普外科中醫護理查房,腹腔鏡膽囊切除術病人的護理 2014-01-26,查 房 流 程,1、介紹脅痛（膽囊結石）相關醫療資料 2、責任護士匯報專科病例 3、床邊查體，發現并解決患者現存護理問題（省略） 4、專科知識提問 5、針對查房需要解決的問題進行討論，領導、護士長點評、指導 6、查房結束,查房者： 責任護士： 查房患者：656床 費某某 診斷 -西醫：膽囊結石伴膽囊炎 - 中醫：脅痛（肝膽濕熱證） 查房目的： 1、評估患者現存護理問題，解決患者護理問題； 2、探討中醫特色護理在LC(腹腔鏡下膽囊切除)的運用； 3、討論、發現護理過程中的不足，不斷整改；接受各位護士長的指導提高科室護理質量。,病史介紹,一般資料： 656床，費某某，男，63歲，已婚，蘇州人，退休，初中文化，有醫保 主管醫生：金某某 住院號：231000 發病季節：小寒后 主訴：因右上腹痛一周加劇2小時于1-17入院 診斷：西醫：膽囊結石伴膽囊炎 中醫：脅痛（肝膽濕熱證） 既往史：否認“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史， 否認傳染病史， 否認輸血、外傷、手術史。 過敏史：否認藥物、食物過敏史。 家族史：否認家族性遺傳病史。,護理評估,T：36.6 P:80次/分 R:17次/分 BP:120/80mmhg 望診：神志清精神軟，發育正常形體肥胖 扶入病房 鞏膜及皮膚無黃染 皮膚完整 舌質紅、苔黃膩；腹痛難忍不得平臥 聞診：口中無異味 聲音正常 問診：睡眠易醒 無輔助用藥 汗正常 飲食納呆厭油膩 二便正常 聽視力正常 情緒焦慮 感知右上腹痛持續性絞痛 無煙酒不良嗜好，嗜食肥甘厚味 切診：脈象數 弦 滑 脘腹腹脹，右上腹壓痛存在，墨菲征（+） 家庭關系：和睦 經濟情況：好 生活自理能力：可自理 對疾病知識的認知：不了解 （中醫辯證：肝膽濕熱證脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數）,陽性指標,B超：膽囊結石（嵌頓）伴膽囊炎 血液檢查： 堿性磷酸酶(ALP)：54U/L 谷丙轉氨酶(ALT)：9U/L 淀粉酶(AMY)：57U/L 谷草轉氨酶(AST)：19U/L 肌酐(CREA)：79.0umol/L 直接膽紅素(DBIL)：2.0umol/L 葡萄糖(GLU)：5.39mmol/L 總膽紅素(TBIL)：11.3umol/L 間接膽紅素(UBIL)：9.3umol/L,治療護理經過,1-17 入院后予解痙止痛抗感染治療，完善術前準備 654-2 10mg、鹽酸哌替啶75mg肌注 禁食 補液 1-19 06:00 T：38.1 予溫水擦身、地米10mg靜注 14:00 T：36.8 1-20 12:00在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術 13:50回房 一級護理 禁食 吸氧 監護 帶入右上腹負壓引流球一個 術后17h引出淡血性液體70ml 1-21 二級護理 流質 停吸氧監護 生命體征平穩 1-23 停引流 改半流質 1-25 出院,術前護理,護理診斷 1、疼痛-與濕熱郁于肝膽，肝膽失于疏泄有關 （與膽道結石、膽道梗阻致膽汁流出不暢及Oddi括約肌痙攣、膽道感染有關） 2、不寐-與肝郁化火 上擾心神有關 （與膽道疾病反復發作，擔心手術及預后有關） 3、知識缺乏-缺乏疾病及手術相關治療知識 4、體溫過高-與濕熱內蘊，阻遏肝膽有關 （與膽道感染有關） 5、潛在并發癥：膽囊穿孔,術前護理,預期目標 1、疼痛減輕 2、睡眠改善、情緒穩定 3、了解疾病及手術相關治療知識 4、體溫恢復正常 5、并發癥得到及時發現和處理或無并發癥發生,術前護理 1.疼痛,護理措施 1.1觀察生命征的變化,如有寒戰高熱、腹痛加劇及時匯報醫生，積極處理。 1.2評估疼痛的部位、性質、持續時間、誘因等。 1.3理解同情病人的感受，協助患者臥床休息并取舒適的體位 。指導患者采用放松術來緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉移注意力。 1.4禁食禁飲，經靜脈補充熱量、氨基酸、維生素、電解質。 