2019/9/11,Dr.HU Bijie,1,2019/9/11,Dr.HU Bijie,1,中國鮑曼不動桿菌感染 診治與防控專家共識解讀,復旦大學附屬中山醫院 Zhongshan Hospital of Fudan University 胡必杰 Bijie HU,2019/9/11,Dr.HU Bijie,2,現代醫院感染最重要的問題是MDRO,多重耐藥菌感染，導致： 病死率增加 醫療花費增加 醫療質量和患者安全問題 多重耐藥菌感染的預防，有賴于： 感染控制 抗菌藥物控制,2019/9/11,Dr.HU Bijie,3,多重耐藥菌感染，既是臨床問題，也是管理問題，已經嚴重影響患者安全和醫療質量管理！,醫院感染越來越險惡！,案例 某男，90歲，COPD多年，反復感染，近日鮑曼不動桿菌肺部感染 某男，56歲，肺癌術后一周，高熱、呼吸衰竭，重癥肺炎，鮑曼不動桿菌 某男，22歲，顱腦手術后2周，高熱，CSF引流液鮑曼不動桿菌,北京XX醫院否認暴發超級病菌 稱因糾紛被造謠,本報訊（記者李秋萌）針對微博上“XX醫院暴發超級病菌致病員大量死亡”的說法，XX醫院昨晚連夜辟謠稱，此系一例醫療糾紛，已由市人民醫療糾紛調解委員會調解完畢，病逝的患者治療期間曾感染泛耐藥鮑曼不動桿菌，并非超級病菌。 昨晚10點，XX醫院向媒體發表聲明表示，網絡上關于XX醫院超級病菌的消息不屬實。該女性患者40多歲，長期患心臟病，機體抵抗力弱，4月份在XX醫院手術，5月底病逝。病中曾感染泛耐藥鮑曼不動桿菌，為不動桿菌屬中的一種細菌，并非超級病菌。因患者家屬對結果不接受引起糾紛，已由市人民醫療糾紛調解委員會調解完畢,日本某醫院46人感染超級細菌“多重耐藥鮑曼不動桿菌”，9人死亡,2010年09月06日據日本媒體近日披露，有46名患者在日本帝京大學醫學部附屬醫院住院期間感染了幾乎可以抵抗所有抗生素的超級細菌多重耐藥鮑曼不動桿菌，其中9名患者的死亡因感染此種病菌所致。 9月2日，日本帝京大學醫學部附屬醫院向有關部門報告了感染情況，此時距離第一名感染者死亡已過去10個多月。去年8月，該院出現第一例感染者，截至今年9月1日，感染人數升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因確定與感染有關。目前還有9名感染者在特殊病房接受治療。感染者中超過70%的人是60歲以上老人。 日本國立傳染病研究所的專家荒川宜親警告說，此次日本出現不動桿菌大規模感染，有可能是“超級細菌”在日本大流行的前奏。,2019/9/11,Dr.HU Bijie,6,MDR-AB、CR-AB、PDR-AB，在今后一段時間或將成為醫療糾紛的焦點和元兇！,2019/9/11,Dr.HU Bijie,8,共識主要內容,概述：共識目的和意義 流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制 感染病原學診斷 感染治療 鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則 治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物 不動桿菌感染的抗菌藥物選擇 聯合抗菌治療 主要感染類型與診治 肺炎 血流感染 顱內感染 腹腔感染 泌尿系感染 皮膚軟組織感染 其他 鮑曼不動桿菌感染防控,2019/9/11,Dr.HU Bijie,9,共識推出，千錘百煉,32位國內知名專家共同發起，邀請全國323位專家參與 歷時7個多月，召開了12場專題討論會 中華醫學雜志 權威出版 衛生部行業基金臨床多重耐藥菌醫院感染防控研究及應用支持 薈萃了國外鮑曼不動桿菌感染診治與防控的最新進展，總結了我國絕大多數權威專家對于鮑曼不動桿菌感染診治與防控的寶貴經驗。,2019/9/11,Dr.HU Bijie,10,2019/9/11,Dr.HU Bijie,11,一、概述：共識目的和意義,具抗假單胞菌和不動桿菌512類藥物,抗假單胞菌頭孢菌素 抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素 含有內酰胺酶抑制劑的復合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦） 氟喹諾酮類抗菌藥物 氨基糖苷類抗生素 四環素 替加環素 多黏菌素,2019/9/11,Dr.HU Bijie,12,多重耐藥鮑曼不動桿菌 Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB 廣泛耐藥鮑曼不動桿菌 Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB 全耐藥鮑曼不動桿菌 Pan Drug Resistant A. baumannii，PDRAB,2019/9/11,Dr.HU Bijie,13,2019/9/11,Dr.HU Bijie,14,二、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制,革蘭陰性細菌構成（190,613株）,15,衛生部全國細菌耐藥監測網2010細菌耐藥監測結果,ICU中GNB分離情況,16,衛生部全國細菌耐藥監測網2010細菌耐藥監測結果,上海地區糖非發酵菌中3個主要菌種的構成比變遷,銅綠假單胞菌呈下降趨勢,不動桿菌屬呈上升趨勢,嗜麥芽窄食單胞菌趨于穩定,不動桿菌檢出率逐年增加,2005-2010年CHINET細菌耐藥監測提示：不動桿菌檢出率逐年增加,1.