麝香保心丸與抗血小板藥物聯用,目錄,目錄,中國心血管病報告 20122,心血管疾病是全球目前最主要的死亡原因，并預計將持續未來數十年。1,心血管疾病預測是未來數十年全球最主要的死亡原因,估算我國心血管病（冠心病、腦卒中、心衰、高血壓等）現患人數2.9億，每10位成年人中有2位患心血管病。,現患腦卒中至少700萬，心肌梗死250萬，心衰450萬，肺心病500萬，風心病250萬，先心病200萬。,心血管疾病死亡率呈上升趨勢。估計每年約350萬人死于心血管病，即每10秒鐘心血管病死亡1人。,1. Beaglehole, R., and R. Bonita. 2008. Global public health: A scorecard. Lancet 372(9654):1988-1996. 2. 中國心血管病報告 2012.,血管內皮受損，內皮功能障礙，是動脈粥樣硬化的始動環節。 動脈粥樣硬化血栓形成是影響心、腦血管和外周動脈的全身系統性疾病。 血小板在動脈粥樣硬化血栓形成和發展中起著重要作用。,Stary HC, et al. Circulation 1995;92(5):1355-74. Fuster V, Badimon JJ, Chesebro JH. Vasc Med 1998;3(3):231-9.,動脈粥樣硬化血栓形成：心血管疾病共同的病理過程,抗血小板治療是減少慢性穩定性心絞痛患者再發事件和死亡的重要用藥之一1 在心肌梗死、卒中或PAD后的長期二級預防中，阿司匹林是目前研究最多的藥物；是各國指南推薦的心腦血管疾病患者長期抗血栓治療的基石，包括一級預防和二級預防2,3 對于有阿司匹林禁忌或不耐受者，使用氯吡格雷作為替代治療1 在冠狀動脈綜合征的急性期和隨后12個月，推薦在阿司匹林的基礎上增加P2Y12抑制劑作為雙聯抗血小板治療，除非有禁忌癥，如嚴重出血風險2 對于特殊人群的抗血小板治療，如高齡、圍術期、慢性腎臟疾病等患者，尤其需注意缺血和出血風險1,冠心病的抗血小板治療,1. 抗血小板治療中國專家共識。中華心血管病雜志 2013；41（3）：183-194. 2. European Heart Journal (2012) 33, 16351701. 3. 抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識(2012更新版)。,J Am Coll Cardiol.2012 Aug 14;60(7):645-81. Eur Heart J.2012 Oct;33(20):2569-619. J Am Coll Cardiol. 2011 Nov 29;58(23):2432-46.,眾多指南推薦：對無阿司匹林禁忌者應無限期使用,一項入選50279例冠心病患者的薈萃分析提示：停用或不規律服用阿司匹林與發生嚴重心臟意外的危險性增高3倍相關1 另4項研究、8582例ACS患者的綜合分析顯示：出院后停用抗血小板治療較出院使用抗血小板治療顯著增加6個月死亡/心梗/卒中風險2， 尤其對PCI患者的結局影響更差 停用或不規律服用阿司匹林對冠心病中高危風險患者預后有不利影響。除非當出血風險明確超過抗血小板治療的預期獲益1 出血穩定后盡早恢復抗血小板治療3,1. European Heart Journal (2006) 27, 26672674. 2. Am Heart J 2010;160:1056-1064.e2 3. 抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識(2012更新版)。,出血后過早中斷或不規律服用抗血小板藥物顯著增加不良事件風險,反思抗血小板藥物防治冠心病 “雙刃劍”,抗血小板聚集,出血,消化道副作用,Hayden M, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002 Jan 15;136(2):161-72.,抗血小板藥物的效應總結：利弊,入選研究： 1）既往無已知的心血管疾病患者應用阿司匹林至少1年的隨機試驗； 2）評估使用阿司匹林二級預防的出血性卒中和胃腸道出血的系統性綜述、近期試驗、觀察性研究阿司匹林減小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的復合終點的風險；增加出血性卒中和主要胃腸道出血事件的風險。 