淺談椎間盤突出的介入治療 第一軍醫大學 南方醫院：馬著彬,椎間盤突出是引起頸椎及腰腿痛的最常見原因之一，是一種嚴重影響工作、生活能力的常見病、多發病。臨床上常表現為腰痛、下肢疼痛、麻木，嚴重者可表現為行走無力甚至癱瘓。,臨床治療方法較多，傳統有保守治療、手術治療。前者包括針灸、推拿、牽引、封閉、理療等方法；后者通過切除椎板減壓或摘除髓核來完成。七十年代興起的各種介入放射治療技術為椎間盤突出的安全、有效治療開創了廣闊的前景。,常用的介入方法有經皮穿刺椎間盤切吸術、髓核化學溶解術、經皮穿刺激光椎間盤汽化、減壓術等。介入法治療椎間盤突出具有創 傷小、療效顯著、并發癥少、手術后恢復時間短等優點，臨床應用日趨廣泛,使相當數量需手術治療的患者免除手術之苦。,一經皮穿刺椎間盤切吸術,經皮穿刺椎間盤切吸術是利用切割器對髓核進行手動或自動切割、抽吸，從而降低椎間盤內的壓力，達到治療椎間盤突出的目的。此技術最早由 ijikata 1975年介紹了手動切割(percutaneous lumb disk,PLD)，1985年Onik等又將此技術改進為自動抽吸術(APLD)。,方法與步驟,經皮穿刺椎間盤定位成功后，沿穿刺針芯由細到粗順序依次旋入擴張管，退出擴張器經套管插入環鋸并輕輕擠壓纖維環，無神經刺激癥狀，便可轉動環鋸切割纖維環，退出環鋸，用髓核鉗，由淺至深咬除髓核組織。此切割過程可手動操作、現多采用自動切吸。,Onik在1991年復習了關于經皮刺椎間盤自動切割、抽吸術的報道,共3865例成功率為為7080%；1997年Bernd報道了182例APLD 術者，滿意率為75%，且認為年齡小于40歲者為好；Teng綜合了十家醫院的1525例術者，成功率為83%。,PLD療效評價,椎間盤膨出者好于椎間盤突出者，椎間盤突出者好于椎間盤脫出者，椎間盤游離者療效最差。由于該技術獲得較滿意的療效，在臨床上應用相當廣泛。但仍有13%的患者術后可出現這樣或那樣的并發癥，如椎間盤炎、神經根損傷、腰大肌血腫等, Teng報道的1525例患者中，9例出現椎間盤炎，本組296例僅92年有1例出現輕度椎間盤炎，經抗炎、理療后痊愈。,作者本人于19924199911采用PLD和APLLD 先X 先后共治療272例共296個突出椎間盤,項 目 間盤數 痊 愈 好 轉 無 效 椎間盤膨出 157 85(54.1) 70(44.6) 2(1.3) 椎間盤突出 116 92(79.3） 18(15.5) 6(5.2) 椎間盤脫出 18 3(16.7) 8(44.4) 7(38.9) 椎間盤游離 5 0 0 5(100.0) 共 計 296 180(60.8) 96(32.4) 20(6.8),髓核化學溶解法,髓核化學溶解療法是通過經皮穿刺技術，將木瓜凝乳蛋白酶注入到椎間盤髓核內溶解髓核，以降低椎間盤內的壓力從而達到治療椎間盤突出的目的。,髓核化學溶解療法是最早由Smith于1964年報道、木瓜凝乳蛋白酶是一種蛋白分解酶，帶正電荷，髓核組織是一種蛋白多糖水復合體，其中的粘多糖成份帶負電荷兩者相互作用，木瓜凝乳蛋白酶即將髓核組織中的粘多糖成份裂解、水成份釋放，髓核溶解、萎縮。,髓核化學溶解療法對退變明顯而蛋白多糖水復合體含量較少的椎間盤突出療效不顯著。此技術主要適于保守治療無效的椎間盤突出，對其中伴椎管狹窄。側隱窩狹窄、明顯退變的椎間盤突出患者無效，對木瓜凝乳蛋白酶過敏者及孕婦禁用該方法。,方法與步驟,術前可用地塞米松5mg溶于50%葡萄糖60ml內靜脈推注以預防過敏反應，患者取側位臥于C型臂X線機床上，腰部下方可加棉墊以使患側椎間隙盡量拉開，在X線透視下定位病變腰椎間盤平面，取距后正中線812cm的外側為穿刺點。