汪復等.2005中國CHINET細菌耐藥性監測結果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295 2.汪復等.2006年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9 3.汪復等.2007年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333,檢出率(%),菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.汪復等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329 5.汪復等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334 6.汪復等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監測(未發表),2005-2010年CHINET細菌耐藥監測提示：不動桿菌屬對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低,1.汪復等.2005中國CHINET細菌耐藥性監測結果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295 2.汪復等.2006年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9 3.汪復等.2007年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333,菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.汪復等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329 5.汪復等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334 6.汪復等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監測(未發表),耐藥率(%),不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率高,多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB），已成為我國醫院（尤其ICU）內感染的重要病原菌！,2019/9/11,Dr.HU Bijie,21,SICU64例VAP病原譜構成 （20032005年復旦大學附屬中山醫院）,HAP的常見致病菌,胡必杰等.中華結核和呼吸雜志2005年第28卷第2 期:112-6.,2010年CHINET監測不動桿菌在臨床標本中的分布（%）,不動桿菌混合感染發生率高,鮑曼不動桿菌混合感染發生率高達57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染,對一項回顧性調查研究75例鮑曼不動桿菌感染外科患者的亞群分析,Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196,70%,57%,混合感染,N=75例,MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌,MOHNARIN,2010,Antimicrobial Resistance of A. baummanii (n=18,892),25,衛生部全國細菌耐藥監測網2010細菌耐藥監測結果,2010年14家醫院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%) 細菌的耐藥率（%）,除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環素外，其余抗菌藥的耐藥率均50% 亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%,2019/9/11,Dr.HU Bijie,27,2005-2010年上海XX醫院 鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率變化,耐藥狀況,頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7% 米諾環素次之為31.2% 亞胺培南、美羅培南在內的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上,鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制,產生抗菌藥物滅活酶 -內酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶 （AmpC）和B類的金屬-內酰胺酶； 氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥； 藥物作用靶位改變：拓撲異構酶gyrA、 parC基因突變導致的喹諾酮類抗菌藥物耐藥；armA等16S rRNA甲基化酶導致幾乎所有氨基糖苷類抗生素耐藥； 藥物到達作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的過度表達。