1.5遵囑于解痙鎮痛藥：654-2 10mg、鹽酸哌替啶75mg肌注. 1.6穴位按摩：常用穴為陽陵泉、丘墟、太沖、期門、日月、曲泉和膽囊穴等，以拇指指腹點按穴位，力量稍重，局部有明顯酸脹感為度，每穴按摩約1分鐘。,陽陵泉：腓骨頭前下方凹陷處。 （足少陽之脈所入為合，為筋之會穴） 功效：清瀉肝膽、通經活絡 丘 墟：外踝前下方，趾長伸肌腱外側凹陷中。 （足少陽膽經所過為原） 功效：疏肝利膽，消腫止痛，通經活洛。 太 沖：第一、二跖骨結合部之前凹陷處 功效：平肝泄熱、清頭明目、調理下焦 期 門：乳頭直下，第6肋間隙。 （為足厥陰肝經穴，是肝之募穴） 功效：疏肝理氣、化瘀活血 日 月：乳頭直下，第七肋間隙 （膽的募穴） 收募膽經氣血 曲 泉：屈膝，當膝內側橫紋頭上方凹陷中 （足厥陰肝經所入為合） 功效：舒筋活絡、清濕熱、利下焦 膽囊穴：當腓骨小頭前下方凹陷處（陽陵泉）直下2寸 經外奇穴 功效：利膽通絡,術前護理 2、不寐,護理措施 2.1保持病房環境安靜，光線柔和，床單元整潔，及時更換污濕被服，保持病人舒適。 2.2安定情緒，囑其注意精神調攝，喜怒有節，勿思慮過度。 2.3睡前溫水泡腳，聽悠閑和緩的音樂，或中國古典音樂中的古琴等，以頤養心神。 2.4耳穴埋籽：神門、心、肝、膽，指導按壓方法及注意事項。 神門：三角窩外1/3上部 心：耳甲腔中心最凹陷處 肝：胃、十二指腸穴的后方 胰（膽）：肝、腎穴之間，左耳為胰，右耳為膽,術前護理 3、知識缺乏,護理措施 3.1評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進行健康教育。 3.2介紹膽石癥的相關知識，如疾病的發生發展、病因、臨床表現，讓病人更好地配合治療和護理。 3.3講解禁食的重要性，及膽道疾病飲食調養知識。 3.4講解手術相關知識，消除病人焦慮感。做好術前指導，教會病人深呼吸、有效咳嗽的方法，練習床上排尿。,術前護理 4、體溫過高,護理措施 4.1監測體溫變化，評估發熱程度，注意汗出情況及伴隨癥狀。 4.2予溫水擦身。 4.3保持室溫濕適宜，空氣新鮮，定時開窗通風。 4.4及時擦干汗液，更換病服，避免吹對流風。 4.5遵醫囑用藥地米10mg靜注，正確使用抗生素，按時、足量，現配現用。 4.6口腔護理2-3次/d。,術前護理 5、潛在并發癥：膽囊穿孔,護理措施 5.1加強觀察：生命體征，腹部體征。若腹痛進行性加重且范圍擴大，出現壓痛，反跳痛、肌緊張等，同時伴有寒戰、高熱的癥狀，提示膽漏或病情加重。 5.2減輕膽囊內壓力：遵醫囑使用抗菌藥。 5.3及時處理膽囊穿孔：一旦發生及時通知醫師，并配合做好緊急手術的準備。,術后護理,護理診斷 1、生命體征改變-與手術創傷、脈絡受損有關 2、舒適的改變-與手術創傷及放置引流管有關 3、潛在并發癥：出血、感染、膽瘺,術后護理,預期目標 1、生命體征平穩，病情變化及時發現 2、病人自覺舒適 3、并發癥得到及時發現和處理或無并發癥發生,術后護理 1、生命體征改變,護理措施 1.1全麻術后未清醒去枕平臥頭偏向一側，清醒后半臥位，保持呼吸道通暢，雙鼻塞吸氧3L/min。 1.2觀察生命征的變化，并及時記錄。 1.3保持靜脈通暢，遵醫囑用藥，止血、抗感染、營養支持。 1.4觀察傷口敷料、引流液色質量。 1.5指導暫禁食，次日可遵醫囑進流質。,術后護理 2、舒適的改變,護理措施 2.1指導病人深呼吸放松，緩解疼痛，鼓勵早期下床活動；予穴位按摩，取穴合谷、內關、足三里。 2.2妥善固定引流球，用別針固定于衣服上，嚴防因翻身、起床活動時牽拉脫落，并減少引流管牽拉引起的疼痛。 2.3保持引流通暢，注意引流管周圍皮膚有無紅腫、引流液是否外漏或滲出，并及時換藥。 2.4每日記錄引流量并及時傾倒，注意無菌操作，以免引起逆行性感染。 2.5術后如有出汗，及時擦身并更換衣服。 2.6如有腹脹術后未排氣，與穴位敷貼，取穴天樞、氣海、足三里。,術后護理 3、潛在并發癥：出血、感染、膽瘺,護理措施 3.1出血的預防和護理:加強觀察：早期若腹腔引流出血性液增多，超過100ml/h，持續3h以上腹腔內出血，應立即報告醫師，并配合處理，或病人出現腹脹，腹圍增大，伴面色蒼白，脈細數，BP下降等表現時，提示病人可能有。 3.3膽漏的預防和護理：a.加強觀察：病人若出血發熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現，或病人腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發生膽漏。