在決定使用阿司匹林治療時，其預防的心血管風險和引起的相關臨床危害是必須考慮的問題。,* CHD=coronary heart disease,Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.,隨著ACS抗栓力度增強，缺血事件，而出血并發癥,血小板聚集的抑制,出血風險,缺血風險,血小板抑制與缺血和出血事件風險有關；若血小板抑制效果較弱，則再發缺血事件風險增加；而較強的抑制效果則增加了出血風險。 在ACS抗栓藥物治療過程中，醫生需要在缺血和出血風險之間尋求最佳平衡（sweet spot），以確保治療安全有效。,The American Journal of Medicine (2006) 119, 624-638,一項系統性綜述，納入了22項阿司匹林 vs. 安慰劑的試驗。 在抗血小板藥物預防心血管事件的長期對照研究中，低劑量阿司匹林較安慰劑增加2倍主要出血風險。 與安慰劑相比，服用阿司匹林每1000人每年增加主要出血1.3例、主要消化道出血1.2例、顱內出血 0.3例。 事件的風險隨阿司匹林劑量的增加而增加。,阿司匹林導致出血的薈萃分析：阿司匹林 vs. 安慰劑（22項研究 ）,Eikelboom JW, et al. Circulation. 2006;114(8):774-82.,34146例ACS患者，采用Cox 比例危險率模型評估出血與死亡、心肌梗死和卒中的關系。 嚴重出血的患者為高齡，大部分有糖尿病和卒中史等。,嚴重出血使患者30天的死亡率增加5倍，30天到6個月的死亡率增加1.5倍。同時使30天的心肌梗死率增加4.5倍，30天的卒中發生率增加6.5倍。 需關注出血對ACS患者的預后影響，及時制定評估策略，以減少出血從而改善臨床結局。,嚴重出血影響ACS預后，增加死亡率、心肌梗死和卒中的風險,真實世界中出血風險可能更高，需更關注出血高危因素的患者,年齡75或體重60kg,年齡75或體重60kg或既往卒中/TIA,TRITON研究,GRACE注冊數據,抗血小板藥物獲益,既往卒中/TIA,抗血小板藥物獲益,TRITON-TIMI 38 研究與所有抗栓治療臨床試驗一樣，都將出血風險較高的患者排除在外；真實世界的注冊數據顯示，上述高危患者的出血風險要遠遠大于該研究所觀察到的出血風險 。因此在真實世界中出血風險可能更高。,1. /news/11036/ 2. Antman EM. Oral presentation at AHA 2007. Available at: . Accessed 17 December 2008; 3. GRACE databases (19992007). Data on file.,高缺血風險的患者，同時具備高出血風險，增加院內外死亡率 出血帶來死亡、心肌梗死和卒中的高風險 預防出血與預防缺血事件同等重要 對出血風險的評估應該成為決策過程的重要組成部分,2007年ESC NSTE-ACS 指南對出血的意見,AHA/ACC/ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS 2007.,ACS+出血：心內科醫生不容忽視的問題 出血+ACS：消化科，腎內科，血液科等均需關注 及時發現，密切觀察 及時處理 風險評估：是決定治療的 關鍵環節 如何處理,應高度關注ACS與出血,CRUSADE評分系指南首次推薦使用的出血風險評估工具 CRUSADE出血危險評分越高，患者的出血風險越高 CRUSADE評分30的出血中高危患者死亡風險較無出血患者升高23倍。