外排泵高表達在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發揮重要作用。,2019/9/11,Dr.HU Bijie,30,鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜多樣,鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥機制主要是產碳青霉烯酶,Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62,2019/9/11,Dr.HU Bijie,32,三、感染病原學診斷,2019/9/11,Dr.HU Bijie,33,假單胞菌屬Pseudomonas 銅綠,熒光,惡臭,斯氏,門多辛,產堿 不動桿菌屬Acinetobacter鮑曼,醋酸鈣,洛菲,溶血,瓊氏,約翰遜 窄食單胞菌屬 嗜麥芽 Stenotrophomonas 伯克菌屬Burkholderia 洋蔥,鼻疽,假鼻疽,皮氏,麝香石竹 產堿桿菌屬Alcaligenes 糞,木糖氧化脫硝亞種,木糖氧化亞種 黃桿菌屬Flavobacterium 短,腦膜敗血, IIb群,芳香 莫拉菌屬Moraxella 缺陷,非液化,林肯,奧斯陸,苯丙酮酸 鮑特菌屬Bordetella 支氣管敗血,鳥,百日咳,副百日咳 寡桿菌屬Oligella 尿道,解脲 叢毛單胞菌屬Comamonas 食酸,睪丸酮 食酸桿菌屬Acidovorax 德氏,敏捷 雪旺菌屬Shewanella 腐敗 鞘氨桿菌Sphingomonas 少動 無色桿菌Achromobacter B群 土壤桿菌Agrobacterium 放射 艾肯菌屬Eikenella 侵蝕 金氏菌屬Kingella 金氏,口,脫氮,鮑曼不動桿菌為革蘭陰性球桿菌，單個或成對排列，專性需氧，觸酶陽性，氧化酶陰性，動力陰性，容易與其它非發酵菌區別。需要注意的是，鮑曼不動桿菌革蘭染色不易脫色，尤其是血培養陽性標本直接涂片染色，易染成革蘭陽性球菌。,2019/9/11,Dr.HU Bijie,34,醋酸鈣不動桿菌-鮑曼不動桿菌復合體,根據DNA雜交技術，不動桿菌分為25個DNA同源群或基因型 臨床微生物實驗室很難將不動桿菌鑒定到種水平，準確將不動桿菌鑒定到種常需使用分子生物學方法 臨床微生物實驗室采用傳統的生化試驗和自動化細菌鑒定系統鑒定不動桿菌，由于鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、不動桿菌基因型3和不動桿菌基因型13TU生化表型十分接近，很難區分，通常都鑒定并報告為醋酸鈣不動桿菌-鮑曼不動桿菌復合體，部分醫院則直接報告為鮑曼不動桿菌。 目前臨床報告的鮑曼不動桿菌實際為“鮑曼不動桿菌群”。“鮑曼不動桿菌群”的四種菌種致病力、耐藥性相近，臨床診斷和治療相似。,2019/9/11,Dr.HU Bijie,35,引起人體各個部位定植,臨床采集標本時應當盡可能避免污染,在采集血液、腦脊液等體液標本時，應進行嚴格的皮膚消毒、避免污染。血培養應當嚴格按照規范進行。 采集痰標本時，應充分告知患者留樣方法和要求、必要時采用氣管鏡下防污染毛刷采樣，盡量提高痰標本質量。要嚴格把握痰標本的質量，痰標本接種前應進行革蘭染色鏡檢，判斷痰標本是否合格，同時注意有無白細胞吞噬或伴行現象及細菌的染色和形態。呼吸道標本的半定量、定量細菌培養能夠為臨床提供重要參考價值。 對于鮑曼不動桿菌皮膚感染由于取材易被皮膚正常菌群污染，甚至出現多種細菌并存的培養結果，應注意采用不同的方法：淺表、開放性膿包和創口感染：清創后，使用拭子在創口涂抹即可；蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養陽性率較低；復雜性皮膚軟組織感染：用組織活檢、穿刺針抽吸、外科手術等方法取深層組織進行培養，不能用創口拭子進行培養。,2019/9/11,Dr.HU Bijie,37,鮑曼不動桿菌藥敏,不動桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗可采用K-B紙片擴散法或MIC法 對于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測定藥物敏感性，給臨床提供更有價值的用藥參考 對于XDRAB或PDRAB感染，推薦根據臨床需要進行聯合藥敏試驗,鮑曼不動桿菌聯合藥敏,瓊脂棋盤稀釋法可精確判斷兩藥是否有協同、相加或拮抗作用，但較為繁瑣 K-B法觀察兩個紙片間抑菌圈是否有擴大 Etest法可觀察藥物間是否有協同作用 聯合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多粘菌素E為基礎的聯合,2019/9/11,Dr.HU Bijie,40,四、不動桿菌感染治療,鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則 應綜合考慮感染病原菌的敏感性、感染部位及嚴重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點。,根據藥敏試驗結果選用抗菌藥物：鮑曼不動桿菌對多數抗菌藥物耐藥率達50%或以上，經驗選用抗菌藥物困難，故應盡量根據藥敏結果選用敏感藥物； 聯合用藥，特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯合用藥； 通常需用較大劑量； 療程常需較長； 根據不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據PK/PD理論制定合適的給藥方案； 肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應根據血清肌酐清除率及肝功能情況作適當調整； 混合感染比例高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌； 常需結合臨床給予支持治療和良好的護理。