,局部皮膚及皮下組織用5ml利多因進行麻醉，穿刺針沿4560的 角緩緩穿入，準確地通過“安全三角區”進入椎間盤內、避免對神經、大血管損傷，可在X線下正、側位透視確認針尖位置正確與否。當穿刺過程中患者出現下肢放射性疼痛，應即時退出穿刺針重新穿刺。,穿刺成功后、通過穿刺針注入木瓜凝乳蛋白酶12ml，每毫升含2000U，注入時間應在3min以上，注入完畢后留置穿刺針56min。整個過程需密切注意病人過敏反應，一旦出現、立即經穿現刺針稀釋抽吸注入的木凝乳蛋白酶，同時靜脈注射1:1000的腎上腺素0.050.ml。術后可抗炎、預防過敏23天,國外有學者報道髓核化學 溶解療法的成功率達70%，有23%的患者出現藥物過敏、椎間盤炎、繼發性椎 管狹窄等并發癥，可采取抗敏，抗炎等方法防治。本人曾采用此法治療6例患者均因副作用較多、且療效不佳而回頭采用APLD技術。,三、經皮穿刺激光椎間盤減壓術,經皮穿刺激光椎間盤減壓(percutaneous laser disk decompression PLDD)是利用經皮穿刺技術通過激光對髓核組織的汽化、切割、凝固，減少髓核組織，降低椎間盤內壓力，使突出椎間盤張力下降、回縮，達到治療椎間盤突出的目的。,此技術最早由Choy 1984年提出，并在1987年進行了可行性研究。1988年Choy等首次進行報道。PLDD與髓核化學溶解療法和經皮穿刺椎間盤切割術比較，具有創傷更小、操作簡便、安全有效等特點。,特別是近年來問世的半導體激光優于以往的CO激光，CO激光在在10640nm波長處可被 水強烈吸收，從而具備很好的汽化切割效果，但無凝固作用；Nd:YAG激光雖具有良好的凝固效果，但汽化切割效果欠佳；半導體激光不僅具備良好的凝固、汽化切割功能，而且其透射深度可達4 6nm、造成周圍組織的損傷甚微，幾乎無并發癥發生。,PLDD主要適于具有明顯放射性下肢痛的腰椎間盤突出患者，保守治療6周無游離，纖維環鈣化明顯及椎管、側隱窩狹窄者療效不佳。,PLDD的穿 刺方法同髓核 化學溶解法，在電視監視下經皮穿刺將18G 15cm穿刺針插入需治療的椎間盤內，正、側位透視確認后退出針芯，將400nm光導纖維經穿刺針插入椎間盤內髓核部，光導纖維超出穿刺頂端0.5cm為宜。末端輸出功率15W每次脈沖時間1s，間隔時間35s，每只椎間需激光能量12001500J。術后抗炎12天即可。國外學者報道PLDD的成功率為72.876.5%。,四，其它介入療法,對椎間盤突出的介入治療，除以上三種較為常用的方法外，其它技術也有報道。1998年Derme通過向經皮穿刺椎間盤內注入2030mg/ml的 氧和臭氧混合物12ml，間隔3、15、30天各重復一次，每次注射后均需觀察隨訪3個月以上，據報道臨床滿意率達68%。,近年來國內外有多位學者報道經皮穿刺內鏡下行髓核摘除術，甚至可將突出到椎管內脫出、游離的間盤組織進行切除，從而解除其對硬膜、神經根的壓迫，結果顯示91%獲得了滿意效果，此術適于椎間盤脫出、游離者。,近年來國內有學者報道由腹部穿刺行5L/1S髓核APLD術取得了較好的療效，此外、國外有學者報道了在開放式MRI引導、監視下進行的PLDD術，認為借助椎間盤內信號的變化，更易于直接觀察PLDD術的全過程。,五，椎間盤的介入治療前景及展望,椎間盤突出的治療，首先應采用保守治療，保守治療效果不佳 ，可采用創傷較小的治療方法。六十年代興起的介入療法正順應了這一趨勢，故很快為廣大醫生和患者所接受，經過多年的發展，介入治療在方法技術等方面有了長足的進步，臨床方面出積累了豐富的經驗。,目前普遍認為髓核 化學溶解療法有著較高的并發癥與較低的遠期效果，故臨床應用受到限制；經皮穿刺椎間盤切割術較髓核化學溶解法有了較大優勢，但也存