,European Heart Journal (2011) 32, 29993054,2011年ESC指南推薦CRUSADE評分評估ACS患者的出血風險,ACS患者出血的關鍵預測因素1,1. European Heart Journal (2011) 32, 18541864 2. He ctor Bueno. Heart 2012;98:162-168.,心血管疾病患者易出血人群的評估,變量,年齡（每遞增10歲） 女性 腎功能不全史 出血史,僅溶栓 僅使用GP IIb/IIIa阻斷劑 溶栓+ GP IIb/IIIa阻斷劑 靜脈收縮劑,右心導管插入術 PCI治療,0 1 2 3,Adjusted odds ratio,95%CI,Pvalut,年齡對ACS患者抗栓治療出血和結局的影響,Lopes RD, et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:102130.,疾病史：年齡越大，合并心血管疾病比例越高,高齡是ACS患者抗栓治療出血的預測因素，增加死亡率,Lopes RD, et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:102130.,主要研究終點包括出血率和30天、1年死亡率。 結果顯示：NSTE-ACS患者的出血并發癥隨年齡增長而增加，且高齡組因出血而導致的30天和1年 死亡率更高。,14,12,10,8,6,4,2,0,2.0,0.4,0.8,6.1,1.3,8.5,3.2,9.9,P0.0001,P0.03,P0.0001,P0.0001,=75,No Major Bleed Major Bleed,Patient Age,3-Day Mortality(%),A,30,25,20,15,10,5,0,4.1,1.1,2.4,8.8,3.5,14.1,7.9,23.0,P0.0001,P0.006,P0.0001,P0.0001,=75,No Major Bleed Major Bleed,Patient Age,1-Year Mortality(%),B,使用抗血小板藥物易發生消化道損傷的人群包括： 65歲以上的老年人； 有消化道出血、潰瘍病史； 有消化不良或有胃食管反流癥狀； 雙聯抗血小板治療的患者； 合用華法林等抗凝藥物的患者； 合用NSAIDs或糖皮質激素的患者； Hp感染、吸煙、飲酒等,抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識(2012更新版)。,腸溶阿司匹林致冠心病患者上消化道出血不良反應調查,一項回顧性分析，調查1074例口服腸溶阿司匹林的冠心病患者的上消化道出血的發生情況及其影響因素 腸溶阿司匹林致上消化道出血發生率為5.96%，其中年齡70歲、300mg阿司匹林、消化道病史或吸煙史是阿司匹林致冠心病患者上消化道出血的危險因素，可使出血危險增加23倍。PPI是出血的獨立保護因素 腸溶阿司匹林致上消化道出血的發生與劑量存在效應關系，即使低劑量的阿司匹林也可以引起上消化道出血。100mg阿司匹林引起的出血率達5.04%,陳慧，等。 腸溶阿司匹林致冠心病患者上消化道出血不良反應調查。中華臨床醫師雜志 2010；4（8）：1277-1281.,不同臨床因素條件下的出血情況比較例，（）,2011 ESC NSTEMI指南出血處理推薦,European Heart Journal (2011) 32, 29993054.,目錄,“心主血脈” 中西醫結合治療冠心病的特色,內經： “心主血脈，諸血者皆屬于心，脈者血之府也”兼顧血脈，整體治療，是傳統醫學的特色體現。,抗血小板藥物治療患者中聯合中成藥的比例（%）,調查723例穩定型心絞痛患者抗血小板藥和中成藥的應用現狀。其中抗血小板藥物使用率為70.8%，該人群中聯合應用中成藥的比例為60.6%，且聯合應用的比例隨年齡增加而上升。,靳 英，王建昌，等。中國老年學雜志 2009；29：1242-1244。,在使用抗血小板藥物的患者中，大部分聯合中成藥治療冠心病,中成藥中許多為活血化瘀類藥物，如銀杏葉類和丹參類，與抗血小板藥物聯用或誘發出血。以銀杏葉類藥物為例,銀杏葉膠囊、銀杏含片等產品是將銀杏葉經過提純加工后，制成的片劑或膠囊，里面的黃酮及銀杏內酯類成分含量較高，與阿司匹林同服可能引起出血。 2001年，美國草藥協會曾報道銀杏葉制劑與降低血黏度藥物有協同作用。 臨床研究顯示，長期服阿司匹林的人同時口服40毫克銀杏葉制劑，每天2次，就可導致眼睛的虹膜出血。如果剛做完手術，同時服用銀杏葉制劑與阿司匹林出血的風險更高。