,2019/9/11,Dr.HU Bijie,41,不動桿菌感染的藥物選擇,舒巴坦及含舒巴坦的內酰胺類抗生素復合制劑 碳青霉烯類抗生素 多粘菌素 替加環素 四環素類抗菌藥物 氨基糖苷類抗生素 其他,2019/9/11,Dr.HU Bijie,42,舒巴坦及含舒巴坦的 內酰胺類抗生素的復合制劑,國外常使用氨芐西林/舒巴坦，國內多使用頭孢哌酮/舒巴坦 舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/天 對MDR、XDR、PDRAB感染國外推薦舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次給藥 腎功能減退患者，需調整給藥劑量,舒巴坦及含舒巴坦的 內酰胺類抗生素的復合制劑,頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，對于嚴重感染者可根據藥敏結果與米諾環素、阿米卡星等藥物聯合用藥 氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0g q6h，嚴重感染患者與其他抗菌藥物聯合 舒巴坦：可與其他類別藥物聯合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染,舒巴坦對不動桿菌有直接抗菌活性,體外研究顯示，舒巴坦對耐頭孢哌酮不動桿菌具有很好的抗菌活性,抑菌率(%),舒巴坦濃度(g/ml),FASS RJ et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 1990;34(11):2256-2259,舒巴坦對69株頭孢哌酮耐藥不動桿菌的體外研究,N=69株,頭孢哌酮-舒巴坦聯合協同作用研究,JCM 25(9):1725-1729,頭孢哌酮/舒巴坦有明顯協同作用，特別對于鮑曼不動桿菌,IJAA 23 (2004) 590595,舒巴坦聯合制劑對革蘭陰性桿菌活性研究,對于亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌，頭孢哌酮與舒巴坦的協同作用更強，抗菌活性高于亞胺培南/舒巴坦,頭孢哌酮/舒巴坦 治療MDR鮑曼不動桿菌感染重癥患者療效顯著,百分比,頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR鮑曼不動桿菌感染重癥患者的 臨床有效率可達70%,石巖：協和ICU數據， 未發表,對ICU的MDR鮑曼不動桿菌感染患者的前瞻、單中心研究,碳青霉烯類抗生素,亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南 可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯合治療XDR或PDRAB感染 亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0g q8h或1.0g q6h，靜脈滴注 中樞神經系統感染治療時，美羅培南劑量可增至2.0 q8h,碳青霉烯類抗生素,對于敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），通過增加給藥次數、加大給藥劑量、延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時間如每次靜滴時間延長至23h，可使血藥濃度高于MIC的時間（TMIC）延長 部分感染病例有效 但目前尚缺乏大規模臨床研究,舒巴坦合劑與亞胺培南 治療鮑曼不動桿菌VAP療效比較,相似的有效率,失敗率更低,死亡率更低,CID 2002; 34:142530,多粘菌素,臨床應用的多為多粘菌素E,可用于XDRAB、PDRAB感染的治療 推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200萬U400萬U，分24次靜脈滴注 該類藥物的腎毒性及神經系統不良反應發生率高，對于老年人、腎功能不全患者特別需要注意腎功能的監測 另外，多粘菌素E存在明顯的異質性耐藥，常需聯合應用其他抗菌藥物,替加環素,對MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性 近期各地報告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢，常需根據藥敏結果選用 血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯合應用 適應證為復雜性腹腔及皮膚軟組織感染、社區獲得性肺炎,替加環素PK/PD,血濃度低，不適合單藥用于血流感染 血腦屏障穿透力低，不適合單純靜脈給藥用于中樞感染,四環素類抗菌藥物,美國FDA批準米諾環素針劑用于敏感鮑曼不動桿菌感染的治療 給藥方案為米諾環素100mg q12h靜脈滴注 國內可使用口服片劑或多西環素針劑（100mg q12h）與其他抗菌藥物聯合治療鮑曼不動桿菌感染,氨基糖苷類抗生素,與其他抗菌藥物聯合治療敏感鮑曼不動桿菌感染 