應及時與醫師聯系。b.引流管的護理（妥善固定、引流通暢、引流液觀察記錄）。 3.3感染的預防和護理：a.采取合適體位：半坐，平臥時引流管遠端不可高于腋中線，坐位或行走時不可高于手術切口。b.加強皮膚護理：保持引流口周圍皮膚清潔干燥。c.加強引流管的護理,健康指導,1.保持樂觀情緒，心情舒暢，防止七情內傷。 2.注意氣候寒暖之變化，避免六淫外襲。生活起居有規律，保證充足的睡眠。 3.飲食以營養、易消化、無刺激為宜。忌食辛辣、油膩、酒漿、濃茶等。 4.多食新鮮蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，適當減少食量；高脂者，減少動物脂肪及含膽固醇豐富的飲食，養成定時排便習慣，防止便秘。 5.堅持體育鍛煉，增強體質。 6.早期發現，早期診治。,謝 謝 指 導,膽石癥(gallstones)或(cholelithiasis)， 指發生在膽囊和膽管的結石，是膽道系統的常見病、多發病。 近年來隨著生活水平的提高，人們飲食結構發生變化，膽石病的發病特點也發生了改變。膽囊結石的發病率高于膽管結石，膽固醇結石多于膽色素結石，女性發病率高于男性。膽固醇結石以城市高于農村，膽管結石則為農村高于城市。,定義,分類,按結石成分: 膽固醇結石 膽色素結石 （1）黑色膽色素結石 （2）棕色膽色素結石 混合型結石 其中以膽固醇結石最為多見。,按部位分: 膽囊結石 肝外膽管結石 肝內膽管結石,病因,膽石形成原因十分復雜，是多因素綜合作用的結果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關。 膽道感染 膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘體 膽道梗阻 膽囊功能異常 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結石的形成有關。,機制,代謝異常膽汁理化性狀的改變膽色素或膽固醇析出結石 膽道梗阻膽汁淤滯膽汁中水分被過多吸收膽汁過度濃縮膽色素或膽固醇析出結石 細菌感染膽汁中的脂質被水解結合膽紅素轉為游離膽紅素游離膽紅素與鈣結合結石 膽管異物（細菌群蛔蟲殘體及蟲卵等）結石的核心結石,臨床表現,膽囊結石： 癥狀：腹痛是主要臨床表現，起病常在飽餐、進食油膩食物后，或夜間發作。主要表現為右上腹陣發性絞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、畏食等，病情重者還會有畏寒和發熱；部分病人可有輕度黃疸。 腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張 墨菲氏（Murphy）征陽性 右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。 約30%的膽囊結石病人可終身無臨床癥狀。而僅于體檢或手術時發現的結石稱為靜止性結石。,臨床表現,肝外膽管結石： 消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。 Charcot（夏柯）三聯癥： 1.腹痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發性、刀割樣絞痛，或持續性疼痛伴陣發性加劇，疼痛可向右肩背部放射。 2.寒戰、高熱：體溫可達39-40，呈弛張熱。 3.黃疸：結石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血。 當結石梗阻膽道并發急性梗阻性膽管炎時還可出現Reynolds（雷諾）五聯癥： Charcot（夏柯）三聯癥+休克+中樞神經系統受抑制。 肝內膽管結石的臨床表現與肝外膽管結石相似。但單純性肝內膽管結石可無癥狀或肝區和患側胸背部持續脹痛，合并感染時除有Charcot （夏柯）三聯癥外，還易并發膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復發作的病人可導致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發肝膽管癌。