,活血化瘀藥物的主要作用是降低血液黏度、抑制血小板聚集、防止血栓形成1 主要針對“血液”起作用1 存在一定程度的副作用及潛在的危險性，如胃腸道反應和過敏反應2 從藥理作用上講，抗血小板藥物與活血化瘀類聯用可能產生抗凝疊加作用2,活血化瘀類藥物的概述,1. 姜利鯤，黃文權.活血化瘀法治療冠心病研究概述.實用中醫藥雜志,2007,23（6）:404-405. 2. 魏盟，等。冠心病治療的中成藥選擇。中西醫結合心腦血管病雜志 2008；6（1）：89-90。,活血化瘀藥也存在一定程度的副作用及潛在的危險性，具有下列情況的冠心病患者應慎用活血化瘀藥： 有出血性腦卒中史或長期服用阿司匹林的患者，服用活血化瘀藥可能與抗凝藥物產生疊加作用，應用活血化瘀藥時應注意隨時監測血小板、凝血指標等。 冠心病合并慢性肝病、肝硬化病人，由于肝硬化失代償期，脾功能亢進，導致血小板減少和凝血因子缺乏，再加之食管、胃底靜脈曲張等因素，極易出現上消化道大出血。臨床實踐中也觀察到，大量、長期使用活血化瘀藥可以誘發胃腸道出血。 冠心病患者腦部檢查發現有先天性血管畸形、動脈瘤等情況時，應慎用或忌用活血化瘀藥，以防腦血管破裂而導致腦出血。 冠心病合并支氣管擴張患者，臨床應用活血化瘀藥要慎重。,魏盟，等。冠心病治療的中成藥選擇。中西醫結合心腦血管病雜志 2008；6（1）：89-90。,具有以下情況應慎用活血化瘀藥,抗血小板藥物&麝香保心丸 “血”、“脈”兩條途徑治療冠心病，安全有效,芳香溫通藥側重對血管的作用和保護 可從多個方面防治冠心病心絞痛、心肌梗死等心血管病 目前芳香溫通類藥物的代表藥是麝香保心丸，具有保護血管內皮、 阻遏動脈粥樣硬化進展、 穩定血管斑塊等作用， 近年還發現能夠促進缺血心肌的血管新生 適合與阿司匹林等抗血小板藥物聯用，不產生抗凝作用疊加，不增加出血風險,芳香溫通類藥物的概述,魏盟，等。冠心病治療的中成藥選擇。中西醫結合心腦血管病雜志 2008；6（1）：89-90。,麝香保心丸基本信息,成分：人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇合香、蟾酥、冰片 中醫藥理：芳香溫通，益氣強心。作用于 “脈”血管保護,臨床主要用于心肌缺血引起的心絞痛、胸悶及心肌梗塞,促進治療性血管新生,保護血管內皮,擴張冠狀動脈,抑制血管壁炎癥,“脈”,麝香保心丸聯合抗血小板藥物，高度協同防治冠心病,抑制血小板聚集和血栓形成,擴張冠狀動脈 穩定冠脈脈斑塊 保護血管內皮 抑制血管壁炎癥 促進治療性血管新生 ,保護“血”“脈” 不增加出血風險,阿司匹林/氯吡格雷“血”,麝香保心丸“脈”,麝香保心丸注重血管整體保護，與抗血小板藥物合理搭配 “血”、“脈” 兩條途徑治療冠心病,麝香保心丸適合與抗血小板藥物聯用,據2007年國家藥監局監測報告示，麝香保心丸安全性好，所致不良反應少，僅少部分患者舌下含服有舌麻感，未發現過敏、消化道出血、血小板減少、青光眼、糜爛性胃炎等不良反應。,目錄,顯著增加血脂聯素 ( APN)的濃度,血脂聯素濃度（ng/L）,*#,*與同組治療前比較，P0.01；# 對照組治療后比較， P0.01,108例穩定型心絞痛患者，除治療原發病 、 調脂 、 穩定斑塊 、 對癥等治療外，隨機分為兩組治療，療程為12周： 觀察組：麝香保心丸（45mg， 3次/日口服）+ 阿司匹林片（0.1g，1次/日口服） 對照組：阿司匹林片（0.1g，1次/日口服）,麝香保心丸聯合阿司匹林治療后，血APN水平明顯高于治療前和單獨使用阿司匹林組， 差異有統計學意義 脂聯素是一種脂肪因子 ， 具有抗動脈粥樣硬化和抗炎作用。血清脂聯素水平升高， 說明麝香保心丸聯合阿司匹林在抗動脈粥樣硬化和抗炎， 尤其是穩定粥樣斑塊方面有優勢。,鄒慧蘭，郭宏偉，唐婕，張愛軍。麝香保心丸聯合阿司匹林對穩定型心絞痛患者 APN、E T-1、NO的影響。中西醫結合心腦血管病雜志 2013；11（2）：143-144.,麝香保心丸聯合阿司匹林，有效抗動脈粥樣硬化,顯著降低血內皮素-1 ( ET-1)水平,顯著增加血一氧化氮水平,*與同組治療前比較，P0.01；# 對照組治療后比較， P0.01,*#,*#,觀察組治療后血NO水平明顯高于治療前和對照組 ， 血 ET-1水平明顯低于治療前和對照組， 差異有統計學意義（P0.01） ET-1 有強烈的收縮血管作用，而 NO則有擴張血管的作用， 生理狀態下二者保持動態平衡，其血漿水平一定程度上反映機體血管內皮功能狀況。