國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天1520mg/kg，國內常用0.6g每天一次靜脈滴注給藥 對于嚴重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g 每天一次給藥 用藥期間應監測腎功能及尿常規，有條件的最好監測血藥濃度,其他抗菌藥物,喹諾酮類抗菌藥物如環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟 其他內酰胺酶抑制劑的復合制劑如哌拉西林/他唑巴坦 但耐藥率高，應根據藥敏結果選用 體外及動物體內研究顯示，利福平與其他抗菌藥聯合對不動桿菌有協同殺菌作用 ，不推薦常規用于鮑曼不動桿菌感染的治療,鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇,非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染:根據藥敏結果選用內酰胺類抗生素等抗菌藥物 MDRAB感染：根據藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯合應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等,XDRAB感染 鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇,兩藥聯合方案 以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯合：米諾環素（或多西環素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等 以多粘菌素E為基礎的聯合：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素 以替加環素為基礎的聯合：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。 三藥聯合方案：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）多西環素碳青霉烯類抗生素、亞胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等,PDRAB感染 鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇,常需通過聯合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯合治療方案 鮑曼不動桿菌易對多粘菌素異質性耐藥，但異質性耐藥菌株可部分恢復對其他抗菌藥物的敏感性，因此多粘菌素聯合內酰胺類抗生素或替加環素是可供選擇的方案，但尚缺少大規模臨床研究 結合PK/PD，嘗試增加給藥劑量、給藥次數、延長給藥時間等方法設計給藥方案,鮑曼不動桿菌聯合治療方案,兩種抗菌藥物聯合,三種抗菌藥物聯合,含舒巴坦合劑或舒巴坦 米諾環素/多西環素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類,含舒巴坦合劑或舒巴坦多西環素碳青霉烯類,2011年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識草案,2019/9/11,Dr.HU Bijie,62,五、主要感染類型與診治,不動桿菌可導致人體各部位感染,王睿等.臨床抗感染藥物治療學.人民衛生出版社.2006版,不動桿菌可導致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見,腦膜炎,呼吸道感染,敗血癥,腹膜炎,泌尿系感染,不動桿菌肺炎,最新調查發現鮑曼不動桿菌位于我國院內獲得性肺炎臨床分離菌的第一位，占所有分離菌的29左右 2010年CHINET提示不動桿菌占所有呼吸道分離菌的19.4%、其中鮑曼不動桿菌占17.5% 高危因素：機械通氣,定植or感染,與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學改變 宿主因素，包括基礎疾病、免疫狀態、其他與發病相關的危險因素如機械通氣時間等 先期抗菌藥物使用 從標本采集方法、標本質量、細菌濃度（定量或半定量培養）、涂片所見等，評價陽性培養結果的臨床意義 2次以上痰培養顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優勢生長,鮑曼不動桿菌肺炎治療,鮑曼不動桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規范，有學者推薦療程不小于2周 應重點參考臨床病情的改善、而非細菌學的清除 病情允許應該盡早拔除氣管插管，必要時可以用無創呼吸機輔助呼吸,社區獲得性不動桿菌感染,6項回顧性研究：3項臺灣、1項香港、2項澳大利亞 80例患者，51例CAP、29例血流感染 56%患者死于感染因素 合并癥包括：COPD、腎臟疾病、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤 抽煙和酒精過量也可能為危險因素 熱帶、亞熱帶溫濕氣候是關鍵,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:857868,鮑曼不動CAP特點,病原體通常在口咽部有定植 