,診 斷,主要依據膽石癥的臨床表現、實驗室及影像學檢查結果而作出正確診斷。,輔助檢查,1、B超檢查可顯示膽囊內結石、膽管內結石影，近端擴張。 2、口服膽囊造影可見膽囊內充盈缺損。 3、實驗室檢查 合并感染時可有血白細胞計數及中性粒細胞比例升高，肝細胞損害時，血清轉氨酶和堿性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。 4、其他檢查 必要時可行經皮行肝膽管穿刺造影（PTC）、經十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）、CT及MRI檢查，了解結石部位、數量、大小和膽管梗阻的部位等。,膽石癥的治療,膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復發消除結石，避免并發癥的發生。急性發作期宜先行非手術治療，待癥狀控制后，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療 非手術療主要適應證 初次發作的青年患者； 經非手術治療癥狀迅速緩解者； 臨床癥狀不典型者； 發病已逾3天，無緊急手術指征且在非手術治療下癥狀有消退者。,膽石癥的治療,手術療法適應癥 長期反復發生的梗阻和黃疸，經非手術療法治療無效 X線造影發現膽道有狹窄或結石嵌頓 膽結石大于2cm，癥狀發作頻繁者 膽囊造影時膽囊不顯影 病程超過5年，年齡在50歲以上的女性病人 膽囊萎縮或瓷樣膽囊,非手術療法,1.臥床休息 2.控制飲食：在急性發作期應禁食脂肪類食物，而采用高糖流質飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發作期或靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。 3.緩解疼痛：輕度疼痛可經控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴重病例除禁食外，應插鼻胃管行胃腸減壓。此外還可以應用解痙止痛藥與鎮靜藥。 4.遵囑應用抗生素、護肝藥物等。 5.針刺中醫中藥治療 6.降溫、止癢等 7.經皮肝穿刺膽道引流術(PTCD) 8.溶石藥物治療 9.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術,手術治療法,1.切除膽囊是治療膽囊結石的首選方法，根據病情選擇經腹或腹腔鏡作膽囊切除術。 2.肝外膽管結石常用的手術方法： （1）膽總管切開取石加T管引流術 （2）膽腸吻合術 （3）Oddi括約肌成形術 （4）經內鏡Oddi括約肌切開取石術 3.肝內膽管結石常用手術方法： （1）高位膽管切開取石 （2）去除肝內病灶 （3）膽腸內引流,Murphy征陽性？,病人平臥，雙腿屈膝，檢查者將左手平放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交接處，囑病人緩慢深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大的膽囊引起疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽性。,膽汁的作用？,肝代謝的各種產物隨膽汁排除； 乳化脂肪，刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活； 水解食物中的脂肪，促進膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收； 中和胃酸，刺激腸蠕動，抑制腸道內致病菌的生長繁殖等。,為什么膽囊切除術后會腹瀉,為什么膽囊切除術后會腹瀉,切除膽囊后，由肝臟分泌的膽汁直接流入膽總管，進入小腸。當人們進餐時，由于腸道缺乏足夠數量高濃度的膽汁來幫助脂肪的消化與吸收，人們的消化能力尤其是消化脂肪的能力就會明顯下降。這樣一來，就有一部分乳化不全的脂肪性食物隨糞便排出，這時病人就會出現腹瀉。 膽囊切除之后，肝臟產生的大量膽汁沒有經過膽囊儲存、濃縮，就直接源源不斷地進入腸道，這對于空著的、沒有