結果推測麝香保心丸和阿司匹聯合應用能夠發揮較好的血管內皮保護作用。,血內皮素-1濃度（ng/L）,血NO濃度（mol/L）,鄒慧蘭，郭宏偉，唐婕，張愛軍。麝香保心丸聯合阿司匹林對穩定型心絞痛患者 APN、E T-1、NO的影響。中西醫結合心腦血管病雜志 2013；11（2）：143-144.,麝香保心丸聯合阿司匹林，有效保護血管內皮功能,總有效率（%）,185例不穩定型心絞痛患者，選取其中123例隨機分成2組，A組（n=62）： 單用阿司匹林治療，B組（n=61） ：麝香保心丸聯合阿司匹林治療。比較2組心絞痛臨床癥狀改善效果。 結果： A組總有效率為67.8%，B組總有效率為 93.4，2組療效比較， 差異有統計學意義（P0.05）。 麝香保心丸聯合阿司匹林對不穩定型心絞痛患者進行干預治療可實現對血小板活化和聚集等的多途徑抑制，從而更全面有效地治療心絞痛。,心絞痛癥狀改善效果,張雅萍，趙 超，陶愛軍。麝香保心丸聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛的療效觀察。 實用心腦肺血管病雜志 2013；21（4）：24-25.,麝香保心丸聯合阿司匹林，顯著改善心絞痛,P 0.05,心電圖改善率（%）,*,*,*#,*與常規治療組比較，P0.05；#與麝香保心丸組和氯吡格雷組比較， P0.05,心電圖改善情況,入選115例不穩定型心絞痛患者，隨機分成 A組 、 B組、 C組、 D組，治療2周： A組：常規治療（阿司匹林腸溶片 +硝酸脂類 +-受體阻滯劑+他汀類藥物等口服）； B組：常規治療+麝香保心丸口服； C組：常規治療+氯吡格雷口服 ； D組 ：常規治療+麝香保心丸+氯吡格雷口服 。 結果：在常規藥物治療的基礎上同時加用麝香保心丸和氯吡格雷，心電圖改善的總有效率達77.9%，明顯高于其他 3組（ P0.05 ）。,張瑞霞 ，劉會君。麝香保心丸聯合氯吡格雷治療不穩定型心絞痛。中西醫結合心 腦血管病雜志 2009；7（9）：1114-1115.,麝香保心丸聯合氯吡格雷，顯著改善心肌供血,心血管惡性事件 常規治療組有 3例發展為急性心肌梗死 ， 其他3組均未發生心血管惡性事件。 4組患者在治療過程中均未發現明顯出血及過敏現象。 所有患者治療前后查肝腎功能均未發現明顯異常變化,張瑞霞 ，劉會君。麝香保心丸聯合氯吡格雷治療不穩定型心絞痛。中西醫結合心 腦血管病雜志 2009；7（9）：1114-1115.,麝香保心丸聯合氯吡格雷，安全性良好,將153例ACS患者隨機單盲分為兩組 ： 治療組（n=77）：給予麝香保心丸，每次2粒，一天3次 對照組（n=76）：給予安慰劑，每次2粒，一天3次 兩組均按 ACS常規治治療（抗血小板 藥物、降脂 、 抗缺血等），隨訪1年,結果：隨訪1年中，治療組發生復發性心絞痛、 非致死性心梗 ( MI ) 、心力衰竭 ( H F) 、 需PTCA/CABG、 需再住院治療的病例均較對照組明顯降低（P0.05）。 結論： ACS早期輔助應用麝香保心丸有效安全，可預防心腦血管事件發生， 作為輔助藥物 之一值得推薦。,曾群英，等。急性冠脈綜合征早期輔助應用麝香保心丸治療的作用及安全性臨床研究。 中西醫結合心腦血管病雜志 2003；1（4）：221-223.,麝香保心丸聯合抗血小板藥物，有效預防心腦 血管事件發生,注：PTCA 經皮腔內冠脈成形術;CABG 冠脈旁路手術；兩組比較，1）P0.05,麝香保心丸聯合抗血小板藥物，有效預防臨床事件發生,總臨床事件累計發生率（Kaplan-Meier 曲線）比較,主要臨床事件累計發生率（Kaplan-Meier 曲線）比較,前期為前瞻性、隨機、非盲對照臨床試驗，后期為隊列研究 將200例冠心病患者隨機分為麝香保心丸組和對照組，每組100例。兩組采用常規治療，包括抗血小板、 調脂、 抗缺血等。 治療組加用麝香保心丸（每 日3次、 每次2丸）至少6個月。中位隨訪時間2.25年 結論：長期服用麝香保心丸（至少個月）可明顯減少臨床事件的發生,臨床事件