肺炎進展迅速，死亡率高 與酗酒和腫瘤的病史相關 多發生在夏季，與高溫和潮濕環境有關,鮑曼不動桿菌血流感染,國外：鮑曼不動桿菌成為5種最常見的導致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌） 2010年CHINET監測顯示血流感染病原菌不動桿菌占3.9%，其中鮑曼不動桿菌占3.4% 高危因素：導管留置,70,醫院內鮑曼不動桿菌血流感染的來源,RTI 71%,中心靜脈導管 line 8%,腹部感染 19%,N=37,Garcia-Garmendia J-L et al. Clin Infect Dis 2001;33:939-946.,呼吸道 (56.7%) 血管內導管 (33.3%) 傷口 (10%) 尿道 (3.3%),PDRAB菌血癥 Fever (83.3%) Leukocytosis (80%) Shock (53.3%) DIC (30%),鮑曼不動桿菌血流感染,療程取決于感染嚴重程度、并發癥、病原菌的耐藥性 無植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應好，則抗感染治療至末次血培養陽性和癥狀體征好轉后1014天 若出現遷徙性感染等嚴重并發癥，應延長療程：感染性心內膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性靜脈炎46周,鮑曼不動桿菌血流感染,祛除病灶是影響鮑曼不動桿菌血流感染療效及預后的重要環節 導管相關性感染，應盡可能拔除導管 對植入人工裝置以及治療效果差的患者，應查找感染遷徙灶，建議除外感染性心內膜炎 外科治療也是處理嚴重并發癥的手段之一。如感染性心內膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時應考慮外科手術治療,多重耐藥鮑曼不動桿菌所致腦膜炎快速增加,The Lancet Infectious Disease. 2009(9):245-255.,2010年CHINET監測腦脊液培養菌第一位：不動桿菌！,高危因素：手術或外傷、留置引流管,混合感染 中樞感染,西班牙兩家醫院術后鮑曼不動桿菌腦膜炎51例同時合并感染17例（33.3%） 銅綠假單胞菌5例 表皮葡萄球菌5例 金黃色葡萄球菌5例 糞腸球菌2例 陰溝腸桿菌2例,JAC (2008) 61, 908913,混合感染 術后感染,57鮑曼不動桿菌伴有混合感染 最常見金葡菌、銅綠及腸桿菌科,BMC Infectious Diseases 2010, 10:196,不動桿菌腦膜炎病死率高,不動桿菌院內腦膜炎病死率高達72.7%,Tuon FF et l. Braz J Infect Dis 2010;14(5):437-440,72.7%,不動桿菌腦膜炎病死率高,對巴西某醫院2006年1月-2009年1月22例院內不動桿菌腦膜炎患者的回顧性分析 結果顯示，研究期間共16例患者死亡，不動桿菌院內腦膜炎病死率高達72.7%,鮑曼不動桿菌顱內感染,需根據藥敏結果選擇敏感、易透過血-腦脊液屏障的抗菌藥物 如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯合治療，療程往往需要46周 腦脊液引流應嚴格掌握適應癥，密切觀察，病情好轉后盡早去除植入的異物，以減少繼發感染,腹腔感染,腹腔引流液培養為鮑曼不動桿菌首先需明確致病菌還是定植菌 患者有腹腔置管，需盡早拔除，若無臨床及實驗室感染依據一般不推薦抗菌藥物治療 腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔,泌尿系統感染,尿液培養鮑曼不動桿菌生長：首先需明確是無癥狀菌尿還是導尿管相關泌尿道感染。 如考慮留置管相關泌尿道感染，應更換或去除留置管 如果起始治療后癥狀明顯改善，一般抗菌藥物使用7天；如果起始治療反應相對延遲，一般推薦1014天，甚至需要21天；如臨床治療效果不佳，需進一步加強引流，尋找及去除尿路梗阻性因素，并明確是否繼發菌血癥,皮膚軟組織感染,皮膚屏障破壞及鮑曼不動桿菌皮膚定植是鮑曼不動桿菌皮膚軟組織感染重要誘因 在免疫功能低下的患者，不存在皮膚屏障破壞時也會發生皮膚軟組織感染 鮑曼不動桿菌引起的皮膚軟組織感染少見，多為繼發性混合感染，常見合并的病原細菌為：金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等,其他少見感染,壞死性筋膜炎 化膿性關節炎 縱隔炎 骨髓炎 頸部深部膿腫 懷孕期及產褥期感染、絨毛膜羊膜炎,2019/9/11,Dr.HU Bijie,82,六、不動桿菌感染的防控,Why Is A. baumannii a Persistent Hospital Pathogen?,Long survival time on inanimate surfaces 物體表面長期存活 In vitro survival time 329 days (Wagenvoort JHT, Joosten EJAJ. J Hosp Infect 2002;52:226-229) 11 days survival on plastic, 12 days on stainless steel (Webster C et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:246) Up to 5 months on dry surfaces (Villegas MV, Hartstein AI. