期防復發、改善生活質量 無排卵型功血：出血失去規律性，間隔時長時短，出血量不能預計，一般出血時間長且不易自止。 青春期：月經稀發、頻發、不規則 經期過渡期：周期短，經期長，經量多，常伴貧血 1.止血 （1）性激素 首選,臨床表現與藥物治療-DUB, 孕激素（子宮內膜脫落法）： 使子宮內膜全部脫落后再次生長出血，又稱藥物刮宮 適用于Hgb80g/L、生命體征穩定的患者 用法：黃體酮 20-40mg im qd 3-5天 地屈孕酮 10mg po bid10天 微粒化黃體酮膠囊200-300mg po qd10天 醋酸甲羥孕酮 6-10mg po qd10天 注意：黃體酮并非止血藥，反復使用將撤退出血不止且撤退血量較多，血紅蛋白不低于90g/L方可使用, 孕激素（子宮內膜脫落法）：,臨床表現與藥物治療-DUB,臨床表現與藥物治療-DUB, 雌激素（子宮內膜修復法）：給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內膜增殖生長，使所有子宮內膜處于同步增殖的水平 適用于出血時間長、量多 Hgb80g/L，青春期患者 用法：苯甲酸雌二醇 3-4mg/d(6-8 Max12) 分8-12h肌注 結合雌激素25mg 4-6h靜滴，2-3次； 次日3.75-7.5mg/d po或1.25mg/d po 戊酸雌二醇 2mg q4-6h po,臨床表現與藥物治療-DUB,血止3天后每三天減量不超過1/3，遞減至血紅蛋白90g/L，停藥前10天加孕激素-撤退性出血。 若因減量過快或減量過多導致出血，需將原性激素劑量增至2-3倍。,臨床表現與藥物治療-DUB, 高效孕激素：（子宮內膜萎縮法） 不適用于青春期患者 用法：炔諾酮 首劑5mg po q8h,血止2-3天后每三天減量1/3,至維持量2.5-5mg/d 左炔諾孕酮1.5-2.25mg/d po,血止后同樣原則遞減 持續至血止后21d停藥，停藥后3-7天撤退性出血 GnRHa長效緩釋制劑（如達菲林）3.75mg/月 需配伍小劑量雌激素，防止因孕激素波動所致突破性出血,臨床表現與藥物治療-DUB, 復方短效口服避孕藥：同時給予大量雌激素和孕激素 適用于：長期而嚴重的無排卵出血,不宜行黃體酮撤退止血患者 用法：去氧孕烯-炔雌醇、復方醋酸環丙孕酮 1-2片 po q8-12h 血止3天后逐漸減量至1片/d，維持至21d 周期結束,臨床表現與藥物治療-DUB,性激素止血治療注意事項 均需用到有效量（最低有效量），持續 用藥后8小時未見顯效，應盡快加量 雌激素內膜生長法療效不佳改用孕激素內膜萎縮法時，要將雌激素逐步減量 子宮內膜較厚用雌激素內膜生長法止血需較大劑量，或采用孕激素內膜萎縮法。,臨床表現與藥物治療-DUB,無排卵型功血： 1.止血 （2）刮宮術：迅速止血，具有診斷價值，可排除惡性病變 首選：絕經過渡期及病程長的育齡期患者 （3）輔助治療：氨甲環酸、酚磺乙胺、血凝酶等 丙酸睪酮：對抗雌激素作用，盆腔充血子宮力， 減少出血、協助止血 矯正凝血功能：嚴重時補充纖維蛋白原、血小板等 糾正貧血：鐵劑及葉酸，必要時輸血 抗感染：出血時間長、貧血嚴重、抵抗力差或合并感 染征象,團結 / 誠信 / 仁愛 / 創新,無排卵型功血： 2.調節月經周期： 止血后，病因并未去除，停藥后多可復發，需控制周期防止復發,左炔諾孕酮宮內緩釋系統：宮腔內局部釋放左炔諾孕酮，抑制內膜生長(圍絕經),臨床表現與藥物治療-DUB,有排卵型功血： 1.月經過多：周期規律經期正常，但經量80ml 止血藥：氨甲環酸1g po 2-3次/d,可減少經量的54% 不良反應：惡心、頭痛頭暈 酚磺乙胺、維生素K等 宮腔放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統：20ug/d，效期5年,20-30%患者可出現閉經，但最初6個月可能發生突破性出血 高效合成孕激素：萎縮內膜,臨床表現與藥物治療-DUB,有排卵型功血： 2.經間期出血：觀察1-2周期，測定BBT，明確出血類型排除器質性原因 圍排卵期出血：經期7天，血停數天又出血、量少、持續1-3天、時有時無。對癥止血,臨床表現與藥物治療-DUB,經前出血（黃體期出血）：黃體功能不全：周期縮短，經量可稍增多 BBT下降前出血,持續天數不等；下降后出血增多如月經并按時停止 出血前補充孕激素或hCG，卵泡期應用氯米酚促排，改善卵泡發育及黃體功能；合并高