腹膜透析,賴雅敏 許飛,定義,腹膜透析是利用腹膜作為半透膜，向腹膜內注入透析液，借助毛細血管內血漿及腹膜腔內的透析液中的溶質濃度梯度和滲透梯度，通過彌散（diffusion)和滲透（osmosis)原理以清除體內代謝廢物及儲留過多的水份。,腹膜的總面積為2。2M2 溶質和水的交換途徑：血管的內皮細胞間孔-基底膜-上皮細胞孔-腹膜間質-腹膜的間皮細胞間孔-腹膜的不流動層腹膜 20nm的溶質 白蛋白，各種球蛋白清除極少,原理,彌散-清除溶質的主要機理 溶質的濃度梯度 溶質分子大小-B2MG可通過 腹透液停留時間 腹膜毛細血管的血流量 腹膜的有效面積 透析液溫度 透析液交換量 透析液內糖濃度,2 .超濾-清除水分的主要機理 滲透超濾-加入葡萄糖以提高滲透壓 1。5% 2。5% 4。25% 靜水壓超濾 淋巴回流與超濾,腹膜透析的裝置,腹膜透析管 連接系統及消毒系統 腹膜透析機 腹透液-不含鉀 滲透壓稍高于血漿 成分易于調整 電解質成分及濃度與人相似 高壓消毒，不含致熱源，細菌,腹膜透析液成分,其他成分,肝素-防纖維蛋白堵塞管路及腸粘連 抗生素治療腹膜炎 胰島素 其他成分利多卡因，AA，血管擴張劑,胰島素的用法,糖尿病患者：控制血糖 CAPD者腹透液中加入的胰島素為皮下注射量的2-3倍。 目標：FPG 140mg/dl 飯后1小時200 mg/dl,胰島素的用法,非糖尿病人：代謝腹透液中葡萄糖 用量：1.5%腹透液2l 45IU 胰島素 2.5%腹透液2l 710IU 胰島素,腹透方式,間歇性腹膜透析(IPD) 持續性不臥床腹膜透析（CAPD） 持續性環式腹膜透析（CCPD） 夜間間歇腹膜透析（NIPD） 潮式腹膜透析（TPD）,IPD （intermettent peritoneal dialysis）,ARF CRF做CAPD的初始階段的310天 毒素水平高,水鈉潴留嚴重而急需清除毒素,糾正酸中毒及電解質紊亂和超濾脫水者 每次腹腔保留1小時,1020次/天,CAPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）,CRF長期需透析者 優點:符合生理要求-24H持續低流量 病情穩定,脫水量穩定 血壓穩定 各生化指標穩步下降 腹膜炎發病率逐年下降 最廣泛 用法: 2升/每次,4次/天,CCPD（continuous cyclic peritoneal dialysis）,同CAPD 感染機會少，方法簡便 機器操作價格昂貴 夜間機器交換腹透液4-6次 日間腹腔放置2升腹透液 適用于需人幫助者或需白日工作者,NIPD（nocturnal intermittent peritoneal dialysis）,同CCPD，但白日內腹腔內不留腹透液 適用于：CCPD因糖的回吸收UF少者 CAPD腰疼不能耐受者 疝或腹透管周圍漏水者,腹透適應癥,ARF CRF 急性藥物或毒物中毒 頑固水腫，電解質紊亂，酸堿平衡失調 其他,相對禁忌,廣泛腸粘連及腸梗阻 腹部皮膚廣泛感染無法植管者 腹部大手術3天以內，腹部有外科引流管 嚴重肺功能不全 腹腔內血管疾患 晚期妊娠或腹內巨大腫瘤、多囊腎 高分解代謝者 長期不能攝入足夠的蛋白質及熱量者 疝未修補者 不合作者或有精神病,并發癥,急性并發癥 腹腔臟器損傷 出血 導管功能障礙1）隧道內導管扭曲 2）導管移位 3）大網膜包裹使引流不暢 4）纖維蛋白凝塊堵塞腹透管 腹透液外漏 腹透管皮膚出口處感染,急性并發癥,腹痛 電解質及酸堿平衡紊亂 低血壓 肺功能不全 胸腔積液 心血管系統并發癥 其他,慢性并發癥,腹膜失超濾 丟失綜合征 糖負荷增加 高脂血癥 心血管系統并發癥 背痛 腹疝 腹透液滲漏,腹膜透析并發腹膜炎,分類 細菌性腹膜炎 化學性腹膜炎 霉菌性腹膜炎 嗜酸細胞增高性腹膜炎,診斷標準 （三條標準中至少具備兩條）,腹膜炎癥狀和體征 腹透液混濁，白細胞100個/mm3 中性粒細胞 50% 經革蘭氏染色或培養證明腹透液中有細菌存在,腹膜超濾功能減退,腹透液長期對腹膜的刺激，可使間皮細胞分泌磷脂受抑制，PGE2（具有抗纖維化功能）產生減少，腹腔巨噬細胞及淋巴細胞胞漿Ca+增加，腹膜間質中成纖維細胞增生，使腹腔膠原物質增多、水腫、腹膜功能減退 反復腹膜眼間皮細胞表面絨毛消失，間皮與基底膜分離甚至間皮細胞完全消失，纖維化，有效腹膜透析面積減少，水的超濾與溶質清除功能明顯下降 長期高糖或醋酸鹽透析液刺激腹膜也可造成失超濾,腹膜超濾功能減退,分型 型：間皮細胞表面絨毛消失，間皮與基底膜分離，可你。 型：與腹腔多發粘連與硬化有關，不可逆。,腹膜超濾功能減退,防治措施： 1）防治腹膜炎 2）休息腹膜 如：CAPD4次/天改67/天，夜間不保留透析液、CAPD改PD、病情允許暫停透析 3）避免使用對腹膜有刺激的腹透液 4）控制高血糖，避免高糖，高滲透析液 5）藥物：Tsjjno、 Balakas,腹膜透析的充分性指標,Kt/V =3。0/周或1。5/次（2次/周）或1次 （3次/周） 尿素清除率 (URR) 肌酐清除率 (Ccr) 50L/W/1.73m2 營養狀況良好：A35g/l 干體重穩定 與Kt/V 相應的PCR 臨床評估,Kt/V,Kt/V=-IN（R0。008TUF/W） R=透后BUN/透前BUN UF=超濾量，Kg W=透后體重，kg T=透析時間 每周Kt/V= Kt/V X 每周透析次數,URR（urea reduction ratio),URR=透后BUN/透前BUN 80%,Ccr,50升/周/1.73m2,如何達到透析充分,根據Kt/V調整處方: 無尿毒癥癥狀患者Kt/V3.0/周時 透析處方調整 使用大面積透析器或高效透析器 增加透析次數或透析時間 在可能情況下增加透析血流量 處理流量不佳的內瘺 防止透析中低血壓的發生,NPCR-營養狀況的評估,PCR =5420 X G/V X2.8+0.17+透析中總尿量中的BUN/Ti X 2.8 G/V=(C3-C2)/Ti C3=透前BUN,mmol/l C2=上一次透后BUN,mmol/l Ti=兩次透析間的時間,min,nPCR,PCR=5420