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 28495.) Extensive environmental contamination廣泛環境污染 Highly antibiotic resistant 高耐藥 High proportion of colonized patients 定植病人多 Frequent contamination of the hands of healthcare workers醫務人員手頻繁污染,Pathogen Survival in the Environment,Adapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):130. Used with permission.,鮑曼不動桿菌感染危險因素,長時間住院 入住監護室 接受機械通氣 侵入性操作 抗菌藥物暴露 嚴重基礎疾病,Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,引起不動桿菌暴發的來源 Hospital sources,Hands of staff Ventilators Humidifiers Oxygen analysers Respirometers Bronchoscopes Lotion dispensers Bed frames Rubbish bins Sinks,Air supply Jugs Bowls Soap Hand cream Plastic screens Bed linen Service ducts /dust Bedside charts Patients,2019/9/11,Dr.HU Bijie,87,預防傳播 合理應用抗菌藥物 有效的診斷和治療 預防感染,12 遏制醫務工作者傳播,11 隔離患者,9 嚴格掌握萬古霉素應用指證,1 接種疫苗,2 拔除導管,6 專家會診,7 治療感染，而非污染,3 針對性病原治療,8 治療感染，而非寄殖,4 控制抗菌藥物應用,5 應用當地資料,10 及時停用抗菌藥物,預防抗菌藥物耐藥的12項措施,對感染控制措施的描述，太簡單！,衛生部辦公廳關于印發多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）的通知（2011.1.17）,一、加強多重耐藥菌醫院感染管理 （一）重視多重耐藥菌醫院感染管理 （二）加強重點環節管理 （三）加大人員培訓力度 二、強化預防與控制措施 （一）加強醫務人員手衛生 （二）嚴格實施隔離措施 （三）遵守無菌技術操作規程 （四）加強清潔和消毒工作 三、合理使用抗菌藥物 四、建立和完善對多重耐藥菌的監測 （一）加強多重耐藥菌監測工作 （二）提高臨床微生物實驗室的檢測能力,MDR Ab傳播方式,接觸傳播是MDR Ab最普通的傳播機制。接觸傳播分為兩種，直接和間接： 直接傳播是指不通過污染的媒介物或人，MDR Ab可從MDR Ab定植或感染者轉移到另一人處。 間接傳播是通過污染的媒介物或人的感染性病原體的轉移。 在醫院內，與傳播最常相關的是MDR Ab污染的皮膚、體液、設備或環境等。盡管任何接觸污染的患者或物體可能成為傳播源，但醫療機構內最常見的MDR Ab傳播媒介是醫務人員手。 鮑曼不動桿菌暴發常涉及環境污染如吸引器、呼吸機、淋浴車、洗手池、注射泵、枕頭和床墊、床欄桿、水槽、復蘇設備、床頭柜、吸濕繃帶和不銹鋼推,MDROMDR-AB Bundle,Hand Hygiene 手衛生 Contact precautions 接觸隔離 Minimize shared equipment 減少設備共用 Environmental cleaning 環境清潔 HAI Preventive BundlMDR -es 醫院感染的組合預防 Catheter-associated BSI 導管相關血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸機相關肺炎 Catheter-associated UTI 導尿管相關尿路感染 Active surveillance cultures 主動監測培養 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌藥物管理,Preventing strategy of multidrug-resistant Acinetobacter baumanii susceptible only to colistin in cardiac surgical intensive care units,目的：本研究為了弄清多重耐藥鮑曼不動桿菌在心外科的發病和致死率情況，目的是闡明多粘菌素治療的效果和附加在推薦程序之外的措施是否能夠控制病原菌的播散。 方法：回顧性隊列觀察從2005年9月1日至2006年12月心外科手術病人。回顧了ICU的預防措施并且設置了兩組對照。一組包括傳統的感控措施，而另一組對多重耐藥鮑曼感染的病人進行區域隔離和持續環境監測。 結果：在1935個術后患者中，151人感染鮑曼，其中20人為僅多粘菌素敏感的多重耐藥鮑曼不動桿菌。17人有呼吸道感染，1人手術部位深部感染，2人導管相關感染。致病菌是通過兩個病人從其他2個病區傳播進來。他們都接受了多粘菌素治療。只有4人占20%得到治愈或臨床改善。第一組的措施應用了16個月，第二組分兩次每次用了3周。超過250個環境樣本為陰性。 結論：在心外科多重耐藥鮑曼不動桿菌的流行需要對病人進行嚴格篩查和接觸防護。遵循這個感控策略，我們能夠在16個月持續運轉ICU的同時消除致病菌的擴散。盡管多粘菌素對鮑曼體外活性有意義，但實際結果令人無法滿意。,Eur J Cardiothorac Surg. 2008 Jun;33(6):1086-90,科學、有效預防MDR-AB感染，亟待需要臨床醫生的積極參與！,酒精擦手的優點,比洗手有更高的依從性 比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效 比洗手對手部皮膚傷害少 比洗手和戴手套浪費少 所用時間少，作用快 不需要水和毛巾,手衛生,隔離：盡量將患者安置于單間 個人防護用品：手套、圍裙或隔離衣、面罩 手衛生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品專用：如血壓計、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人 醫院環境消毒：手接觸的物表 多重耐藥菌主動篩查與去污染 ,接觸隔離,MDR-AB/PDR-AB感染或定植病人，沒有單間隔離，如何安置？,Efforts should be taken to place MDR Ab-positive resident in a private room at time of admission and after a positive culture result on a current resident. A private room may not be possible in all situations, as there are a limited number of private rooms in LTCFs. Therefore, it may be necessary to cohort the resident with another resident known to have the same organism, or place the resident with a low-risk resident who is not currently on antibiotic medication, has no invasive devices, and has no wounds or other major skin disruptions,APIC guideline，2010. Guide to the Elimination of Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii Transmission in Healthcare Settings,聽診器 血壓計 體溫表 微量輸液泵 ,減少設備共用,2019/9/11,Dr.HU Bijie,97,環境微生物菌落總數衛生標準,類別 范圍 空氣 物體表面 醫務人員手 層流室 10 5 5 普通手術室等 200 5 5 普通病房等 500 10 10 傳染科及病房 15 15,環境微生物監測要求必須改變！,環境清潔,Decontamination,Risk of infection by used items in healthcare 1968 Earle H Spaulding Critical items: Items that enter sterile tissue or vascular system Semi-critical items Items that come in contact with mucous membranes or non intact skin Non-critical items Items that come in contact with intact skin,手頻繁接觸的物體表面， 是高度危險的！,ICU中，容易被污染的物表,溫度計 輸液泵和支架 氧氣流量表 呼吸機控制面板/旋鈕 生命監測儀面板/旋鈕 血壓計袖帶 聽診器 電腦鍵盤、鼠標 電話,呼叫按鈕 床頭桌 床上托盤 電視遙控器 床上用臺燈 床邊便桶 床架和控制器,如何選擇表面消毒劑,殺菌譜和殺菌速度 需要多長時間來殺死病菌？ 是否對有機物污染敏感？ 材料和器械兼容性 毒性 手套兼容性,進行主動篩查的人群,全部新入住ICU的病人？ 使用機械通氣的病人？ 具有高危因素的ICU病人？ 全體住院病人？ 醫務人員？,主動監測培養,不動桿菌屬引起的HAI越來越多、其耐藥性也逐漸增強(110, 179)。不動桿菌不但在環境中廣泛存在，而且可在儀器和環境表面存活很長時間、是病人身上常見的定植菌。由于這些特點，鮑曼不動桿菌經常引起醫院內感染的暴發。傳統上，這些暴發與ICU、呼吸機或水源相關，而且由于暴發與環境污染有關，因此難以控制(101, 199, 331)。用于鑒定不動桿菌攜帶者的監測方法往往不敏感，更進一步地影響了感染的預防和控制的效應。對暴發中分離菌株的耐藥性分析表明不動桿菌有較高的抗生素耐藥率。2003年，約70%的分離株對阿米卡星耐藥(179)。越來越多的鮑曼不動桿菌為多重耐藥菌，因此限制了治療的選擇范圍。,主動篩查的作用,必須采取標準感染控制措施控制多重耐藥革蘭陰性桿菌感染。 當與病人、其分泌物以及其周圍環境接觸時，必須實施手衛生。病人必須被隔離，要求穿隔離衣、戴手套（接觸預防）。 為預防傳播，可將同類感染病人安置在同一病房。 主動監測對于多重耐藥革蘭陰性菌的作用不清楚，但是，主動監測對于控制產碳青霉烯酶腸桿菌科細菌的暴發是有效的。,ICU需要重點防范的醫院感染,呼吸機相關肺炎VAP 插管相關的血流感染CA-BSI 插管相關的尿路感染CA-UTI 多重耐藥菌感染MDROs 醫院感染暴發ou